4.外科休克.ppt

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1、外科休克 shock,主要内容,第一节 概述 病理生理 临床表现 诊断 监测 治疗 第二节 失血性休克 第三节 创伤性休克 第四节 感染性休克,休克概述(1),第一节 概 述,休克是有效循环血量减少、组织灌注不足所导致的细胞缺氧、代谢紊乱和功能受损的一种综合病症。 氧供给不足和需求增加是休克的本质,恢复对组织细胞供氧,促进氧有效利用,重新建立氧的供需平衡和正常细胞功能是治疗休克的关键环节。,休克概述(2),休克概述(3),休克概述(4),休克的分类(一),一、按休克的原因分类 低血容量性休克 hypovolemic shock 失血性休克 hemorrhagic shock 创伤性休克 tra

2、umatic shock 烧伤性休克 burn shock 感染性休克 septic shock 心源性休克 cardiogenic shock 神经源性休克 neurogenic shock 过敏性休克 anaphylactic shock,休克概述(5),了解内容,低血容量性休克,1.失血性休克:大量失血引起休克称为失血性休克,常见于外伤引起的出血、消化性溃疡出血、食管曲张静脉破裂出血、腹腔脏器破裂出血、妇产科疾病所引起的出血等。 2.创伤性休克:严重创伤特别是在伴有一定量出血时常引起休克,称为创伤性休克。 3.烧伤性休克:大面积烧伤伴有大量血浆丧失引起休克,称为烧伤性休克。,休克概述(6

3、),感染性休克,严重感染特别是革兰氏阴性细菌感染常可引起感染性休克。在革兰氏阴性细菌引起的休克中,细菌的内毒素起着重要的作用,故亦称内毒素性休克(endotoxin shock)或中毒性休克。感染性休克常伴有败血症,故又称败血症性休克(septic shock)。,休克概述(7),心源性休克,是心脏衰竭的极期表现,由于心脏排血功能衰竭不能维持其最低限度的心输出量,导致血压下降,重要脏器和组织供血严重不足,引起全身性微循环功能障碍,从而出现一系列缺血缺氧、代谢障碍及重要脏器损害为特征的病理生理过程,称为心源性休克。例如大范围心肌梗塞、弥漫性心肌炎、急性心包填塞、肺动脉栓塞、严重心律失常以及各种严

4、重心脏病晚期。,休克概述(8),神经源性休克,当血管运动中枢发生抑制或传出的交感缩血管纤维被阻断时,小血管就因紧张性的丧失而发生扩张,结果是外周血管阻力降低,大量血液淤积在微循环中,回心血量急剧减少,血压下降,称为神经源性休克。常发生于深度麻醉或强烈疼痛剌激后(由于血管运动中枢被抑制)或在脊髓高位麻醉或损伤时(因为交感神经传出径路被阻断)。,休克概述(9),过敏性休克,由于抗原物质(如血制品、药物、异性蛋白、动植物)进入人体后与相应的抗体相互作用,激发引起广泛的I型变态反应,使组织释放组织胺、缓激肽、5-羟色胺和血小板激活因子等,导致全身性毛细血管扩张和通透性增加,血浆迅速渗出到组织间隙,循环

5、血量急剧下降,称为过敏性休克。,休克概述(10),休克的分类(二),二、按休克发生的始动环节分类 1.低血容量性休克: 始动发病环节是血容量减少 2.心源性休克: 始动发病环节是心输出量的急剧减少 3.血管源性休克: 始动发病环节是外周血管(主要是微小血管)扩张所致的血管容量扩大,如过敏性休克和神经源性休克。,休克概述(11),休克的分类(三),三、按休克时血液的动力学特点分类 1.低排高阻型休克: 亦称低动力型休克(hypodynamic shock),心脏排血量低,而总外周血管阻力高。由于皮肤血管收缩,血流量减少,使皮肤温度降低,故又称为“冷休克(cold shock)”。 2.高排低阻型

