1、,咽 科 学 (应用解剖学、生理、咽炎、扁桃体炎) 耳鼻咽喉-头颈外科 蔡成福 副主任医师,问题： 1、咽与喉的区别与联系? 2、扁桃体肿大如何分度？IV度分法是怎么分？ 3、咽淋巴环的构成。 4、慢性咽炎与咽异感症的异同点？ 5、扁桃体切除术的适应症与禁忌症。,咽的解剖及生理,呼吸道与消化道的共同通道，上起颅底，下达环状软骨平面下缘，相当于第6颈椎食管入口平面，成人全长约1214cm,咽的位置,咽部矢状剖面观,一、咽的划分,鼻咽 口咽 喉咽,（一）鼻咽部（上咽部）（nasopharynx,epipharynx）,在鼻腔的后方，颅底 至软腭游离缘水平面 以上的咽部称鼻咽， 顶部略呈拱顶状向后
2、下呈斜面，由蝶骨体、 枕骨底所构成。,增殖体或咽扁桃体、腺样体 （pharyngealtonsil ,adenoid） 在顶壁与后壁 交界处的淋巴组织,咽鼓管咽口 （pharyngeal orifices of tympanopharyngeal tube） 鼻咽的左右两侧下 鼻甲后端约1cm处 有一漏斗状开口,咽鼓管圆枕 （torus tubalis） 咽鼓管咽口的前、 上、后缘由咽鼓管 软骨末端的唇状隆 起形成,咽隐窝 （pharyngeal recess）,在咽鼓管隆突后上方有一深窝,是鼻咽癌好发部位，其上距颅底破裂孔仅约1cm，故鼻咽恶性肿瘤常可循此进入颅内,（二）口咽部（oropha
3、rynx）,为软腭游离缘平面至会厌上缘部分，后壁相当于第三颈椎的前面,腭扁桃体的构造,俗称扁桃体，为一卵圆形淋巴组织，位于咽部两侧舌腭弓与咽腭弓间的扁桃体窝中，左右各一，表面有1020个内陷的扁桃体隐窝。隐窝深入扁桃体内成为管状或分支状盲管，深浅不一，常有食物残渣及细菌存留而形成感染的“病灶”,扁桃体上部有一大而深的隐窝称扁桃体上隐窝（supratonsillar crypt），其盲端可深达扁桃体被膜，炎症时可经此穿破被膜进入扁桃体上窝（supratonsillar fossa）,而形成扁桃体周围脓肿,扁桃体的血管均来自颈外动脉分支，上部由腭降动脉供给，近舌根处由舌背动脉供给，外侧面由面动脉的
4、扁桃体支、腭升动脉和咽升动脉供给。,咽淋巴环,咽部有丰富的淋巴组织，主要有腺样体、咽鼓管扁桃体、咽侧索、咽后壁淋巴滤泡、腭扁桃体及舌扁桃体，这些淋巴组织在粘膜下有淋巴管相连系构成咽淋巴环的内环，此环输出之淋巴管与颈淋巴结又互相连系交通则称外环，内环和外环统称为咽淋巴环,（三）喉咽部（下咽部）（hypopharynx）,下咽，位于会厌上缘以下至环状软骨下缘平面以上，下接食管，前与喉相通。后壁平对第3-6颈椎。 喉口：会厌、杓会厌襞、杓状 软骨围成。 梨状窝：位于喉口两侧的两个 较深的隐窝。异物易停留。 环后隙：位于两侧梨状窝之间， 环状软骨板后方，其下方即 为食道入口。,梨 状 窝,环 后 区,
5、二、咽壁的构造,粘膜层 纤维层 肌层（咽缩肌组、咽提 肌层、腭帆肌组） 外膜层,筋膜间隙,咽后间隙（retropharyngeal space） 颈深筋膜中层后上部 覆盖颊肌和咽缩肌称 咽颊筋膜，此膜后方 为颈深筋膜深层，两 者之间形成咽后间隙。,咽旁间隙（parapharyngeal space） 位于咽后间隙两则，左右各一，呈三角形漏斗状，内含疏松蜂窝组织。茎突及其附着肌肉将此间隙分为茎突前隙和茎突后隙两部。扁桃体的炎症常扩散至茎突前隙；茎突后隙较大，内有重要神经血管和颈深淋巴结上群，因此咽部感染，可以从颈深淋巴结向此隙蔓延,三、咽的生理功能,呼吸功能：加温、湿润及清洁空气 吞咽功能：吞咽
