1、腹外疝,广西医科大学一附院 胃肠腺体外科 副教授 吴向华,External Abdominal Hernia,本人简介,副教授，博士学位，2009年奥地利Tullen医院访问学者。,协会兼职 中华医学会肠外肠内营养学分会第四届委员会青年委员 中国抗癌协会肿瘤营养与支持专业委员会青年委员 广西医学会普通外科学分会委员会常委兼秘书长 广西医学会临床流行病学与循证医学分会委员会委员 广西医师协会普外科医师分会 委员会委员广西抗癌协会胃癌专业委员会委员会委员 广西抗癌协会胃肠间质瘤协作组副组长,第一节 概论,疝：体内某个组织或器官，通过先天或后天形成的薄弱点，缺损或空隙，从其正常解剖部位进入另一部位称
2、为疝（hernia）。 腹外疝：腹部器官或组织连同腹膜壁层，通过腹壁薄弱点或孔隙，向体表突出所形成。,病因,一、腹壁强度降低 先天：腹膜鞘状突未闭、腹内斜肌下缘高位、宽大的海氏三角、脐环闭锁不全、腹白线发育不全 后天：外科手术、肥胖者过多的脂肪浸润、老龄的肌肉退化萎缩、胶原代谢异常 二、腹内压增加 生理：妊娠、啼哭 病理：慢性咳嗽、慢性便秘、排尿困难、腹水、职业等。,病理解剖,（一）疝囊：是壁层腹膜的憩室样的突出部，由疝囊颈和疝囊体组成； （二）疝内容物：疝囊内容物即腹腔组织器官，最常见是小肠，次为大网膜； （三）疝外被盖：疝囊以外的各层组织，即皮肤皮下筋膜等等。,临床类型,（一）按病程发展分
3、： 1易复性疝（reducible hernia） 2难复性疝（irreducible hernia） 包括滑动疝。 3嵌顿性疝（incarcerated hernia） 包括肠管壁疝(Richeter)、 Littre疝、 逆行性嵌顿疝(Maydl) 4绞窄性疝（strangulated hernia）,绞窄性斜疝：术中见疝内容物为小肠，肠管色泽变黑、变暗，蠕动减弱，系膜血管搏动消失，肠管已发生血供障碍。,嵌顿性斜疝,（二）按脱出程度分 1不完全性疝：（内容物未脱出腹股沟管） 2完全性疝（内容物脱出皮下环未进入阴囊） 3阴囊疝（内容物进入阴囊）,（三）几种特殊类型的疝 1滑动性疝：属难复性疝
4、的一种。 特点：即腹腔脏器组织构成一部份疝囊。 2肠管壁嵌闭疝： 瑞奇氏疝（Richter）：部分小肠壁嵌顿 李特氏疝（Littre）：小肠憩室嵌顿，最多是Meckel憩室 3逆行性嵌顿疝(Maydl疝),Richter疝（左） 逆行性嵌顿疝（右）,第二节 腹股沟疝 (inguinal hernia),腹股沟疝分为斜疝(indirect)和直疝(direct)两种。男性多于女性(15:1),右侧多于左侧,其中以腹股沟斜疝为最常见,约占腹外疝75%-90%，占腹股沟疝的85%-95%。,一、定义,腹腔组织和器官通过腹股沟管或直疝三角，从腹腔突出到体表称为腹股沟疝。,二、腹股沟管的解剖概要,（一）
5、腹股沟区是腹前壁最薄弱的环节 （二）腹股沟管的解剖 腹股沟管是位于下腹壁组织间的裂隙，男性有精索，女性有子宫圆韧带从该管内通过，其走向是，由外向内，由上向下，由深向浅走行，其长度约45cm。 腹股沟管由内口、外口、前壁、后壁、上壁、下壁构成 （三）直疝三角（海氏即Hesselbachs三角） 由腹直肌外侧缘、腹股沟韧带、腹壁下动脉构成的三角形，因此处腹肌未充分覆盖，腹横筋膜较别处薄，故为腹壁最薄弱处,1、腹股沟区的解剖层次,腹股沟区解剖层次：由浅至深，由以下各层 层次一 皮肤、皮下组织和浅筋膜 层次二 腹外斜肌腱膜；形成 腹股沟韧带； 陷窝韧带； 耻骨梳韧带； 外环（皮下环）：在腹外斜肌腱膜下