6、休克: 亦称高动力型休克(hyperdynamic shock),外周血管阻力低,心脏排血量高。由于皮肤血管扩张,血流量增多,使皮肤温度升高,故亦称“温休克(warm shock)”。,休克概述(12),第一节 概述 病理生理 临床表现 诊断 监测 治疗 第二节 失血性休克 第三节 创伤性休克 第四节 感染性休克,休克病生理(1),病理生理, 微循环改变 代谢变化 内脏器官继发性损害,休克病生理(2),熟悉内容,一、微循环改变,微循环改变在休克发生发展中具有重要作用,分为三期: 微循环收缩期(休克早期) 微循环扩张期(休克中期) 微循环衰竭期(休克后期),休克病生理(3),微循环收缩期(休克早

7、期),休克病生理(4), 微循环“只出不进”,回心血量增加 但组织细胞低灌注,缺氧 去除病因,积极复苏,休克可纠正,微循环收缩期(休克早期),休克病生理(5),微血管及毛细血管前括约肌收缩,动静脉间短路开放, 微循环“只进不出”,回心血量减少 血液淤滞,血浆外渗,血粘稠度增加 回心血量降低,心排出量减少,血压下降,微循环扩张期(休克中期),休克病生理(6),毛细血管前括约肌舒张而后括约肌收缩,动静脉间短路进一步开放,微循环扩张期(休克中期),休克病生理(7), DIC 细胞破坏,组织器官受损,功能衰竭 休克不可逆,微循环衰竭期(休克后期),休克病生理(8),红细胞血小板发生凝集形成微血栓,组织

8、细胞缺乏有效灌注变性坏死,二、代谢变化,代谢性酸中毒 微循环障碍,无氧代谢,酸性产物增加 微循环障碍,酸性产物不能及时清除 能量代谢障碍 无氧糖酵解能量缺乏,分解代谢增强 细胞膜功能受损 血管通透性增加,体液分布异常; 离子泵功能障碍,血钠降低,血钾升高; 细胞器破坏,细胞组织损伤 炎症介质释放 “瀑布样”连锁放大反应,休克病生理(9),三、内脏器官继发性损害(1),肺 肺间质水肿,肺泡萎陷、肺不张,死腔通气增加,通气/灌注比例失调 临床上表现为进行性呼吸困难,ARDS,休克病生理(10),三、内脏器官继发性损害(2),肾 肾血流减少,肾小球 滤过率下降 肾小管坏死,急性肾衰竭 临床上表现为少

9、尿或无尿,休克病生理(11),三、内脏器官继发性损害(3),心 冠状动脉血流减少,心肌缺氧和酸中毒,心肌损害 微循环血栓,心肌灶性坏死 电解质紊乱,影响心肌功能,休克病生理(12),三、内脏器官继发性损害(4),脑 脑灌注下降,脑缺氧、CO2潴留、酸中毒,脑水肿 临床上颅内压增高、脑疝的表现,休克病生理(13),三、内脏器官继发性损害(5),胃肠道 胃肠道粘膜缺血、缺氧,糜烂、应激性溃疡,临床上表现为消化道出血 粘膜屏障功能受损,细菌和毒素移位,败血症或脓毒血症,休克病生理(14),三、内脏器官继发性损害(6),肝 肝缺血、缺氧,肝小叶坏死 解毒、代谢功能受损,内毒素血症,休克病生理(15),

10、第一节 概述 病理生理 临床表现 诊断 监测 治疗 第二节 失血性休克 第三节 创伤性休克 第四节 感染性休克,休克表现(1),临床表现(1),休克代偿期 中枢神经系统:交感-肾上腺轴兴奋,精神紧张、兴奋或烦躁不安,出冷汗 心血管系统:心率加速、脉压差小,血压正常或稍增高,皮肤苍白、四肢发冷 呼吸系统:呼吸加快 泌尿系统:尿量减少,休克表现(2),掌握内容,临床表现(2),休克抑制期 中枢神经系统:神情淡漠,反应迟钝,意识模糊,昏迷 心血管系统:脉搏细数无力或脉搏摸不出,血压进行性下降或测不到,皮肤发绀或出现淤瘢,四肢厥冷或肢端青紫 呼吸系统:呼吸困难,ARDS 泌尿系统:尿量减少,无尿 消化

