1、第4节 慢性肾衰竭病人的护理 慢性肾功能衰竭是发生在各种慢性肾实质疾病后期的一种临床综合征。它以肾功能进行性减退，代谢产物潴留，水、电解质和酸碱平衡失调及各系统受累为主要表现。,根据肾功能损害程度可分为四期： 1. 肾功能代偿期(储备功能下降) 肾单位减少2550，GFR5070ml/min，血Cr178mol/L，血BUN9mmol/L，主要症状为原发疾病表现。 2. 肾功能不全期(氮质血症期） 肾单位减少5070，GFR2550ml/min，血Cr178445mol/L，血BUN920mmol/L，主要症状为乏力、食欲减退、夜尿多、轻度贫血。,3. 肾功能衰竭期(尿毒症早期) 肾单位减少7
2、0 90，GFR1025ml/min，血Cr445mol/L，血BUN20mmol/L，主要症状为明显的尿毒症、消化道、贫血症状、中毒，血钙低、血磷高，无特殊并发症。 4. 肾功能衰竭终末期(尿毒症晚期) 肾单位残存10，GFR10ml/min，血Cr707mol/L，主要症状为严重的全身各系统尿毒症症状和水、电解质紊乱，酸中毒及并发症。,一、病因 5060的慢性肾功能衰竭是由慢性肾小球肾炎引起。其次为慢性肾盂肾炎，占15%20。继发于全身性疾病与中毒的肾脏病变如高血压肾小动脉硬化、糖尿病肾病、系统性红斑狼疮、过敏性紫癜、慢性尿路梗阻等亦可引起。,二、临床表现 1. 尿毒症毒素引起的各系统症状
3、 （1）消化道表现：是病人最早、最常见的症状，恶心、呕吐、腹泻，晚期口腔粘膜溃烂，口中有氨味，消化道大出血等。 （2）精神、神经系统表现：主要表现为尿毒症性脑病及周围神经病变两类。尿毒症脑病早期表现为疲乏、头痛、注意力不集中、记忆力和智力减退、失眠，精神萎靡、烦躁或抑郁及其他精神症状如幻觉、妄想，严重者昏迷。,（3）心血管系统表现：以高血压为最常见，长期高血压引起心脏扩大、心律失常、心力衰竭。心衰和心律失常等心血管病变是慢性肾功能衰竭的主要死亡原因之一，尿毒症性心包炎为晚期表现，主要与毒素积聚并刺激心包有关，可因心包积液增多致心包填塞。 （4）造血系统表现：贫血为必有症状，贫血原因有肾产生促红
4、细胞生成素减少，红细胞寿命缩短，存在抑制红细胞生成的物质，造血物质铁、叶酸、蛋白质等缺乏等。出血表现为鼻出血、牙龈出血、月经量增多、皮肤瘀斑及呕血、便血等。,（5）呼吸系统表现：因机体免疫功能低下，易合并肺部感染，由于代谢产物潴留可引起尿毒症性支气管炎、肺炎、胸膜炎。因代谢性酸中毒而呼吸快，重者呈酸中毒大呼吸。 （6）皮肤表现：皮肤干燥、脱屑无光泽，弹性差、色素沉着，面色萎黄。常见皮肤搔痒，与继发性甲状旁腺功能亢进引起钙沉着于皮肤和周围神经，以及尿素自汗腺排出后，沉着于皮肤表面，结晶形成尿素霜刺激皮肤有关。 （7）肾性骨营养不良症：简称肾性骨病。常见有纤维性骨炎、尿毒症骨软化症、骨质疏松症和骨
5、硬化症。晚期可发生骨痛、关节畸形、病理性骨折等。,2. 水、电解质及酸碱平衡失调的表现 （1）水、电解质紊乱： 脱水或水肿。 低钠或高钠血症。 低钾或高钾血症：当血钾6.5mmolL时可发 生严重心律失常或心跳骤停。 低钙和高磷血症：极常见。可引起继发性甲状旁腺功能亢进症，致骨质脱钙、骨软化、纤维性骨炎等肾性骨病。尿毒症代谢性酸中毒用碱性药纠正后，游离钙减少，可引起手足搐搦症。 高镁或低镁血症。,（2）代谢性酸中毒：为必有表现。引起的原因有： 酸性代谢产物潴留。 肾小管重吸收碳酸氢盐减少。 肾小管排泌氢离子和生成氨的能力减退。 腹泻导致碱性肠液丢失。,3. 代谢、内分泌紊乱和免疫功能低下的表现
6、 （1）代谢紊乱：表现为体温不升、葡萄糖耐量试验降低，病人血浆清蛋白降低，必需氨基酸缺乏，呈负氮平衡状态。 （2）内分泌紊乱：空腹血胰岛素升高，促甲状腺、睾丸素及皮质醇较正常偏低，甲状腺、性腺功能低下，生长发育迟缓。 （3）免疫功能低下：各种免疫球蛋白降低，机体抵抗力差，易合并呼吸系统、泌尿系统及皮肤感染。,三、辅助检查 1. 血常规 红细胞计数降低，血红蛋白含量下降，白细胞计数可升高或降低。 2. 尿液检查 夜尿增多，尿渗透压下降。尿沉渣中可有红、白细胞、颗粒管型、蜡样管型等。,3. 肾功能检查 血肌酐、尿素、尿酸增高，内生肌酐清除率降低，有代谢性酸中毒等。 4. 血清电解质测定 血钙偏低，