6、方内侧、耻骨结节上方的三角形裂隙称之。在腱膜与腹内斜肌之间有髂腹下神经、髂腹股沟神经。,层次三 腹内斜肌和腹横肌；联合腱（由腹内斜肌和腹横肌融合形成） 层次四 腹横筋膜（腹股沟韧带中点上方2cm处，有一卵园形裂隙即内环；向后的游离缘处加厚形成髂耻束） 层次五 腹膜外脂肪和壁层腹膜。,皮肤皮下组织,腹外斜肌腱膜,皮肤、皮下组织和浅筋膜,层次一,外环,腹外斜肌腱膜,腹股沟韧带,腔隙韧带,耻骨 梳韧带,腹外斜肌,腹 外 斜 肌,层次二,髂腹下神经,提睾肌,腹内斜肌,髂腹股沟神经,腹内斜肌和腹横肌,层次三,腹内斜肌,弓状下缘,腹横筋膜,腹横肌,腹壁下A、V,腹横筋膜,腹 横 筋 膜,层次四,腹膜外脂肪
7、和壁层腹膜,层次五,2、腹股沟管的解剖（长4-5cm ）,前壁：腹外斜肌腱膜及外侧l3部有腹内斜肌覆盖。 后壁：腹膜和腹横筋膜及内侧 l3的联合腱。 上壁：腹内斜肌、腹横肌的弓状下缘。 下壁：腹股沟韧带和陷窝韧带。 内口：腹横筋膜的卵圆形裂隙。 外口：腹外斜肌腱膜的三角形裂隙。,上壁：腹内斜肌、腹横肌的弓状下缘,下壁腹股沟韧带和腔隙韧带,后壁：腹横筋膜和腹膜,腹股沟管解剖,外口,内口,3、直疝三角(Hesselbach triangle),外侧边：腹壁下动脉。 内侧边：腹直肌外侧缘。 底边：腹股沟韧带。,4、耻骨肌孔(myopectineal orifice, MPO),Fruchaud在19
8、56年首次提出耻骨肌孔的概念,并于1959年指出：“无论是腹股沟疝或是股疝,其始发部位都在耻骨肌孔处,因此,认为在耻骨肌孔后方加强及修补腹横筋膜是纠正疝的唯一方法。” 因此只有网片修补才能达到理想效果。近年来腔镜技术在该理论指导下成功介入该领域。,它被位于前面的腹股沟韧带和其后面的髂耻束分隔为上下两个区域。在上区有精索经过,并经此通过内环；它的内侧是被称为直疝三角的区域。下区的侧面有股血管穿过,陷窝韧带在其中间形成防护屏障,此区域的缺损导致股疝发生。,耻骨肌孔是一个位于下腹前壁与骨盆相连水平的卵圆型裂孔,下界为上耻骨枝的骨膜(耻骨梳韧带和耻骨),上界为腹内斜肌和腹横肌,内侧是腹直肌,外侧是髂腰
9、肌。,在腹腔镜设备问世之后，通过更精确的后路观察,使外科医生对腹股沟解剖有了深入的了解。 腹股沟管后壁存在一个薄弱的区域,仅由腹横筋膜加强,重申了耻骨肌孔在腹股沟疝形成及修补中的重要性。 强健的腹股沟管后壁能预防成人的发生。 腹股沟疝可以通过修补全部或部分耻骨肌孔来治疗。,三、发病机制,1.先天性解剖异常 鞘突下段在婴儿出生后不闭锁或闭锁不完全； 右侧睾丸下降比左侧晚和鞘突闭锁迟，导致右侧腹股沟疝较左侧多见。 2.后天性腹壁薄弱或缺损 腹横肌和腹内斜肌发育不全； 腹内斜肌弓状下缘发育不全或位置偏高。,四、临床表现和诊断,根据不同类型临床表现各不相同 （一）易复性疝：腹股沟处可复性包块，可伴下腹