11、系统:消化道出血 血液系统:出血,DIC,休克表现(3),休克表现(4),第一节 概述 病理生理 临床表现 诊断 监测 治疗 第二节 失血性休克 第三节 创伤性休克 第四节 感染性休克,休克诊断(1),诊 断,病史: 严重损伤、大量出血、重毒感染、 心脏病、过敏病人 临床表现: 休克代偿期和休克抑制期 收缩压90mmHg,休克诊断(2),掌握内容,第一节 概述 病理生理 临床表现 诊断 监测 治疗 第二节 失血性休克 第三节 创伤性休克 第四节 感染性休克,休克监测(1),休克的监测(1),一般监测 精神状态:兴奋、抑制;神清、安静 皮肤温度、色泽:冰凉、苍白;温暖、红润 血压:90mmHg

12、脉搏: 120次/分; 30ml/h,休克监测(2),掌握内容,休克的监测(2),特殊监测 1.中心静脉压(CVP) CVP是右心房或胸腔段腔静脉内压力,反映全身血容量与右心功能之间的关系 CVP正常值5-10cmH2O;15cmH2O时,提示心功能不全、静脉血管床过度收缩、肺循环阻力增高;20cmH2O时,表示存在充血性心力衰竭,休克监测(3),休克监测(4),休克监测(5),休克的监测(3),2.肺毛细血管楔压(PCWP) 应用Swan-Ganz漂浮导管置入肺动脉及其分支内测得,可反映肺静脉、左心房和左心室的功能状态,同时可测肺动脉压(PAP),并进行血气分析,包括混合静脉血氧分压(PvO

13、2)和氧饱和度(SvO2) 正常PCWP值为6-15mmHg;15mmHg时,反映左房压力增高,如急性肺水肿,休克监测(6),休克监测(7),休克监测(8),休克监测(9),休克的监测(4),3.心排出量(CO)和心脏指数(CI) CO可用Swan-Ganz导管测出,正常值为 4-6L/min. CI是单位体表面积上的CO,正常值为 2.5-3.5L/(minm2) 休克时, CO可有不同程度降低,休克监测(10),休克的监测(5),4.动脉血气分析 5.动脉血乳酸盐测定 6. DIC检测 7.胃肠粘膜内pH检测,休克监测(11),休克监测(12),第一节 概述 病理生理 临床表现 诊断 监测

14、 治疗 第二节 失血性休克 第三节 创伤性休克 第四节 感染性休克,休克治疗(1),治 疗,一般紧急治疗 补充血容量 积极处理原发病 纠正酸碱平衡失调 血管活性药物的应用 DIC的治疗 皮质类固醇药物的应用,休克治疗(2),掌握内容,1. 一般紧急治疗,创伤制动,控制活动性出血,保持呼吸道通畅,吸氧,保温,酌情使用镇痛剂 体位:有利于增加回心血量 头和躯干抬高20-300,下肢抬高15-200,休克治疗(3),休克治疗(4),2. 补充血容量,补充液体种类: 晶体溶液:平衡盐溶液、生理盐水 胶体溶液:全血或成分血 血浆增量剂:羟乙基淀粉 判断补液量:监测指标,休克治疗(5),3. 积极处理原发

15、病,尽快恢复有效循环血量后,及时手术处理原发病灶,如坏死肠襻切除,脓肿引流等 部分外科疾病引起的休克,应在积极抗休克同时进行手术,如内脏大出血,急性梗阻性化脓性胆管炎,休克治疗(6),4. 纠正酸碱平衡失调,不主张早期使用碱性药物,“宁酸毋碱” 重度休克在扩容后仍存在明显酸中毒时,适当应用碱性药物,如5%碳酸氢钠,休克治疗(7),5. 血管活性药物的应用,血管收缩剂:或/和受体兴奋剂 去甲肾上腺素、间羟胺、多巴胺、多巴酚丁胺 血管扩张剂: 受体阻滞剂:酚妥拉明、酚苄明 抗胆碱能药:阿托品、654-2、东莨菪碱 强心药: 和受体兴奋剂、强心甙,如西地兰,休克治疗(8),6. DIC的治疗,抗凝治

