1、眩 晕,中西医结合内科学科组,导 学,定义 眩晕是由于清窍失养，脑髓不充，临床上以头晕、眼花为主症的一类病证。眩即眼花，晕为头晕，两者常同时并见，故统称为“眩晕”。其轻者闭目可止，重者如坐车船，旋转不定，不能站立，或伴有恶心、呕吐、汗出、面色苍白等症状；严重者可突然仆倒。 病位在清窍。 源流 眩晕记载首见于内经，素问至真要大论认为：“诸风调眩，皆属于肝。” 汉代张仲景认为痰饮是眩晕发病的原因之一，并用泽泻汤及小半夏加茯苓汤治疗。,严用和济生方眩晕门首次提出了六淫、七情所伤致眩之说。 元代朱丹溪倡导痰火致眩学说，指出“无痰不作眩”。 明代张景岳论述了“无虚不作眩”。秦景明在症因脉治眩晕总论中认为
2、阳气虚是本病发生的主要病因。 范围 西医学的高血压病、低血压病、贫血、耳源性眩晕、脑动脉硬化、椎基底动脉供血不足等病，临床表现以眩晕为主要症状者，可参照本篇辨证论治。,病因病机,痰浊中阻 瘀血阻窍 风阳上扰 气血亏虚 肝肾阴虚 本病病位在清窍，与肝、脾、肾三脏关系密切。其病性以虚者居多，如肝肾阴虚，虚风内动；气血亏虚，清窍失养；肾精亏虚，脑髓失养。眩晕实证多由痰浊阻遏，升降失常；痰火气逆、风邪外犯，上犯清窍；或瘀血闭窍。,诊断与鉴别诊断,诊断 头晕目眩，视物旋转，轻者闭目即止，重者如坐车船，甚则仆倒。 可伴有恶心呕吐，眼球震颤，耳鸣耳聋，汗出，面色苍白。 慢性起病，逐渐加重，或反复发作。 摄颈
3、椎X线片、经颅多普勒检查有助于颈椎病、脑动脉硬化的诊断。 测血压、查心电图、检查眼底有助于明确高血压病及其危象的诊断。 检查血常规及骨髓检查有助于贫血的诊断。 应注意排除颅内肿瘤等。,鉴别诊断 中风 以卒然昏仆，不省人事，伴有口眼歪斜，半身不遂，言语謇涩或失语；或不经昏仆，仅以口眼歪斜、半身不遂为特征；中风昏仆与眩晕昏仆相似，但眩晕无半身不遂及不省人事、口舌歪斜、舌强语謇登表现。 厥证 厥证以突然昏仆，不省人事，或伴有四肢厥冷为特点，发作后一般在短时间内逐渐苏醒，醒后无偏瘫、失语、口眼歪斜等后遗症；眩晕发作严重者也有昏仆，但一般神志清楚。 痫病 痫病以其昏仆常有昏迷、不省人事，且伴口吐涎沫，两
4、目上视，抽搐，口中发出猪羊叫声等症状；重症眩晕也可仆倒，但无上述表现，脑电图检查有助于鉴别。,辨证论治,辨证要点 辨脏腑 本病虽病在清窍，但与肝脾肾三脏功能失常关系密切。 肝阴不足，肝郁化火，均可导致肝阳上亢，症见眩晕、头胀痛、面潮红。 脾虚气血生化乏源，症见眩晕、纳呆乏力、面色白。 肾精不足，症见眩晕、腰酸腿软，耳鸣如蝉。 辨虚实 本病以虚证居多，挟痰挟火亦兼有之。 属实一般新病；体壮者；呕恶、面赤、头胀痛者；发作期。 属虚久病；体弱者；体倦乏力、耳鸣如蝉者；缓解期。,辨标本 以肝肾阴虚、气血不足为本，风、火、痰、瘀为标。 气血亏虚证舌质淡，舌胖，舌边有齿印，脉细或沉细。 瘀血证舌紫暗或有瘀
5、点、瘀斑，脉涩。 风阳上扰证舌红，苔黄，脉弦数。 肝肾阴虚证舌红或绛，苔少或无，脉细数。 治疗原则 总的原则为补虚泻实，调整阴阳。 虚者填精生髓，滋补肾阴；益气养血，调补脾肾。 实者燥湿化痰；清肝泻火；清镇潜降。,分证论治 痰浊中阻 主症：视物旋转，头重如裹（痰浊中阻，清阳不升） 兼次症：胸闷作恶，呕吐痰涎，脘腹痞满，纳少神疲。 舌脉：舌体胖大，边有齿印，苔白腻，脉弦滑。,治法：燥湿化痰，健脾和胃。 方药：半夏白术天麻汤。 方解：半夏燥湿化痰 天麻平熄肝风 白术健脾，燥湿化痰 茯苓健脾渗湿 陈皮理气燥湿化痰 甘草、生姜、大枣健脾和中 加减：呕吐频繁代赭石、竹茹 脘闷、纳呆、腹胀者白蔻仁、砂仁
