1、高频振荡呼吸机应用 学习目标 1、高频振荡通气的基本概念和理论 2、高频振荡呼吸机适应症及相对禁忌症 3、高频振荡通气影响氧合/通气参数的调节 4、高频振荡通气的临床应用 5、高频振荡呼吸机的气道管理 定义高频通气（high frequency ventilation,HFV）是通气频率大于或等于正常频率4倍以上，潮气量小于或等于解剖死腔，气道压力较低的一种特殊通气模式。食品与药品管理局（FDA）定义高频通气为通气频率150次/min的辅助通气。高频通气分类高频振荡通气（HFOV）高频正压通气（HFPPV）高频气流阻断（HFFI）高频喷射通气（HFJV）（气道内高频压力/气流变化；主/被动呼气
2、）新生儿高频振荡通气HFOV是目前所有高频通气中频率最高的一种，可达1517 Hz。由于频率高，其每次潮气量接近或小于解剖死腔，其主动的呼气原理（即呼气时系统呈负压，将气体抽吸出体外），保证了机体CO2的排出。侧枝气流可以充分温湿化。因此，HFOV是目前公认的最先进的高频通气技术。高频振荡呼吸机工作原理 通过鼓膜活塞，使空氧混合后的气体产生振荡，用小于生理潮气量和高于正常呼吸频率4倍以上的呼吸频率进行通气，吸气和呼气都是主动的。在高频通气过程中，气体的交换与常频通气的交换有所不同，由于气体的高频振荡，通过摆动性对流搅拌作用、对流性扩散等使气体分子扩散效应增强。高频震荡通气优点010203肺保护
3、通气策略不增加气压伤有效提高氧合 新生儿高频振荡通气通气策略 应用HFOV常根据临床需要采取两种不同的通气策略，即高肺容量策略和低肺容量策略。高肺容量策略适合于RDS或其它一些以弥漫性肺不张为主要矛盾的疾病；低肺容量策略主要用于限制性肺部疾患，尤其是气漏综合症和肺发育不良等；两种策略均提倡用于阻塞性肺疾病如MAS，混合型疾病如生后感染性肺炎以及PPHN。首先设置频率，P=30%40%，调整P使胸壁运动适度，血中碳酸正常。高频呼吸机（Sensor Medics 3100）优点振幅降至30cmH2O以下肺泡充盈程度和均匀性；HFOV使用前校准HFOV使用前校准调节Paw旋钮至最大（顺时针满旋）。若
4、需降低PaCO2，可增加振幅25cmH2O;降低频率12HZ；平均气道压降至1020cmH2O，仍能维持较好的持肺膨胀和氧合，平均气道压的下降不能太快，下降太快可能会破坏肺泡稳定性轻中度低氧血症时从肺保护角度出发，应遵循先上调FiO2后增加MAP的原则。在高频通气过程中，气体的交换与常频通气的交换有所不同，由于气体的高频振荡，通过摆动性对流搅拌作用、对流性扩散等使气体分子扩散效应增强。调节Paw旋钮从最大位置（校准后）调节到中间位置。当MAP15cmH2O时先降MAP再调 FiO2。当FiO260%仍氧合不佳则可每3060min增加MAP35 cmH2O。当FiO260%仍氧合不佳则可每306
5、0min增加MAP35 cmH2O。5、高频振荡呼吸机的气道管理呼吸系统病理生理变化：气道阻力/肺和胸廓顺应性；新生儿高频振荡通气高肺容量策略 使MAP比CMV时略高，在肺泡关闭压之上，促进萎陷的肺泡重新张开，即肺泡复张，并保持理想肺容量，改善通气，减少肺损伤。要避免过度肺膨胀新生儿高频振荡通气肺泡复张方法 持续肺充气(肺膨胀)：先将MAP调至比CMV高12cmH2O，然后将MAP快速升高到30cmH2O持续充气15秒后回到持续肺充气前的压力，间隔20min或更长时间重复1次直到氧饱和度改善。（停止振荡仅在持续侧枝气流下，调节MAP纽，使MAP迅速上升至原MAP的1.52倍，停留1520秒）新