10、轻微不适（坠胀），无其他症状，血象，生化无特异。 （二）难复性疝：包块不能完全回复，局部坠胀感较明显，滑动疝可伴消化不良、便秘，血象生化无特殊变化。 （三）嵌顿性疝：强力劳动或咳嗽后，包块突然增大，不能回纳，伴局部疼痛及触痛，内容物可为大网膜或肠袢，如不及时处理将转为绞窄性疝。 （四）绞窄性疝多伴有肠坏死、穿孔，临床出现明显腹膜炎症状，患者可出现发热，血象血生化均有改变。 （五）直疝常见于年老体弱者，不进入阴囊，极少嵌顿。,斜疝和直疝的鉴别,分 型,I 型：疝环缺损直径1.5cm（约一指尖），腹股沟管后壁完整。 II 型：疝环缺损直径1.53.0cm （约两指尖）， 腹股沟管后壁已不完整。 I
11、II 型：疝环缺损直径3.0cm，腹股沟管后壁缺损。 IV 型：复发疝。,六、鉴别诊断,睾丸鞘膜积液 交通性鞘膜积液 隐睾 精索鞘膜积液 急性肠梗阻,鞘膜积液示意图,睾丸鞘膜积液,精索鞘膜积液,交通性 鞘膜积液,七、治疗,除少数特殊情况外，腹股沟疝一般均应尽早施行手术治疗,（一）非手术治疗,半岁以内婴幼儿 年老体弱或伴有其他严重疾病而禁忌手术者 部分嵌顿性疝病人估计肠袢尚未绞窄坏死者 嵌顿在3-4h内，局部压痛不明显,无腹膜刺激征，且年老体弱或伴有其他严重疾病估计肠袢未坏死者,（二）手术治疗,前提，腹内压增高因素已消除。 1单纯疝囊高位结扎术：适用婴幼儿、绞窄性斜疝 2疝修补术：适用于一切成人
12、疝。有传统的疝修补术、新兴的无张力疝修补术及经腔镜疝修补术,疝手术的历史：疝的手术有120余年的历史，手术方法据统计有80余种，随着对疝解剖的进一步认识及分子材料学科的发展，绝大多数手术方法已遭淘汰。,传统的疝修补术,修补腹股沟前壁 佛克逊氏（Ferguson） 修补腹股管后壁 巴西尼氏修补（Bassini）最常用 麦尔威（McVay） 哈斯特（Halsted）将精索移植皮下只适用老年人腹壁特别薄弱者 肖尔代斯(Shouldice) 术后疝复发率最低。,无张力疝修补术,无张力腹股沟疝修补法 由Lichtenstein于1984年提出，是目前流行的腹股沟疝修补方法。该手术是将补片桥接于腹内斜肌弓
13、状下缘与腹股沟韧带之间，加强腹股沟管后壁，精索自网片前方经过，强调用网片重建内环。,1. 平片无张力疝修补术（Lichtenstein手术） 2. 疝环充填式无张力疝修补术（Rutkow手术） 3. 巨大补片加强内脏囊手术（Stoppa手术） 4. 普理灵三合一无张力疝修补法 (prolene hernia system, PHS) 5. 腹膜前间隙内衬置片无张力疝修补法(Kugel),经腹腔镜疝修补术 (laparascopic repair of inginal hernia),1982年Ger首次行腹腔镜腹股沟疝修补并取得成功。 该技术的临床报道逐渐增多，修补方式也出现多样化。 属于微创