6、肢体沉重，苔腻者藿香、佩兰,瘀血阻窍 主症：眩晕时作，头痛如刺（瘀血阻窍，脉络不通，脑脉失养） 兼次症：面色黧黑，口唇紫暗，肌肤甲错，健忘，失眠，心悸。 舌脉：舌质紫暗或有瘀点、瘀斑，脉弦涩或细涩。,治法：袪瘀生新，通窍活络。 方药：通窍活血汤。 方解：麝香开通诸窍，活血通络 老葱辛温通窍 鲜姜辛温发散 赤芍、川芎、桃仁、红花活血化瘀 大枣调和营卫 黄酒活血通窍 加减：神疲乏力，少气自汗者黄 芪 畏寒肢冷，感寒加重者附子、桂枝,风阳上扰 主症：眩晕耳鸣，头痛且胀，遇劳或恼怒加重（水不涵木，肝阳偏亢，风阳升动） 兼次症：急躁易怒，失眠多梦，面红目赤，肢麻震颤。 舌脉：舌质红，苔黄，脉弦细数。,治
7、法：平肝潜阳，滋养肝肾。 方药：天麻钩藤饮。 方解：天麻、钩藤、石决明平肝熄风 黄芩、栀子清肝热，泻肝火 牛膝引血下行；桑寄生、杜仲滋养肾阴 益母草活血通经 茯神、夜交藤宁心安神 加减：阴虚甚者生地、麦冬、玄参 便秘者大黄、芒硝或用当归龙荟丸 肝火甚者龙胆泻肝汤。,气血亏虚 主症：头晕目眩，动则加剧，遇劳则发（气血不足，脑失所养） 兼次症：面色淡白，神疲乏力，自汗，唇甲淡白，心悸少寐。 舌脉：舌质淡嫩，苔薄白，脉细弱。,治法：补养气血，健运脾胃。 方药：归脾汤。 方解：黄芪、党参补脾益气 龙眼肉补心安神，益脾养血 白术助参、芪益气 茯神、酸枣仁助龙眼肉安神 当归滋养营血 远志交通心肾，宁心安神
8、 木香理气醒脾 炙甘草甘温益气 姜枣调和营卫 加减：自汗者加重黄芪量、防风、浮小麦 畏寒肢冷，腹中隐痛者桂枝、干姜 血虚甚者熟地、阿胶、紫河车 中气不足者补中益气汤,肝肾阴虚 主症：头晕目眩久发不已，视力减退，两目干涩，耳鸣，腰膝酸软（肝肾阴虚，髓海不足，脑失所养） 兼次症：少寐多梦，健忘，心烦，口干。 舌脉：舌质红，苔少，脉细数。,治法：滋补肝肾，养阴填精。 方药：左归丸。 方解：熟地、山茱萸、山药滋补肝脾肾阴 枸杞子、菟丝子补益肝肾，生精补髓 龟板滋阴降火，补肾壮骨 加减：阴虚生内热者鳖甲、黄柏、知母 心肾不交者阿胶、鸡子黄、夜交藤 肺肾阴虚者沙参、麦冬、玉竹,结 语,转归 眩晕病情轻者，
9、治疗调理得当，预后多属良好。 病重经久不愈，发作频繁，持续时间较长，病情重，则难以获得根治，日久可形成中风，轻则致残，重则致命。 若眩晕属肝血、肾精耗伤，日久可致失明、耳聋重证。,临证要点 眩晕病证，临证应分虚实，与肝脾肾三脏本身虚弱关系密切，故临床上依据脏腑用药，疗效显著。 眩晕一证，发病时多有风动证与胸闷欲吐证，可在辨证用药基础上，适当使用熄风药如僵蚕、钩藤、全蝎，降逆止呕药如半夏、生姜，能较快缓解疗效。 眩晕一证虽是临床常见病、多发病，但警惕有发生中风的可能，必须监测血压、神志、肌力、感觉等，以防病情突变。,病 案,王某，男，50岁，1975年9月6日初诊。有肺结核、轻度肺气肿、十二指肠球部溃疡、胃下垂及慢性结肠炎等病史。近1个月来，因用脑过度，头目昏眩，耳鸣，恶心欲吐，只能闭目安睡，不能转侧起坐，形体消瘦，进食甚少，肠鸣腹痛，舌苔干黄，脉濡细，西医诊断为“椎基底动脉供血不足”。 辨证：气血亏虚。 治疗：益气升清健脾。 处方：潞党参15g 炒白术9g 大白芍9g 煨木香5g 炒扁豆9g 炒苡仁15g 云茯苓9g 广陈皮6g 炙甘草3g灵磁石15g 干荷叶1角 用法：20剂，水煎服，日1剂，分2次服。,思考题,简述“无痰不作眩”与“无虚不作眩”的病机含义？ 试述眩晕的辨证要点及治疗原则？,谢 谢,