6、生儿高频振荡通气肺泡复张方法 逐步提高振荡的MAP：通过调节MAP来复张肺容量。首先设置频率，P=30%40%，调整P使胸壁运动适度，血中碳酸正常。初始MAP高于CMV时23cmH2O，以12cmH2O幅度逐渐增加，直到血氧饱和度90%。一旦情况改善，逐渐下调FiO2、MAP、P。（如果呼吸机设有叹息键，则可直接按下此键，并维持1520秒）新生儿高频振荡通气低肺容量策略即最小压力策略。先将频率置于10Hz（600次/min），设置P，初始为35%40%，根据PCO2值调整P，一旦P选定，调节MAP，使其低于CMV时的10%20%，调整中应保证血压和中心静脉压正常。一旦FiO260%仍氧合不佳则
7、可每3060min增加MAP35 cmH2O。调节Paw旋钮从最大位置（校准后）调节到中间位置。当MAP15cmH2O时先降MAP再调 FiO2。将“Set Max Paw”设置为49，将“Set Min Paw”设置为10平均气道压降至1020cmH2O，仍能维持较好的持肺膨胀和氧合，平均气道压的下降不能太快，下降太快可能会破坏肺泡稳定性维持呼吸道通畅 无需常规吸痰，尤其是HFOV开始的24-48 h内尽量减少气道负压吸引，吸痰需持续观察胸壁活动情况，若活动减少，提示有阻塞，应做吸痰。将3100A连接高压氧气源和空气源。随着高碳酸血症的缓解，患儿会逐步适应变得安静。使用绿色胶制塞，堵住Y形管
8、开口，将偏流调节到30 升/分。高肺容量策略适合于RDS或其它一些以弥漫性肺不张为主要矛盾的疾病；5、高频振荡呼吸机的气道管理 高频呼吸机（Sensor Medics 3100）优点16 高频呼吸机（Sensor Medics 3100）缺点高频振荡呼吸机的参数及调节参数设定 频率（Hz）平均气道压（MAP）-PEEP 振幅（Amplitude）氧浓度（FiO2）PaO2主要受FiO2和MAP的影响CO2的清除主要受振幅的影响，其次频率高频振荡呼吸机的参数及调节高频振荡呼吸机参数及调节依据 体重 呼吸系统病理生理变化：气道阻力/肺和胸廓顺应性；肺泡充盈程度和均匀性；肺泡结构完整性；V/Q比例；
9、肺循环状态 心脏循环功能：左右心功能状态 代谢率平均气道压(MAP)选择合理的FiO2，根据监测的SaO2从5cmH2O逐步上调MAP，直到SaO2满意为止（95%96%），最后根据胸片肺膨胀情况和PaO2（6090mmHg）确定MAP值 MAP的初始设置较CMV时高23cmH2O或与CMV时相等，以后每次增加12cmH2O，直到FiO2，SaO290%，一般MAP最大值30cmH2O。增加MAP要谨慎，避免肺过度通气。振幅（P）振幅是决定潮气量大小的主要因素，为吸气峰压与呼气末峰压之差值 它是靠改变功率（用于驱动活塞来回运动的能量）来变化的，其可调范围0100cmH2O，增加振幅可使肺通气量
10、增加、降低PCO2 临床上最初调节时以看到和触到患儿胸廓振动为度，或摄X线胸片示膈面位置位于第89后肋为宜，以后根据PaCO2监测调节，PaCO2的目标值为3545mmHg，并达到理想的气道压和潮气量。振幅的选择不宜过高，一般2545cmH2O。选择振幅还要考虑不同品牌机器的特点。如果选择的振幅已足够大，PaCO2仍很高，最好的办法是监测潮气量究竟有多大，看是否存在痰堵、呼吸机不能有效振荡 振幅（P）频率（F）一般用1015Hz，这与人体肺脏的共振频率有关，体重越低选用频率越高。HFOV和CMV不同，降低频率，可使VT增加，从而降低PaCO2。通常情况HFOV不根据PaCO2调整频率。在HFO
