1、人机对抗的识别与 处理人机对抗（Fighting the ventilator）定义狭义人机不同步/不协调称为人机对抗初始设置广义机械通气患者发生的呼吸窘迫称为人机对抗 病情变化无效触发占了人机对抗的80%21,2在观察的机械通气病人中，24-27%的病人在超过10%的呼吸中 出现了人机对抗2ITI 10%的病人的平均通气时 间多4天，更长的ICU及总住院 时间。3ICU医生可以发现1/3不到的人 机对抗，一般的住院医生可以 发现16%的人机对抗。人机对抗的发生和影响1.Thille AW,Rodriguez P,Cabello B,Lellouche F,Brochard L.Patient
2、-ventilator asynchrony during assisted mechanical ventilation.Intensive Care Med.2006;32(10):1515-22.2.de Wit M,Miller KB,Green DA,Ostman HE,Gennings C,Epstein SK.Ineffective triggering predicts increased duration of mechanical ventilation.Crit Care Med.2009;37(10):2740-5.3.Colombo D.Efficacy of ven
3、tilator waveforms observation in detecting patientventilator asynchrony.Crit Care Med.2011;39(11):2452-7.人机对抗是镇静的最常见原因之一 Pohlman et al 的一篇文章显示有42%的镇静剂使用是为了减少人机对抗的发生 ARDS治疗草案建议小潮气量疗法，指导 医生调节呼吸机，当每分钟出现大于3次 stack breath时，需要给予镇静治疗Polhlman MC.Excessive tidal volume from breath stacking during lung-protec
4、tive ventillation for acute lung injury.Crit Care Med 2008;36(11);3019-3023人机对抗的影响 肌纤维损伤内源性PEEP增加气体交换更差 误触发增加病人无用功病人不舒适，呼吸困难需要增加镇静 增加医生的判断难度3人机对抗的影响人机对抗镇静通气时间延长1肌肉萎缩VAP21.Kollef M et al.Chest.1998;114:541548 2.Levine S et al.NEJM.2008;358:1327-1335延迟脱机人机对抗的 临床临床症症状状及及体征体征三凹征胸腹矛盾运动鼻翼扇动无效吸气呼气耸肩满头大汗烦躁心
5、率增快，呼吸增快，氧合下降等呼吸机波形报警等机械通气同步的概念病人与呼吸机之间的同步包括四个要点:病人吸气触发呼吸机的过程 呼吸机被触发之后的响应过程 从吸气到呼气的切换呼气的终止Tobin MJ,Jubran A,and Laghi F.Patient Ventilator Interaction.Am J Respir Crit Care Med Vol 163.Pp 1059-1063,20013.呼气呼气开开始始 切换延迟切换提前2.吸吸气期气期流量不同步1.吸吸气开始气开始 无效触发双触发误触发触发延迟人机对抗的种类 压力切换压力或流量触发Ti一次一次正正常的常的呼呼吸周吸周期期为吸
6、为吸气气开始开始到到呼气呼气结结束束时间吸气开始（触发）无效触发 Ineffective triggering 最常见的人机对抗可以通过压力和流量时间曲线发现最常见的情况是发生在呼气相，也有发生在吸气相的灵敏度不当PEEP设定不当（对于COPD病人）无效触发可发生在任何通气模式无效触发.预示机械通气的时间延长60个患者被选中评估人机同步性无效触发的判断标准是：气道压力的下降，同 时伴随流量的增加60个患者中有16个有比较明显的人机对抗人机对抗指数（ITI）10%的患者通气时间会 增加4天，伴随更长的ICU和医院的住院天数DeWitt M.Crit Care Med.2009;37(10):27