6、动作是一种由许多肌参加的反射性协同运动 言语形成：共鸣及构语 防御保护功能：通过咽反射完成 调节中耳气压功能 扁桃体的免疫功能,急、慢性咽炎,一、急性咽炎（acute pharyngitis）,咽粘膜、粘膜下组织和淋巴组织的急性炎症,（一）病因,病毒传染 飞沫和密切接触。柯萨奇病毒、腺病毒、 副流感病毒等 细菌感染 链球菌、葡萄球菌和肺炎双球菌等 急性脓毒性咽炎(A组乙型链球菌） 物理化学因素 高温、粉尘、烟雾、刺激性气体,（二）临床表现,症状 急，咽干、灼热、 疼痛（空咽痛明显）； 全身症状轻。 脓毒咽炎局部和全身症状重 咳嗽和声嘶,（二）临床表现,检查 口咽及鼻咽粘膜鲜红色、腭弓、悬雍垂水
7、肿、 咽后壁淋巴滤泡及咽侧索红肿 黄白色点状渗出物。颌下淋巴结肿大、压痛 会厌及会厌襞水肿,（三）诊断和并发症,病史、症状和体征 中耳炎、鼻窦炎、喉炎、气管炎及肺炎、 急性肾炎、风湿热及败血症,（四）治 疗,抗病毒、抗生素 中医中药 疏风解表、清热解毒 局部用药 喷喉、含漱、含片,二、慢性咽炎（ Chronic pharyngitis）,是咽粘膜、粘膜下组织和淋巴组织的弥漫性炎症，常为上呼吸道感染的一部分，多见于成人,（一）病因,局部因素：急性炎症反复发作；鼻病；慢性扁桃体炎、牙周炎的刺激；烟酒过度；粉尘、有害气体、辛辣食物刺激 全身因素：各种慢性病如贫血,下呼吸道炎症、心血管疾病、内分泌功能
8、紊乱、消化不良，免疫功能低下等,（二）临床表现,咽部异物感 干燥感 痒感 灼热感 微痛感 粘性分泌物 长期干咳、恶心,（三）分类与治疗,慢性单纯性咽炎:充血、血管扩张,黏膜下淋巴组织增生 慢性肥厚性咽炎:黏膜充血增厚、咽后壁淋巴滤泡增生,侧索淋巴组织增生 萎缩性与干燥性咽炎：粘膜干燥，苍白发亮，有痂皮 治疗：一般(消除致病因素,增强体质) 全身(中医中药) 局部(含漱,激光,冷冻等),急、慢性扁桃体炎,一、急性扁桃体炎,指腭扁桃体的急性非特异性炎症,（一）病因,病菌：乙型溶血性链球菌-主要致病菌 葡萄球菌、肺炎双球菌；腺病毒、鼻病毒混合感染 感染途径：内生性；外源性 诱因：受凉、潮湿、劳累、烟
9、酒过度,（二）临床表现,急性卡他性扁桃体炎 急性化脓性扁桃体炎 急性滤泡性扁桃体炎 急性隐窝性扁桃体炎,急性卡他性扁桃体炎,病理：炎症仅限于粘膜表面。 症状：咽痛、低热、全身症状轻。 检查：扁桃体及腭舌弓表面充血、肿胀、实 质无显著肿大、无渗出物。,急性化脓性扁桃体炎,病理：炎症起于隐窝、进入实质。 症状：咽痛剧烈、放射耳部、吞咽困难、颌 下淋巴肿大、全身症状明显。 检查：扁桃体肿大、充血、隐窝口有脓点、伪膜形成易试去、扁桃体实 质有脓点。,（三）诊断与鉴别诊断,典型的临床表现 注意鉴别诊断： 咽白喉、 溃疡性咽峡炎、 血液病性咽峡炎。,（四）并发症,局部：扁桃体周围脓肿-最常见； 急性鼻炎鼻
10、窦炎、急性喉炎； 急性中耳炎； 急性淋巴结炎； 咽旁脓肿 全身：风湿热、急性关节炎、急性骨髓炎、 心肌炎、 急性肾炎,（五）治疗,治疗原则：抗菌消炎 1、一般治疗 2、抗生素及抗病毒药物： 青霉素-首选； 3、中医中药； 4、局部用药； 5、扁桃体手术,二、慢性扁桃体炎,急性扁桃体炎反复发作 隐窝引流不畅 病原体在隐窝内繁殖慢性炎症 产生抗体 加深加重 自身变态反应_,（一）病理,增生型 多见于儿童 淋巴组织与结缔组织增生 纤维型 多见于成人 淋巴组织变性萎缩 结缔组织增生、瘢痕收缩，隐窝口破坏 隐窝型 病变在隐窝口，干酪样物，开口全阻,（二）临床表现,常有反复急性发作史-最主要； 扁桃体及腭舌弓呈慢性充血；隐窝口见黄、白色干酪样物； 扁桃体大小不一，表面疤痕，凹凸不平；与周围组织有粘连； 颌下淋巴结常肿大； 胃肠及全身中毒症状,（三）诊断与鉴别诊断,有反复急性发作病史； 结合局部检查。 鉴别：扁桃体生理性肥大 扁桃体角化症 扁桃体肿瘤,（四）并发症,风湿性关节炎 风湿热 心脏病 肾炎 长期低热,（五）治疗,保守治疗（免疫疗法、局部治疗、增强体质） 手术治疗 手术适应症： 1.扁桃体炎反复急性发作或多次并发周围脓肿； 2.扁桃体重度肿大； 3.成为病灶； 4.白喉带菌者； 5.扁桃体良性肿瘤。,Thank You !,
