1、Abnormal Pregnancy,厦门大学附属中山医院 叶明珠 Tel：13696920916,异常妊娠,掌握流产、早产、过期妊娠的定义，了解其原因 熟悉流产不同阶段的临床表现 熟悉流产的几个特殊类型：稽留流产、复发性流产、 流产合并感染 熟悉流产与早产、过期妊娠的诊断及鉴别诊断要点。 掌握流产与早产的防治原则及过期妊娠的处理原则,教学要求,第一节 自然流产 Abortion,妊娠不足28周、胎儿体重不足1000g而终止者，称 为流产（abortion） 早期流产 early abortion 晚期流产 late abortion 隐性流产 clinically silent miscar
2、riages,定 义,胚胎因素 母体因素 父亲因素 环境因素,病 因,胚胎因素 染色体异常是早期流产最常见原因,病 因,母体因素 a. 全身性疾病： 严重感染、高热疾病、严重贫血、心力衰竭、 血栓性疾病、慢性消耗性疾病、慢性肝肾疾病、 高血压、TORCH,病 因,母体因素 b. 生殖器官异常:,病 因,母体因素 c. 内分泌异常 黄体功能不足、多囊卵巢综合征、高泌乳素血症、 甲状腺功能异常 d. 强烈应激与不良习惯 e. 免疫功能异常 自身免疫功能异常、同种免疫功能异常 父亲因素 环境因素,病 因,如胚胎死亡过久- 肉样胎块、石胎 其他：压缩胎儿、纸样胎儿、浸软胎儿等,病 理,妊娠 12周：胚
3、胎死亡 妊娠 12周：先出现腹痛，然后排出胎儿、胎盘,临床表现,流产合并感染,临床类型,先兆流产 threatened abortion 阴道流血： 腹痛或腰背痛： 妊娠物排出： 宫 口： 胎 膜： 子宫大小与停经周数：,临床类型,少,轻,无,未开,未破,相符,难免流产 inevitable abortion 阴道流血增多 腹痛加剧 胎膜破裂 宫口扩张 胚胎组织或胎囊堵塞于宫颈口内 子宫大小与停经周数相符或略小,临床类型,不全流产 incomplete abortion 部分妊娠物已排出宫腔 宫口扩张，宫颈口有妊娠物堵塞 阴道流血多 子宫小于停经周数,临床类型,完全流产 complete ab
4、ortion 妊娠物完全排出 阴道流血停止 腹痛消失 宫口关闭 子宫接近正常大小,临床类型,无,无,部分排出,全部排出,闭,扩张,与妊娠周数 相符,小于妊娠 周数,临床类型,稽留流产 missed abortion 胚胎或胎儿已死亡滞留宫腔内未能及时排出 可有先兆流产症状或无任何症状 早孕反应消失 宫口未开 子宫较停经周数小 未闻及胎心,临床类型,复发性流产 recurrent spontaneous abortion，RSA 同一性伴侣，连续发生3次及3次以上的自然流产 早期病因：胚胎染色体异常、免疫功能异常、黄体功能不全、甲状腺功能低下等； 晚期病因：子宫解剖异常、自身免疫异常、血栓前状态
5、等 （多种因素引起的止血、凝血、抗凝和纤溶系统功能失调或障碍的一种病理过程。血液高凝状态可能导致子宫胎盘部位血流状态改变，局部组织易形成微血栓, 形成胎盘纤维沉着、胎盘梗死灶, 从而引起胚胎缺血缺氧, 最终导致胚胎发育不良或流产）,临床类型,流产合并感染 septic abortion 阴道流血时间长、组织残留于宫腔内、非法堕胎 常为厌氧菌及需氧菌混合感染 可引起盆腔感染、腹腔感染、败血症、感染性休克,临床类型,病 史 停经史、反复流产史 早孕反应 阴道流血、阴道排液及妊娠物排出、腹痛 发热、阴道分泌物性状及有无臭味等,临床诊断,体格检查 生命征、妇科检查（无菌观念、操作轻柔）,临床诊断,辅助
