1、尿路感染,指各种病原微生物在尿路中生长、繁殖而引起的尿路感染性疾病。 上尿路感染（肾盂肾炎）侵入肾盂、肾间质和肾实质所引起的炎症性病变 下尿路感染（膀胱炎） 细菌性尿感最常见,急性、慢性之分。 复杂性 伴有尿路引流不畅、尿路感染、畸形、膀胱输尿管反流等结构或功能的异常，或在慢性肾实质性疾病基础上发生的尿路感染。 非复杂性 不伴有上述情况。,一、病因（致病菌）,以肠道G杆菌最多见，大肠杆菌约占80，其次是变形杆菌，产气杆菌，克雷白杆菌，产碱杆菌，粪链球菌，绿脓杆菌和葡萄球菌。 绿脓杆菌常发生于尿路器械检查后 变形杆菌、克雷白杆菌常见于尿路结石患者 凝固酶阴性葡萄球菌（柠檬色和白色葡萄球菌）多见于
2、性生活活跃妇女。 致病菌常为一种，极少数为两种以上细菌混合感染 厌氧菌感染罕见，偶可发生于复杂性尿路感染,二、发病机制 （一）感染途径,上行感染 为最常见的感染途径 血行感染 淋巴道感染 直接（毗邻）感染,（二）机体防御能力,尿液冲洗作用 前列腺液杀菌作用 尿路粘膜的杀菌作用：有机酸、IgG、IgA、吞噬细胞 尿液中高浓度尿素、高渗透压及低PH值 输尿管膀胱连接处的活瓣，具有防止尿液、细菌进入输尿管的功能。,（三）易感因素,尿 路梗阻 膀胱输尿管反流 神经源性膀胱：脊柱损伤、 妊娠：孕期输尿管蠕动功能减弱、增大子宫压迫等 性别和性活动：前列腺增生 尿路结构异常、先天畸形、多囊肾 医源性因素：尿
3、路器械检查 机体免疫力低下 遗传因素（尿路粘膜上皮细胞菌毛 受体数目多，使尿感发生的危险性增加）,（四）细菌的致病力 大肠埃希菌 1.O、K、和H血清型菌株的特殊致病力； 2.溶血素、铁载体等对人体杀菌作用具有抵抗能力,流行病学 本病好发于女性，女：男约10：1，尤以婚育龄妇女，女幼婴和老年妇女多见。 婚育龄妇女：1.孕妇增大子宫压迫输尿管第二狭窄处。2.性生活不卫生。 女幼婴：输尿管膀胱壁内段发育不全，贪玩，憋尿。 老年妇女：1.尿道肌组织松弛，管道开放。2.逼尿肌无力，尿液残留。3.尿路粘膜退形性变。 50岁以后的男性，前列腺肥大者发生率增高。,病理,肾盂、肾盏粘膜充血、膨胀、表面脓性分泌
4、物 粘膜下有白细胞浸润 有些则形成细小脓肿 肾小管的上皮细胞肿胀、坏死、脱落 肾小球一般无形态改变,临床表现,膀胱炎 急性肾盂肾炎 慢性肾盂肾炎 无症状性细菌尿,膀胱炎,占尿路感染的60 主要表现为尿频、尿急、尿痛、排尿不适、小腹疼痛，一般无明显的全身感染症状 尿检异常 致病菌多为大肠杆菌，约为75。,急性肾盂肾炎,1.全身表现 起病大多数急骤、常有寒战或畏寒、高热、体温可达39摄氏度以上，稽留热或弛张热、头痛、乏力、食欲减退、有时恶心或呕吐等。 2.尿路系统症状 最突出的是膀胱刺激症状即尿频、尿急、尿痛等，每次排尿量少，甚至有尿淋漓、大部分病人有腰痛 。 一般无高血压及氮质血症。 3.体格检
5、查 发热、心动过速、肌肉压痛、肾区叩击痛。 。,慢性肾盂肾炎,症状复杂不典型，早期常无体征。 半数以上有急性肾盂肾炎病史，以后出现不同程度的低热、间歇性尿频、排尿不适、腰部酸痛及肾小管功能障碍，如多尿、夜尿、低比重尿。病情持续可发展为慢性肾功能衰竭。 急性发作时症状明显。,无症状细菌尿,有细菌尿而无尿感症状，常于尿检时发现。 超过六十岁的妇女可达10。 菌尿可来自膀胱或肾，致病菌多为大肠埃希菌。 可长期无症状，尿常规可无明显异常，但尿培养有真性菌尿。也可出现急性尿感症状。,并发症 1.肾乳头坏死 高热、剧烈腰痛腹痛、血尿、坏死脱落组织从尿中排出 2.肾周围脓肿 单侧腰痛和压痛，向健侧弯腰时疼痛
6、加剧。超声波、CT助于诊断。 3.革兰阴性杆菌败血症 突然寒战、高热甚至休克,实验室及其他检查,1.血常规 WBC NC，血沉可增快 2.尿常规 外观 混浊 镜检 WBC5个Hp, WBC管型 RBC 310个Hp， 3.尿细菌学检查 （1） 清洁中段尿培养药敏 细菌定量：菌落计数105ml可确诊 分析时注意假阳性及假阴性。,（2）涂片细菌检查 清洁中段尿沉渣涂片，计算10个视野细菌数，取平均值，若每个视野下可见1个或更多细菌，提示尿路感染。 4.肾功能 慢性肾盂肾炎肾功能受损时可出现肾小球功能减退 尿素氮、肌酐 5.影像学检查 （1）腹部平片和静脉肾盂造影（急性期不宜做） （2）B超 （3）
