1、 下肢骨折术后腓总神经损伤是由于手术牵拉、石膏、敷料、夹板及肢体自身压迫引起神经轴索中断，神经内瘢痕形成，或过度的牵拉致神经张力过大，神经传导功能障碍，引发踝关节背伸及伸趾功能障碍、呈垂足、垂趾畸形；足不能外翻、小腿前外侧和足背前、内侧感觉障碍。2.1 术前认知行为干预 (1)加强对高危人群的术前评估，做好高危人群的宣教，耐心讲解腓总神经损伤的原因及后果，以引起患者及家属重视并积极配合治疗和护理。(2)指导患肢中立位，患者为了减轻疼痛,常将患肢置于外旋位。应告知患者这种体位易使腓总神经受压,若压迫超过5h,致使受压迫的神经较长时间处于过度紧张状态,易发生神经麻痹2，造成腓总神经损伤。(3)在胫
2、骨结节骨牵引及皮牵引过程中,如牵引重量过重，使患肢相对延长，会使腓总神经牵拉造成损伤3。应注意牵引的重量及牵引方向,如牵引肢体出现腓总神经麻痹症状时,应及时报告医生，以便调整牵引重量及牵引方向。(4)指导患者及家属学会观察患肢足背伸外翻功能、伸趾功能、小腿前外侧和足背前内侧皮肤感觉功能,特别是消瘦患者,更应重视。若出现足背伸、外翻、伸趾无力或不能,小腿前外侧和足背前内侧皮肤感觉迟钝、麻木,应考虑腓总神经损伤,查找致伤原因,及时解除压迫,以减轻腓总神经损伤。(5)指导患者掌握正确的下肢锻炼方法，股四头肌收缩，足背伸10s后屈10s，每次2030min，每日34次。(1)下肢麻醉一消除，应立即观察
3、小腿及足部感觉、运动功能，以及早发现手术牵拉损伤或患肢长时间压迫造成腓总神经损伤。压迫原因如能及时解除症状多可自行缓解。(2)髋关节置换术后患肢外展中立位，同时将一小枕或垫放在膝后，膝关节能有效较好地屈曲，使患者更舒适。两腿之间应用大枕头或梯形枕相隔，避免髋关节屈曲4560。术后肌力训练：股四头肌和伸髋肌的锻炼应该在手术后即刻开始进行，即患者麻醉清醒后即可开始行踝关节背伸、跖屈、股四头肌及臀肌的收缩舒张等运动。术后第23天髋外展并增加髋膝关节的屈伸训练。当股四头肌肌力足够强时，可开始直腿抬高锻炼。只要患者能被动、主动活动，避免下肢长时间外旋，就可防止腓总神经受压损伤。(3)避免敷料包扎过紧 下
4、肢术后部及腓骨小头处使用敷料绷带包扎,尤其是术后使用弹力绷带包扎,如伤口加压包扎、皮肤牵引等,应注意观察敷料的松紧度，若敷料包扎太紧,应及时处理,避免敷料长时间包扎过紧压迫腓总神经,皮肤牵引者注意垫上衬垫保护腓骨小头，尤其是体形消瘦者。(4)避免外固定物压迫腓骨小头，下肢夹板、石膏及膝关节固定套等外固定后,应注意观察其松紧度,若固定太紧,应及时在腓骨小头与外固定物之间垫上衬垫,避免外固定物直接压迫腓骨小头。(1)心理护理：安慰患者，积极与患者沟通，满足患者治疗、护理的需求。向患者耐心解释这种类型的腓总神经损伤是属非离断性损伤，只要积极配合治疗，会逐渐恢复。(2)下肢护理：主要是避免继续受压，促
5、进功能恢复。抬高患肢，高于心脏1520cm，促进静脉、淋巴回流；热水泡足30min并进行按摩，2次/日，以促进血液循环，增加下肢的供氧，促进腓总神经功能的恢复。(3)患肢理疗及针灸疗法。(5)配合全身神经营养药物的应用：可用VitB12或弥可葆肌注。(5)制定相应的计划进行功能锻炼。(6)被动、主动足背伸和抬高小腿锻炼，每次1520min，每天6次。腓总神经损伤虽属整体神经非离断性损伤，但如不注意预防，不及时发现及时处理，同样可以引起失神经功能障碍。下肢骨折手术中，术前、术中和术后的护理工作对预防和发现、处理腓总神经损伤显得重要。牵引治疗过程中病人由于疼痛而将下肢置于强迫外旋位，导致腓总神经受