14、外科的范畴，具有创伤小、痛苦少、恢复快、美观等优点。 给腹股沟疝修补带来了一新技术和展示了广阔前景。,经腹腔镜疝修补术 (laparascopic repair of inginal hernia),主要有四种手术方式： 腹腔内网片贴置法( intraperitoneal onlay mesh, IPOM):补片直接暴露在腹腔内，直接与腹内脏器接触，手术及术后并发症较多，国内外已渐淘汰。 经腹腹膜前法( transabdominal preperitoneal hernia repair ,TAPP)。 完全腹膜外法(totally extraperitoneal hernia repair，
15、TEP):不进入腹腔，在腹膜前间隙进行修补。 单纯疝环缝合法。较小较轻的斜疝。,耻骨肌孔概念是腹腔镜疝修补术的理论基础，位于下腹前壁与骨盆相连水平的卵圆型裂孔。它的构成是：下界为上耻骨枝的骨膜（Cooper韧带和耻骨），上界为腹内斜肌和腹横肌；内侧是腹直肌；外侧是髂腰肌。它包括了直疝、斜疝、股疝的发病区域。,TAPP手术录像,腹股沟疝TAPP手术开始及嵌顿肠管复位.rmvb TAPP分离疝囊.rmvb TAPP置入平片.rmvb,我国腹腔镜疝手术简史,20世纪90年代初开始 1994年 钟尚志(前香港中文大学医学院院长)介绍入中国大陆。 此后，开始在全中国推广。 21世纪初（2001年）开始成
16、熟,腹腔镜疝修补术的缺点,贵,（三）嵌顿疝和绞窄性疝的处理原则,手法复位的原则 嵌顿时间短，在3-4小时以内，无腹膜刺激征、无压痛 年老体弱或伴有其他较严重疾病估计肠绊尚未较窄坏死者 手法复位的注意事项 手法轻柔，复位后严密观察腹部情况,手术治疗,不具有手法复位指征者。 嵌顿性疝原则上需要紧急手术治疗，以防止疝内容物坏死并解除伴发的肠梗阻。 绞窄性疝的内容物已坏死，更需手术。 手术的关键在于正确判断疝内容物的活力，然后根据病情确定处理方法。,正确判断疝内容物的活力,判定肠坏死肠管呈黑色，失去光泽弹性，刺激后无蠕动，肠系膜内无搏动 肠管尚未坏死还纳回腹腔 不能肯定是否肠坏死时,方法 系膜根部注射
17、0.25%-0.5%普鲁卡因60-80ml，温热等渗盐水纱布覆盖 暂时送回腹腔：10-20分钟 肠壁转为红色，肠蠕动及肠系膜内动脉搏动恢复肠管有活力回纳腹腔观察 已经坏死或经上述治疗未见好转，一时不能肯定是否肠管失去活力切除肠管I期吻合 不允许做肠切除吻合坏死或活力可疑的肠管外置插管解除梗阻7-14天后，全身状况好转肠切除吻合术,手术中处理应注意事项,警惕逆行性嵌顿疝的可能，探查腹腔中的中间肠绊是否坏死。 切勿把活力可疑肠管送回腹腔。 避免因麻醉而导致坏死肠袢自行还纳腹腔内而未探查出。 凡做肠切除吻合术,因手术区污染,一般仅做疝囊高位结扎,不宜做修补术。,（四）复发性腹股沟疝的处理原则,真性复
18、发疝：与初次手术的疝相同 遗留疝 假性复发疝 新发疝：疝与初次手术的疝解剖部位不同,疝再次修补手术的基本要求,由具有丰富经验的、能够作不同类型疝手术的医师施行。 所采用的手术步骤及修补方式只能根据每个病例术中所见来决定，而辨别其复发类型并非必要。,第三节 股疝(femoral hernia),定义： 腹内脏器经股环进入股管，向卵圆窝突出，称为股疝。 股疝多见于中年以上的妇女，因女性骨盆较宽广，联合腱和陷窝韧带较薄弱，以致股管上口宽大松驰的缘故。,股管解剖,股管有两口： 上口为股环， 下口为卵圆窝 。 股管有四缘： 前缘为腹股沟韧带， 后缘为耻骨梳韧带， 内缘为腔隙韧带， 外缘为股静脉。,临床表