6、检查 - 妊娠试验：尿妊娠试验、连续血hCG测定 - 孕激素测定 - B型超声检查：观察妊娠囊的形态、妊娠囊位置、 有无胎心搏动等,临床诊断,宫颈机能不全的诊断 定义：不明原因晚期流产、早产、未足月胎膜早破史； 分娩前或破膜前无明显宫缩； 胎儿存活。 非孕期：宫颈内口可顺利通过8号扩张器； 妊娠期：宫颈内口开大2cm以上，宫颈管缩短，B超测量宫颈内口宽度15mm,临床诊断,先兆流产 适当休息、禁性生活 黄体功能不全- 孕激素 i.m or p.o 甲状腺功能减退-口服小剂量甲状腺素片 如阴道流血停止，B超示胚胎存活-继续妊娠 如症状加重、B超示胚胎发育不良、hCG持续不升或下降 -流产不可避免
7、，予终止妊娠,临床处理,难免流产 原则：一旦确诊，应尽早使胚胎及胎盘组织完全排出 早期流产：妊娠物送病理，争取做绒毛染色体核型分析 晚期流产：如出血多予促宫缩处理，检查胎儿胎盘完整性，必要时行清宫术，同时給予抗生素预防感染,临床处理,不全流产 一经确诊，尽快行刮宫术或钳刮术清除宫内残留组织 阴道出血多致休克-抗休克治疗抗生素预防感染,临床处理,完全流产 流产症状消失，B超示宫腔内无残留物，无感染征象， 不需特殊处理,稽留流产 胎盘组织机化 凝血功能障碍 子宫12孕周：刮宫术，一次未刮净，5-7日后重复刮宫 子宫 12孕周：口服米非司酮+米索前列醇 or 静滴缩宫素 促使胎儿胎盘排出 妊娠物送病
8、理检查/尸检/染色体核型分析,临床处理,胚胎死亡久,复发性流产 染色体异常夫妇：孕前遗传咨询，孕中期行产前诊断 子宫肌瘤：粘膜下肌瘤、影响妊娠的肌壁间肌瘤 子宫中隔、宫腔粘连：宫腔镜下行中隔切除、粘连松解术；,临床处理,复发性流产 宫颈机能不全：孕14-18周行宫颈环扎术,临床处理,复发性流产 抗磷脂抗体阳性：小剂量阿司匹林/低分子肝素 黄体功能不全：黄体酮 im，po，pv 甲状腺功能低下：口服甲状腺素 原因不明：淋巴细胞主动免疫 or 静脉免疫球蛋白治疗,临床处理,流产合并感染 原则：控制感染的同时尽快清除宫内残留物 阴道流血少抗炎2-3日，感染控制后行刮宫术 阴道流血多抗炎及输血同时，卵
9、圆钳夹出残留大块组织，避免全面搔刮宫腔，感染控制后彻底刮宫 感染性休克抗休克治疗，病情稳定后再行刮宫 盆腔脓肿形成手术引流，必要时切除子宫,临床处理,第二节 早 产 Preterm birth,定义 Definition 妊娠满28周至不足37周（196258日）间分娩者,早产分娩发生率,(Villar et al., 1994),平均:5-15%,定义：早产娩出的新生儿 特征： 1000g体重 2499g 各器官发育均不成熟,15%早产儿于新生儿期死亡 8%存活，但有智力障碍或神经系统后遗症,早产儿的定义和特征,早产儿,分类及原因Classification and Etiology 自发性
10、早产 spontaneous preterm labor 发生机制：孕酮撤退；缩宫素作用；蜕膜活化 高危因素,早产史 妊娠间隔18月或5年 早孕期先兆流产 宫内感染 细菌性阴道病 牙周病 不良生活习惯 贫困 低教育人群 孕期高强度劳动 子宫过度膨胀及胎盘因素 免疫因素,分类及原因Classification and Etiology 未足月胎膜早破早产 preterm prematurely ruptured membranes，PPROM 高危因素,PPROM史 BMI19.8kg/m2 营养不良 吸烟 宫颈机能不全 子宫畸形 宫内感染 细菌性阴道病 子宫过度膨胀 辅助生育技术受孕,分类及原