16、疗:肝素,1mg/kg,,q6h 抗纤溶药物:氨甲苯酸、氨基已酸 抗血小板粘附和聚集药物: 阿司匹林、低分子右旋糖酐,休克治疗(9),7. 皮质类固醇药物的应用,阻断受体兴奋作用,血管扩张,改善微循环 增强心肌收缩力,增加心排出量 保护细胞内溶酶体,防止溶酶体破裂 增进线粒体功能和防止白细胞凝集 促进糖异生,使乳酸转化为葡萄糖,减轻酸中毒,休克治疗(10),第一节 概述 病理生理 临床表现 诊断 监测 治疗 第二节 失血性休克 第三节 创伤性休克 第四节 感染性休克,失血性休克(1),第二节 失血性休克 hemorrhagic shock,外科常见,如大血管破裂、腹腔内出血、消化道大出血等 短

17、时间失血超过全身总血量的20%时,可出现休克,失血性休克(2),失血性休克(1),治 疗 1. 失血量的估计,脉搏 血压 估计失血量 100次/分以下, 收缩压正常或稍高, 20%以下 尚有力 舒张压增高,脉压缩小 (800ml以下) 100-120次/分 收缩压90-70mmHg, 20-40% 脉压小 (800-1600ml) 速而细弱, 收缩压70mmHg以下 40%以上 或摸不清 或测不到 (1600ml以上),失血性休克(3),掌握内容,失血性休克(2),2. 补充血容量 首先快速滴注生理盐水或平衡盐溶液,或人工胶体液,不需要全部补充血液 输血 Hgb100g/L,可不必输血; 急性

18、失血量超过全身总量30%,可输全血;,失血性休克(4),失血性休克(3),3. 按照监测指标调整补液量,CVP 血压 原因 处理原则 低 低 血容量严重不足 充分补液 低 正常 血容量不足 适当补液 高 低 心功能不全或 应用强心药物, 血容量相对过多 纠酸,舒张血管 高 正常 容量血管过度收缩 舒张血管 正常 低 心功能不全或 补液试验 血容量不足,失血性休克(5),失血性休克(4),4. 止血 急性活动性出血,应在 补充血容量的同时,积极术 前准备,及早手术止血,失血性休克(6),第一节 概述 病理生理 临床表现 诊断 监测 治疗 第二节 失血性休克 第三节 创伤性休克 第四节 感染性休克

19、,创伤性休克(1),第三节 创伤性休克 traumatic shock,见于严重外伤,如复杂性骨折、挤压伤、大手术等 血液或血浆丧失,体液渗出,炎症水肿等导致低血容量 刺激神经系统,引起神经-内分泌系统反应,影响心血管功能 心胸外伤直接影响心肺功能,颅脑外伤引起血压下降,创伤性休克(2),创伤性休克,治 疗 补充血容量 手术治疗 危及生命的创伤,紧急手术 其它需要手术处理的情况, 待休克纠正后进行,创伤性休克(3),掌握内容,第一节 概述 病理生理 临床表现 诊断 监测 治疗 第二节 失血性休克 第三节 创伤性休克 第四节 感染性休克,感染性休克(1),第四节 感染性休克 septic sho

20、ck,主要致病菌为革兰氏阴性杆菌,释放内毒素所致休克,故又称为内毒素性休克 感染性休克按血流动力学分为: 高动力型:高排低阻,暖休克 低动力型:低排高阻,冷休克 不同类型休克的临床表现见教科书表,感染性休克(2),1.低排高阻型休克: 亦称低动力型休克(hypodynamic shock),心脏排血量低,而总外周血管阻力高。由于皮肤血管收缩,血流量减少,使皮肤温度降低,故又称为“冷休克(cold shock)”。 2.高排低阻型休克: 亦称高动力型休克(hyperdynamic shock),外周血管阻力低,心脏排血量高。由于皮肤血管扩张,血流量增多,使皮肤温度升高,故亦称“温休克(warm shock)”。,感染性休克,治 疗 补充血容量 控制感染: 应用抗生素 处理原发病灶 纠正酸中毒 皮质激素治疗 营养支持,感染性休克(3),掌握内容,外科休克重点内容,熟悉休克的基本病理生理变化 掌握休克的诊断和主要监测 掌握休克的治疗原则及不同类型休克的治疗特点 掌握低血容量休克的扩容方法及其监测,谢谢各位!,

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