7、排尿期膀胱输尿管返流造影 （4）逆行肾盂造影,尿感的诊断,1.典型尿路刺激症、感染中毒症状、腰部不适，结合尿液改变和细菌学检查。 2.无症状性细菌尿的诊断以真性细菌尿为准绳（在排除假阳性的前题下）：2次膀胱穿刺尿培养均有细菌生长。 且为同一菌种。 3.若女性尿频、尿急、尿痛严重，尿白细胞增多，如细菌定量培养 102ml，并为常见致病菌，则可拟诊为尿感。,尿感的定位诊断,1.根据症状和体征 2.根据实验室检查定位 下列情况提示上尿路感染 （1）膀胱冲洗后尿培养阳性 （2）尿沉渣镜检白细胞管型 （3）尿2 MG、NAG （4）尿渗透压降低。 3.慢性肾盂肾炎的诊断 （1）肾外形凹凸不平，双肾大小不
8、等。 （2）IVP可见肾盂肾盏变形、缩窄。 （3）持续性肾小管功能损害。,鉴别诊断,1.尿道综合征 常见女性 ，有明显的尿频、尿急、排尿困难等尿路刺激症状，但多无全身表现，多次检查无真性细菌尿。 症状经23天后逐渐消失，但容易复发，原因：逼尿肌与膀胱括约肌功能不协调、妇科或肛周疾病、焦虑等。 也可能是衣原体感染，另一部分可能为非感染性疾病。,2.肾结核 膀胱刺激症更明显，一般抗生素治疗无效，尿沉渣可找到结核杆菌。 3.慢性肾小球肾炎 多为双侧肾脏受累， 有蛋白尿、血尿和水肿病史。,治疗,一、一般治疗 急性期有高热者应卧床休息，鼓励多饮水、勤排尿、促使细菌及炎性渗出物迅速排出。 高热量、高维生素
9、、易消化食物 碱化尿液 碳酸氢钠片1g 每日3次 二、抗感染治疗 用药原则选用致病菌敏感的抗生素。无病原学结果前，首选对革兰氏阴性杆菌有效的抗生素，治疗3天无效，按药敏结果调整用药。抗生素在尿和肾内的溶度要高。选用肾毒性小、副作用少的抗生素。单一药物治疗失败、严重感染、混合感染、耐药菌株出现时应联合用药。对不同类型的尿感给予不同的治疗时间。,1.急性膀胱炎 （1）单剂量疗法 磺胺甲基异恶唑2g、甲氧苄啶0.4g、碳酸氢钠1g,1次顿服 ；氧氟沙星0.4g一次顿服；阿莫西林3g一次顿服。 （2）短疗程疗法 磺胺类、喹诺酮类、半合成青霉素或头孢类抗生素，任选1种，连用3天，约90%的患者可治愈。
10、停服抗生素7天后，需进行尿细菌定量培养。如结果阴性表示急性细菌性膀胱炎已治愈；如仍有真性细菌尿，应继续给予2周抗生素治疗。,2.肾盂肾炎 留取尿标本后立即首选对革兰氏阴性杆菌有效的药物,（1）病情较轻者 疗程1014天 喹诺酮类 氧氟沙星0.2 每日2次；环丙沙星0.25 每日2次 半合成青霉素 阿莫西林0.5 每日3次 头孢菌素类 头孢呋辛0.25 每日2次 14天后如尿菌仍然阳性，应参考药敏试验选用有效抗生素继续治疗46周。,（2）严重感染者 氨苄青霉素12g，Q4h静注; 头孢曲松钠12g , Q12h 静注； 左氧氟沙星0.2g, Q12h 静注。 必要时联合用药。经上述治疗若好转，可
11、于热退后继续用药3天再改为口服抗生素，完成2周疗程。治疗72小时无好转，应按药敏结果更换抗生素，疗程不少于2周。如仍有持续发热，应注意并发症。 （3）慢性肾盂肾炎 积极寻找并祛除易感因素。 急性发作时治疗同急性肾盂肾炎。,3.再发性尿路感染 （1）重新感染 治疗后症状消失，尿菌阴性，但在停药6周后再次出现真性细菌尿，菌株与上次不同。 治疗方法与首次发作相同。对半年内发生2次以上者，可用长程低剂量抑菌治疗。具体方法：每晚睡前排尿后服复方新诺明2片（或呋喃妥因50100mg或氧氟沙星0.2g )每710天更换药物1次，连用6个月，约60患者尿培养可阴转。此法费时长，应注意药物的毒副作用。,（2）复