11、V治疗过程中一般不需改变频率。频率（F）吸气时间百分比（%IT）在大多数情况下，33%的吸气时间已经被证实效果很好，如果在振幅和频率都不足以改善通气的时候，可以考虑将此参数升至50%以增加CO2的排出，（33%和50%是常用的两个数值）不同品牌的呼吸机吸气时间百分比不同。Humming V型和SLE5000型固定为；Sensor Medics 3100A提供的吸气时间比为30%50%，在33%效果最好；Drager Baby Log 8000的吸气时间百分比由仪器根据频率的大小控制。偏置气流(Bias Flow)一般早产儿1015L/min 足月儿1020L/min吸入氧浓度（FIO2）初始设
12、置为100%，之后应快速下调，维持SaO290%即可；也可维持CMV时的FiO2不变，根据氧合情况再进行增减。当FiO260%仍氧合不佳则可每3060min增加MAP35 cmH2O。010203治疗严重低氧血症（SaO215cmH2O时先降MAP再调 FiO2。参数下调至FiO2 ，MAP810cmH2O,P 30cmH2O，PaCO2 3550 mmHg，PaO2 5080mmHg时可切换到CMV或考虑撤机。Sensor Medics 3100A临床应用HFOV使用前校准 为了保证通气稳定性和检测准确性，HFOV呼吸机在第一次使用前务必进行校准，使用一段时间需要定期校准。1.将3100A连
13、接高压氧气源和空气源。2.连接到压缩空气源后将听到咝咝声，这是压缩空气流动的声音，用于冷却振荡器。3.打开呼吸机电源。4.根据流量计，设定偏流至20升/分（观察浮球中心处流量）5.将“Set Max Paw”设置为49，将“Set Min Paw”设置为10 6.调节Paw旋钮至最大（顺时针满旋）。7.使用绿色胶质塞，堵住Y形管开口。8.按“45秒静音”按钮。9.按住“Reset”钮增加Paw，直到Paw显示值稳定。此时显示读数应该在39-43cmH2O。10.如果读数低，检查呼吸机管路，观察是否存在漏气。11.如果确认没有泄露，调整呼吸机右侧的校准螺钉，调节Paw。12.如果Paw读数过高，
14、在使用校准螺钉进行修正之前，首先排除管路阻塞的可能性。HFOV使用前准备 1.将组装和校准完的呼吸机放在床边。2.连接高压氧气源和空气源并打开呼吸机电源。3.使用绿色胶制塞，堵住Y形管开口，将偏流调节到30 升/分。4.开启湿化器电源。5.将“Set Max Paw”设置为最大。6.将“Set Min Paw”设置为10。7.调节Paw旋钮从最大位置（校准后）调节到中间位置。8.按住“Reset”钮增加Paw（持续按数秒）。9.按“45秒静音”按钮。10.设置必要的Paw。11.调节混氧器设置必要的FiO2。12.设置频率。13.设置吸气时间百分比。14.设置Power为。15.启动振荡器。1
15、6.将Max Paw报警设置在目标Paw上3-4 cmH2O。17.将Min Paw报警设置在目标Paw下3-5 cmH2O。HFOV撤机指征气胸和/或肺间质气肿已经消失或妥善处理1振幅降至30cmH2O以下2平均气道压降至1020cmH2O，仍能维持较好的持肺膨胀和氧合，平均气道压的下降不能太快，下降太快可能会破坏肺泡稳定性3氧浓度50%以下仍能维持氧饱和度90%以上，血气结果正常，吸痰操作不会造成氧饱和度PaO2很大的变化4HFOV并发症 1.激惹现象 常发现在患儿刚开始使用HFOV时易受刺激，这时建议适当应用镇静剂。随着高碳酸血症的缓解，患儿会逐步适应变得安静。2.颅内出血 应用高频通气