6、压。股骨颈骨折、股骨粗隆间骨折外旋畸形未及时矫正，下肢牵引过程中患肢仍处于外旋位，腓总神经受压。皮牵引时牵引带过紧、压迫腓总神经。下肢骨折手术中，术前、术中和术后的护理工作对预防和发现、处理腓总神经损伤显得重要。1 术前认知行为干预牵引针损伤本组3例，主要为进针时定位标志不准确，操作技术失误引起，若能正确掌握进针技术，熟知神经解剖，此类损伤完全可以避免。股骨髁上后倾截骨牵扯伤(4)指导患者及家属学会观察患肢足背伸外翻功能、伸趾功能、小腿前外侧和足背前内侧皮肤感觉功能,特别是消瘦患者,更应重视。应注意牵引的重量及牵引方向,如牵引肢体出现腓总神经麻痹症状时,应及时报告医生，以便调整牵引重量及牵引方
7、向。(6)被动、主动足背伸和抬高小腿锻炼，每次1520min，每天6次。(1)加强对高危人群的术前评估，做好高危人群的宣教，耐心讲解腓总神经损伤的原因及后果，以引起患者及家属重视并积极配合治疗和护理。(3)在胫骨结节骨牵引及皮牵引过程中,如牵引重量过重，使患肢相对延长，会使腓总神经牵拉造成损伤3。(6)被动、主动足背伸和抬高小腿锻炼，每次1520min，每天6次。(3)误切者应立即行神经吻合术，误作缝扎者可及早探查并视情处理，断裂神经的修复时间和缝合技术对神经功能恢复至关重要，修复越早效果越好，显微镜下缝合比肉眼缝合效果要好；伤因例数术中牵拉伤16952误切22股骨髁上后倾截骨牵扯伤44双氧水
8、烧灼伤321术中缝扎11石膏边缘卡压腓骨颈138221窝部石膏内凸挤压77夹板及压垫挤压12651(下肢因创伤严重或制)/(动长期处于外旋位)33牵引弓脚压迫211皮肤牵引胶布卡压422 手术损伤从本组资料可以看出，手术过程中神经损伤的主要原因为神经过度牵拉、股骨髁上截骨矫正失当、切割、缝扎以及神经暴露的伤口内使用双氧水等刺激性药物而引起的热灼伤。有实验表明，神经受到极度牵拉后会引起神经营养血管痉挛、狭窄乃至栓塞，神经血液供应减少或中断，造成神经广泛缺血与坏死变性。如果为硬性器械(如拉钩)牵拉，不仅对神经造成牵拉伤，而且对神经产生直接压迫使其变性与坏死。所以，术中若需牵拉神经显露局部时，应使用
9、橡皮条，并且牵引2030分钟左右放松35分钟，使其弛张有度，有利于防止神经损伤。压迫损伤本组属压迫致伤者46例，其常见原因为：石膏边缘卡压腓骨颈，石膏后侧内凸挤压，夹板及压垫压迫，牵引弓脚压迫，皮肤牵引胶布卡压，牵引架布托卡压和下肢被动长时间外旋压伤腓骨颈处等。病理研究发现，7神经受到4kPa压力时其功能即发生变化，导致远侧轴突运送蛋白功能丧失，长时间压力达4.010.7kPa时，则能引起神经内水肿、纤维疤痕形成，神经功能严重障碍或消失。国内有人报告8神经受压4kPa在4小时内尚可恢复，否则恢复的可能性很小。为防止压迫性神经损伤的发生，医护人员首先应具备良好的职业责任心和较强的保护意识，在医疗