7、40-2745无效触发的处理 调节触发设定 降低触发灵敏度改压力触发为流量触发观察内源性PEEP 慢性阻塞性肺病/哮喘患者解除阻塞应用支 气管扩张剂 设定呼气末正压设置合适的呼气时间Intensive Care Med(2006)32:1515-1522呼气时间的管理 呼气时间过段，呼气末流速未为0，产生 内源性PEEP流速0时间外源性PEEP改善无效触发的原理呼吸做功1cmH2O呼吸做功11cmH2O呼吸做功3cmH2O双触发 Double triggering 吸气时间太短病人吸气较强Esens设定太高（PSV）咳嗽深吸气流量传感器失效双触发的处理 增加吸气流速 提高压力上升斜率 提高潮气
8、量 适当延长吸气时间控制病人自主呼吸自动（误）触发 Auto trigger 设定不合理呼吸机管道积水漏气与漏气补偿心搏震动雾化治疗例-误触发误触发的处理观察是否存在人为触发 管路积水：管路排水管路漏气：矫正漏气 增加触发灵敏度打开漏气补偿功能（LC）吸气期吸气期主要参数 容量限制（VCV）吸气流速潮气量压力限制（PCV/PSV）压力上升斜率吸气压力容量控制VCV 吸气流速合适压力0时间容量控制VCV 吸气流速不合适压力0时间吸气流速不合适流速不同步的措施 设置合适的流速 由容量控制通气变为压力控制通气来改 变流速镇静/镇痛容量控制VCV潮气量VT：根据疾病类型选择VT大小 太大，抑制自主呼吸
9、，诱发或加重VILI 太小，RR增快，做功增加，呼吸窘迫和肺塌陷，诱发或加重VILI压力控制PCV 压力上升斜率PLOTUNFREEZESETUPPCIRCcmH2O40302010010-2002 4 6 8 1012sINSP.VLminEXP806040200204060-80压力上压力上升升斜率过小斜率过小压力上压力上升升斜率合适斜率合适压力上压力上升升斜率过大斜率过大压力上升斜率根据有无自主呼吸及强弱设置 一般设置为50%60%与吸气流量直接相关，大则流量高，小则流 量低 无自主呼吸，都可 自主呼吸平缓：压力上升百分比较低自主呼吸强：压力上升百分比较高压力控制PCV吸气压力：根据所需
10、VT选择Pi大小 太大，抑制自主呼吸，抑制循环功能，诱发或加重VILI 太小，RR增快，做功增加，呼吸窘迫和肺 塌陷，诱发或加重VILI呼气开始呼气开始切换切换：患者由吸气向呼气的转换时间切换容量控制：由设定的潮气量和流速决定 压力控制：由吸气时间决定流速切换压力支持：由呼气灵敏度决定时间切换压力控制PCV模式下流速吸气时间合适吸气时间过短吸气时间过长0时间合适的吸气时间 吸气时间Ti：根据有无自主呼吸及呼吸 快慢设置 一般设置：0.8 1.2s 无自主呼吸时，均可 有自主呼吸，呼吸不快，一般设置即可呼吸频率快，可适当缩短流速切换 呼气灵敏度EsensPSV时流速下降至峰值流速的百分比时切换为
11、呼气 压力流速0时间呼气灵敏度时间呼气灵敏度呼气灵敏度对吸气时间的影响吸气吸气峰峰流量流量45%25%15%TI流速切换切换过早PSV模式逐渐增大呼气灵敏度：双吸气Page 39流速切换切换过晚3.呼气呼气开开始始 切换延迟切换提前2.吸吸气期气期流量不同步1.吸吸气开始气开始 无效触发双触发误触发触发延迟总结压力切换压力或流量触发Ti一次一次正正常的常的呼呼吸周吸周期期为吸为吸气气开始开始到到呼气呼气结结束束时间总结：导致人机不同步的因素 呼吸机的因素触发类型：流量，压力，食管压，膈肌电位 触发灵敏度的设定呼吸机压力上升的能力（最大峰值流量）流速模型的选择PEEP的设定外来流量（雾化等）病人的因素镇静水平呼吸驱动原发病，呼吸系统，腹部，气道分泌物 内源性PEEP（PEEPi）人工气道的种类与大小 漏气Respiratory Care2005;50(2):203