7、血磷增高，血清钾、钠可正常、降低或增高。 5. B超或X线平片 双肾缩小,四、治疗要点 治疗原则是按照不同阶段，选择不同的防治策略，具体措施包括积极治疗原发病，去除加重肾衰的诱因，纠正水、电解质、酸碱平衡失调及对症处理，必要时透析或肾移植治疗。,1. 去除诱因 对已有肾损害的病人预防诱因是保护肾功能的有效措施，对尿毒症病人应尽力寻找并去除诱因，如控制感染，纠正血容量不足、高血压和电解质紊乱，不用或停用肾毒性药物等。消除诱因，常可使恶化的肾功能部分甚至完全缓解。 2. 减轻氮质血症 每天供给热量146kJ(35cal)/kg，优质蛋白0.60.8/kg.d ，如鸡蛋、牛奶、瘦肉和鱼等含必需氨基酸
8、高的食物，可促进正氮平衡，减轻氮质血症。,3. 对症治疗 （1）胃肠道症状：恶心呕吐可用多潘立酮10mg口服，每日3次，重者可肌注地西泮10mg，或氯丙嗪12.525mg，同时注意口腔卫生，保持大便通畅。 （2）高血压：对高血压进行及时、合理的治疗，可保护靶器官（心、肾、脑等）。以ACEI、ARB、Ca2+拮抗剂的应用较为广泛。 （3）贫血和出血倾向：重度贫血可输少量新鲜血液或红细胞，或应用促红细胞生成素，皮肤粘膜出血除用止血药外，严重者可输血小板。,（4）心力衰竭：处理原则同非尿毒症引起的心力衰竭，洋地黄制剂易蓄积，与体内蛋白结合力高，易中毒，因此宜选用作用快制剂如毛花甙C、毒毛花甙K，剂量
9、要小。 （5）控制感染：合并感染时应及时使用有效抗生素，忌用对肾有损害的抗生素如庆大霉素、卡那霉素及多粘菌素、磺胺类药物等。 4. 肾脏替代治疗 是终末期肾衰竭病人唯一的有效治疗方法,五、护理诊断 1体液过多 与肾小球的滤过功能降低、心功能不全等因素有关。 2营养失调：低于机体需要量 与长期限制蛋白质摄入、消化吸收功能紊乱等有关。 3活动无耐力 与心血管并发症、贫血等有关。 4有感染的危险 与机体免疫功能低下、白细胞功能异常、透析等有关。 5潜在并发症：水、电解质、酸碱平衡失调。,六、护理措施 1. 一般护理 （1）休息与活动：病情严重者卧床休息，病情缓解后适当活动，避免劳累。 （2）饮食护理
10、：给予高热量、高维生素、优质低蛋白、低磷高钙饮食。高钾血症者，应限制含钾高的食物的摄入。低钙血症者，应摄入含钙较高的食物如牛奶，或遵医嘱使用活性维生素D及钙剂。,2. 病情观察 密切观察病人的生命体征，定时测量体重，准确记录出入水量。定期监测血尿素氮、血肌酐、血电解质、血清蛋白、血红蛋白等变化。观察有无液体量过多的症状和体征，注意有无感染的出现，有无高钾血症、低钙血症的征象，发现异常及时报告医生处理。,3. 对症护理 （1）维持水、电解质平衡：有少尿、水肿、高血压和心力衰竭者，应限制饮水量及盐的摄入量。饮水量一般为500600mL加上前一日的尿量再减去当日输液量，如果尿量1000mL/d，且无
11、水肿者，则不必限制；当病人血钾高，尿量少于1000mL/d，应避免进食含钾高的食物，如豆类、海带、紫菜、银耳、木耳、菠菜、苋菜、薯类、芋头、坚果、桃子、香蕉、红枣等；出现骨质疏松和贫血时应补充钙和铁含量多的食物；氮质血症期初期，应限制磷的摄入，一般每日不超600mg。,（2）减轻恶心、呕吐： 于夜间睡前饮水12次，以防止因夜间脱水引起的尿毒素浓度升高而导致早晨恶心。及时清除呕吐物，保持口腔清洁、湿润。顽固性呕吐者可按医嘱给予氯丙嗪肌内注射。采用透析疗法，以清除血液中的代谢废物及有毒物质，可有效地减轻恶心、呕吐。 （3）皮肤护理：保持皮肤清洁，避免皮肤损害，指导病人抬高水肿部位，且每2小时改变一次姿势，以避免水肿部位皮肤长期受压，而发生感染甚至压疮。,4. 用药护理 注意观察利尿剂、碳酸氢钠、降压药、钙剂等药物的疗效及副作用。督促病人坚持用药，即使蛋白尿及症状消失，但当病情恶化或出现严重副作用时应及时就诊。,七、健康指导 1疾病知识指导 告诉病人晚期慢性肾衰的治疗方法，说明遵医嘱服药和透析治疗的重要性和必要性。嘱病人定期复查肾功能、血清电解质等，如有异常情况及时就医。 2生活指导 指导合理饮食，说明量出而入的饮水原则及其重要性，合理摄入蛋白质，劳逸结合，避免劳累和重体力活动。 3用药指导 遵医嘱用药，避免使用对肾脏有损害的药物，如氨基糖甙类等。,