10、过程中，要熟练正确地掌握和使用石膏、夹板、牵引等各项技术，选用合适的固定器具，神经浅表部位给予妥善保护；同时应细致地观察护理，发现问题，及时调整处理，去除压迫因素，以免造成不可逆转的损伤。股骨髁上后倾截骨牵扯伤只要患者能被动、主动活动，避免下肢长时间外旋，就可防止腓总神经受压损伤。施行穴位注射或封闭时，选点要正确，不宜在接近神经干的穴位或部位注射与封闭，尤其不能想当然地随意使用药物封闭。1 术前认知行为干预(5)指导患者掌握正确的下肢锻炼方法，股四头肌收缩，足背伸10s后屈10s，每次2030min，每日34次。(1)心理护理：安慰患者，积极与患者沟通，满足患者治疗、护理的需求。下肢骨折手术中
11、，术前、术中和术后的护理工作对预防和发现、处理腓总神经损伤显得重要。1 术前认知行为干预1 术前认知行为干预当股四头肌肌力足够强时，可开始直腿抬高锻炼。(2)指导患肢中立位，患者为了减轻疼痛,常将患肢置于外旋位。(3)在胫骨结节骨牵引及皮牵引过程中,如牵引重量过重，使患肢相对延长，会使腓总神经牵拉造成损伤3。3 腓总神经损伤的护理干预(6)被动、主动足背伸和抬高小腿锻炼，每次1520min，每天6次。(4)避免外固定物压迫腓骨小头，下肢夹板、石膏及膝关节固定套等外固定后,应注意观察其松紧度,若固定太紧,应及时在腓骨小头与外固定物之间垫上衬垫,避免外固定物直接压迫腓骨小头。皮牵引时牵引带过紧、压
12、迫腓总神经。向患者耐心解释这种类型的腓总神经损伤是属非离断性损伤，只要积极配合治疗，会逐渐恢复。(3)误切者应立即行神经吻合术，误作缝扎者可及早探查并视情处理，断裂神经的修复时间和缝合技术对神经功能恢复至关重要，修复越早效果越好，显微镜下缝合比肉眼缝合效果要好；牵引针损伤本组3例，主要为进针时定位标志不准确，操作技术失误引起，若能正确掌握进针技术，熟知神经解剖，此类损伤完全可以避免。注射损伤注射造成的腓总神经损伤与注射药物本身的毒性、酸碱度、渗透压及注射部位有密切关系，实际上是局部高浓度药物强烈刺激的结果，轻者仅引起局部组织反应，随着药物吸收而逐渐恢复，重者则形成疤痕，甚或使神经干粘连与变性坏
13、死。所以行肌肉注射时应慎重选择药物，正确掌握注射技术，注射部位要充分暴露，注意进针方向和深度，在注射刺激性较大药物和不配合儿童患者时尤应注意，若在注射中出现神经支配区麻木或放射痛，应考虑注入神经干的可能，必须立即停止注射。施行穴位注射或封闭时，选点要正确，不宜在接近神经干的穴位或部位注射与封闭，尤其不能想当然地随意使用药物封闭。通过本组病例的治疗，我们的体会是：(1)医源性腓总神经损伤的关键问题是尽早发现，及时去除致病原因，防止进一步加重损伤；(2)牵拉、烧灼、压迫和牵引针损伤应以采用保守治疗为主，其功能恢复时间大约在16个月，超过6个月不恢复者应行神经探查术；(3)误切者应立即行神经吻合术，误作缝扎者可及早探查并视情处理，断裂神经的修复时间和缝合技术对神经功能恢复至关重要，修复越早效果越好，显微镜下缝合比肉眼缝合效果要好；(4)注射伤不宜长时间做保守治疗，同意顾玉东等人9的观点，争取在12个月内行神经探查松解术，以减轻轴突受压和损伤；(5)最终恢复无望者，晚期可行肌腱移位或关节融合术，感觉障碍不在负重区，可不予处理。作者简介：王战朝(1962-)，男(汉族)，河南新密市人，副主任中医师。欢迎批评指正！