12、发 治疗后症状消失，尿菌阴转后在6周内再出现菌尿，菌种与上次相同且为同一血清型。,祛除诱发因素；按药敏选择强有力的杀菌性抗生素，疗程不少于6周。反复发作者，给予长程低剂量抑菌疗法。 4.无症状性菌尿 是否治疗有争议 妊娠期无症状性菌尿 学龄期儿童 曾出现有症状感染者 肾移植、尿路梗阻及尿路有复杂情况者 根据药敏选药，短疗程用药。,5.妊娠期尿路感染 选用毒性小的抗生素，如阿莫西林、呋喃妥因等，疗程同前。 疗效评定 1.治愈 症状消失，尿菌阴性，疗程结束后2周、6周复查尿菌仍阴性。 2.治疗失败 治疗后尿菌仍阳性，或治疗后尿菌阴性，但2周或6周复查尿菌转为阳性，且为同一菌株。,预防 1.多饮水，
13、勤排尿 2.经常注意会阴的清洁 3.尽量避免尿路器械的使用，严格无菌操作。 4.如必须留置导尿管，前3天给予抗生素可延迟尿感的发生 5.性生活前后预防 膀胱输尿管返流的患者，要养成“二次排尿”的习惯。即每次排尿后数分钟再重复排尿一次。,病例分析,杨某，女，28岁，尿频尿急尿痛二天，接诊后做什么？如何做？,接诊后按步骤进行：,询问病史 体格检查 辅助检查,结果如下：,病史：无发烧，腰疼，无尿少，浮肿及肉眼血尿，既往无糖尿病、结核、肾炎等病史 体检：耻骨上脐下压痛阳性，余未见异常 尿检；pro（）。RBC3-5/HP，WBC 8-10/HP，未见细菌及白细胞管型。,临床诊治,临床诊断：尿路感染（急
14、性膀胱炎） 诊疗：3天抗菌疗法 如何确诊？是否必须？ 回顾性诊断,女，40岁，1年来出现面部浮肿、尿频、排尿有烧灼感，腰痛，中段尿培养（）3次，T37.5OC，Ccr90mlmin，PSP15分钟10，2小时45。,A1接诊此病人时，首先应做的措施是哪些？,1.记24小时尿量 2.导尿培养 3.清洁中段尿高渗培养 4.输血 5.严密观察血压 6.观察热型 7.碱化尿液 8.抗生素静滴,A2.病史询问中重点应包含哪些内容？,1.排尿情况 2.发病诱因 3.体内感染灶 4.药物过敏史 5.恶心、呕吐、厌食 6.大便情况 7.传染病接触史 8.家族遗传病史,A3.体检：眼睑轻度浮肿，血压21.313
15、.3kpa（160100mmHg），心肺（），腹软，肝脾未及，中上输尿管无压痛，肾叩击痛（），应做哪些必要检查？,1.尿浓缩稀释试验 9.24小时尿蛋白定量 2.血脂 10.BUN、Scr 3.眼底检查 11.血Na、Cl、K 4.KUBIVP 12.胸片 5.肾脏B超 13.尿PCR找结核杆菌 6.细菌表面抗体包裹 14.尿本周氏蛋白 7.血培养 15.抗核因子 8.1小时尿细胞排泄率,A4.入院后，尿常规：蛋白（）、红细胞0-3HP，白细胞，偶见白细胞管型，中段尿高渗培养示大肠杆菌105ml，血钠140mmol/L，血钾3.0mmol/L，血白细胞12109L，中性88，此时应采取哪些措施
16、？,1.氨苄青霉素静滴 2.甲硝唑（灭滴灵）静滴 3.地塞米松静滴 4.10氯化钾静滴 5.膀胱灵口服 6.5碳酸氢钠静滴 7.10葡萄糖酸钙静注 8.呋塞米静注 9.降钾树脂口服,对诊断尿路感染最有意义的表现是 A畏寒、发热、白细胞增高 B尿频、尿急、尿痛 C清洁中段尿白细胞大于5/HP D尿培养细菌计数大于10万/ml E尿亚硝酸盐还原试验阳性 女，42岁，反复低热、腰酸3年，夜尿增多6个月，曾多次尿培养有大肠杆菌，尿蛋白1.1g/L，红细胞45/HP，确诊慢性肾盂肾炎较可靠的方法是（ ） A磁共振成像 B中段尿培养 CBUN、Cr检测 D静脉肾盂造影 E肾CT扫描,关于慢性肾盂肾炎的治疗，下列哪项是错误的 A 根据细菌药物的敏感试验选用抗菌素 B 尿常规恢复正常即应停药 C 调整尿酸碱度 D 多饮水，勤排尿 E 停药后每周尿培养1次，共23周，6周后再复查1次,A 抗菌药物疗程稍长，多采用联合用药 B 抗菌药物3天治疗 C 抗菌药物6周治疗 D 抗菌药物14天口服治疗 E 用药后症状消失即停药 初诊为膀胱炎 B 轻度急性肾盂肾炎 D 尿路感染复发 C 慢性肾盂肾炎 A,