19、现,常在腹股沟韧带下方卵圆窝处出现一半圆形隆起，疝块往往不大。 股疝容易嵌顿，一旦嵌顿可迅速发展为绞窄性。,鉴别诊断,斜疝 斜疝位于腹股沟韧带的上内方，可扪及外环； 股疝位于腹股沟韧带的下内方，不可扪及外环。 脂肪瘤 脂肪瘤基底不固定，活动度大；股疝基底固定而不能被推动。,3. 肿大淋巴结 可在同侧下肢找到原发灶，外观呈椭圆型；股疝半球形，嵌顿时有急性机械性梗阻。 4. 大隐静脉曲张结节样膨大 压迫股静脉近心端可使结节样膨大增大，同时下肢有静脉曲张。 5髂腰部位结核性脓肿 脓肿多为腹股沟的外侧部分且有波动感，检查腰椎有病变。,治疗,1. Mcvay为常用的手术方法。 2. 处理疝囊以后，在腹股
20、沟韧带下方把腹股沟韧带、陷窝韧带和耻骨肌筋膜缝合。,将腹股沟韧带与腔隙韧带和耻骨肌筋膜缝合在一起，关闭股环,第四节 其他腹外疝,一、切口疝 incisional hernia,是发生在手术切口的疝。 发生率：1以下；切口发生感染，则发病率可达10；伤口裂开者甚至可高至30。 最常发生的是经腹直肌切口。其次正中切口和旁正中切口。,病因,1. 解剖因素 （1）纵行切口切断了横行的肌纤维、筋膜、鞘膜。 （2）已缝合的组织受到肌肉横向牵引力的牵拉。 （3）肋间神经被切断。 2. 手术相关 （1）切口感染所致腹壁组织的破坏；最常见，占切口疝病因的50。 （2）切口留置外引流物过久。 （3）切口过长和切断
21、肋间神经过多。 （4）切口缝合张力过高；切口缝合不严密。创口愈合不良。 3. 术后腹压增高：腹胀，咳嗽等。,临床表现,1腹壁切口处膨胀，肿块： 在站立位明显，在平卧缩小或消失。 2消化道症状： 食欲减退，恶性，便秘。腹部隐痛，及不完全性肠梗阻表现。 3体检：切口缺损，可及疝环的边缘。见肠型，肠蠕动波。腹部肿块复位时感到肠管的咕噜声。,治疗,以手术为主。 1切除切口疤痕。 2显露疝环，沿其边缘解剖出腹壁各 层组织。 3回纳内容物，行疝修补。 4. 亦可行腹腔镜修补术。,二、脐 疝 umbilial hernia,病因,由脐环突出的疝为脐疝。分成二种： 1婴儿脐疝： 脐环先天性闭锁不全/脐部瘢痕组
22、织不够坚强，在腹内压增高时而发生脐疝。 2成人脐疝： 多为中年经产妇，或肝硬变腹水，腹压增高。成人脐疝易发生嵌顿或绞窄。,治疗,1. 非手术治疗： 小儿2岁以前的脐疝；回纳疝块后、加压包扎。 2. 手术治疗： （1）满2岁以后，脐疝环大于1.52cm者； （2）成人脐疝：因疝环小，易发生嵌顿或绞窄。 原则：切除疝囊，缝合疝环，必要时可以重叠缝合疝环两旁的组织。,三、白线疝 hernia of linea alba,解剖生理,白线疝指腹壁正中线即白线上所发生的疝。大多发生在脐上，也称腹上疝。 白线由两侧腹直肌鞘的纤维交叉成网，在白线处可能有交叉纤维之间的孔隙存在，在腹内压增高时，在白线的孔隙处即可发生疝。 白线疝的内容物主要是腹膜外脂肪。腹膜外脂肪向外牵出形成疝囊腹内组织(大网膜)疝囊。,临床表现,1早期小而无症状。 2后期的消化道症状，恶性、呕吐,消化不良，上腹疼痛。 3体检：平卧回纳疝块以后，在白线处扪及孔隙。,治疗,1小而无明显症状的不必治疗。 2疝修补术。,谢谢！,