16、增加脑室内(IVH)出血作用机制是由于高频通气期间应用几乎恒定的平均气道压所致，这一恒定的MAP限制静脉血回流，增加中心静脉压，引起颅内静脉充血。3.血流动力学 高频通气由于应用高的PEEP将影响心脏回心血量，降低心排血量同时增加肺血管阻力，应用高频通气后常可观察到患者心率略微下降，因此在应用高频通气前先纠正血容量问题及心肌功能问题，有助于减少高频通气有关问题的发生。4.肺过度膨胀 在阻塞性肺部疾病中(如胎粪吸入综合征)，肺过度膨胀是高频通气的主要并发症及高频通气失败的原因。尤其是在高频通气频率设置过高，吸呼比不合适时，大量的空气潴留会发生，从而导致气胸.气道管理 肺复张后影响肺容积维持的最主
17、要因素为气管内负压吸引。肺复张后影响肺容积维持的最主要因素为气管内负压吸引。不管是不管是“管内管内”或是或是HFOV分离钳夹式吸引，负压吸引均会且分离钳夹式吸引，负压吸引均会且使肺组织显著回缩而导致吸引后低氧血症出现，无论是增加使肺组织显著回缩而导致吸引后低氧血症出现，无论是增加FiO2或是或是MAP都无法改善这类低氧血症。都无法改善这类低氧血症。因此因此建议建议HFOV开始的开始的2448h内尽量减少负压吸引内尽量减少负压吸引，吸痰应，吸痰应根据患儿的自主呼吸情况（频率、强度）、心率、肤色、经根据患儿的自主呼吸情况（频率、强度）、心率、肤色、经皮氧饱和度及气管插管内是否有分泌物等具体情况决定
18、。吸皮氧饱和度及气管插管内是否有分泌物等具体情况决定。吸痰操作应迅速，吸痰后及时连接呼吸机。痰操作应迅速，吸痰后及时连接呼吸机。吸痰时机 血氧饱和度下降 听诊有明显痰音 触诊胸廓感觉涌痰震动 气管导管内壁见痰液涌出 病人烦躁不安 呼吸机高压报警 胸壁的活动度或振动幅度减弱 呼吸情况发生急性改变 1.病情观察1.密切观察高频通气的参数，如平均气道压、通气频率和振幅，注意呼吸机运转的情况，如有报警立即查找原因及时处理.2.血气分析应在使用高频通气后立即做，以后尽量1-2小时做一次直至肺容量稳定，再逐渐增加血气分析时间。由于HFOV可以有效提高肺泡通气，在很短时间内可以很容易降低Paco2，因此密切
19、监测Paco2是非常重要的.3.监测胸片 X胸片为了防止肺的过度扩张，HFOV开始后4h做一次，之后12-24h一次，之后5日每24h一次，之后每周一次.4.自主呼吸和胸壁振荡情况的观察：密切观察胸廓是否对称及胸部振荡的幅度，振荡幅度以胸廓至腹股沟应见微小的振荡为度.2.气管的湿化 高频通气的湿化一定要适宜，若湿化不当会造成坏死性气管炎.高频通气的偏置气流较大，对气体加温湿化的要求比常频机械通气更高，吸入气体的温度控制在36-37，气管湿化效果最佳.3.维持呼吸道通畅 无需常规吸痰，尤其是HFOV开始的24-48 h内尽量减少气道负压吸引，吸痰需持续观察胸壁活动情况，若活动减少，提示有阻塞，应做吸痰。吸痰时由于脱机引起肺容量降低，吸痰完毕再用高频通气时，可能需要的气道压力高于吸痰前，才能使肺容量回复，所以有条件时尽量选用密闭式吸痰管.4.清除管道积水 管道积水可使阻力增加，影响通气，需及时给予排除.护理措施