11、因Classification and Etiology 治疗性早产 preterm birth for medical and obstetrical indications 因母体或胎儿的健康原因不允许继续妊娠而在未足37周时终止妊娠 常见指征：子痫前期、羊水过少/过多、胎盘早剥、妊娠合并症、前置胎盘出血、其他不明原因的产前出血；胎儿窘迫、胎儿生长受限、血型不合溶血、胎儿先天缺陷等。,母儿安全受到威胁，医生决定提前终止妊娠者,早产预测 Predication for premature labor 阴道超声检查：宫颈长度或宫颈内口漏斗形成, 阴道后穹隆棉拭子: 检测胎儿纤维连结蛋白,早产预
12、测 Predication for premature labor 阴道后穹窿分泌物胎儿纤连蛋白（fFn）检测,50ng/ml,预防Preventation 积极预防早产是降低围产儿死亡率的重要措施 定期产前检查 加强对高危妊娠的管理 明确宫颈机能不全者应于孕1418w行宫颈环扎术 怀疑宫颈机能不全者，尤其孕中晚期宫颈缩短者： 1）黄体酮阴道制剂 2）宫颈环扎术 3）子宫托,治疗Treatment 原则：若胎膜完整，在母胎情况允许时尽量保胎至34周 卧床休息 促胎肺成熟：地塞米松 6mg im q12h4次 抑制宫缩治疗 控制感染 分娩处理：慎用镇静药、会阴侧切,抑制宫缩药物,表1 常用子宫收
13、缩抑制剂的药理与应用,治疗Treatment 终止早产的指征： 宫缩进行性增强，经治疗无法控制者 有宫内感染者 衡量利弊，继续妊娠对母胎危害大于胎肺成熟对胎儿好处 孕周达34周，如无母胎并发症，停用抗早产药，顺其自然,第三节 过期妊娠 Postterm pregnancy,定义 Definition 妊娠达到或超过42周（294日）尚未分娩者 发生率：315% 差异大在于末次月经的准确性 围产儿并发症及死亡率增加,病理 Pathology 胎盘：1）胎盘功能正常 2）胎盘功能减退 羊水：羊水量减少，羊水粪染率增加 胎儿：生长模式与胎盘功能密切相关,正常生长及巨大儿：胎盘功能正常，巨大儿占25,
14、胎儿过熟综合征：胎盘功能减退，“小老人”容貌,胎儿生长受限：“小样儿” ，死亡率增加,过期妊娠对母儿影响,胎儿过熟综合征 胎儿窘迫 胎粪吸入综合征 新生儿窒息 巨大儿,对围产儿影响,对母体影响,产程延长 难产率 手术产率 母体产伤 ,诊断Diagnosis 关键： 1）准确核实孕周 2）确定胎盘功能是否正常,诊断Diagnosis 核实孕周： 病史：末次月经、排卵日、性交日、辅助生殖技术的日期 临床表现：早孕反应开始时间 胎动开始时间 早孕期检查宫高位置 实验室检查： 1）根据B型超声检查确定孕周：CRL、BPD 2）根据妊娠初期血、尿hCG增高的时间推算孕周,诊断Diagnosis 判断胎儿
15、安危状况： 胎动情况：数胎动胎动减少提示胎儿宫内缺氧 电子胎儿监护：NST无反应OCT试验 P151 B型超声检查：脐血流S/D比值、生物物理评分 P152 羊膜镜检查：羊水颜色,诊断Diagnosis 生物物理评分（BPS）： NST 胎动（FM） 胎儿呼吸运动（FBM） 肌张力（FT ） 羊水暗区（AFV ）,108分无急慢性缺氧 86分可能有急或慢性缺氧 64分有急或慢性缺氧 42分有急性缺氧伴慢性缺氧 0分有急慢性缺氧,表1 Manning评分法,处理Treatment 妊娠41周以后应考虑终止妊娠 根据胎儿安危状况、胎儿大小、宫颈成熟度选择分娩方式 促宫颈成熟：地诺前列酮栓、宫颈扩张球囊 引产术：缩宫素静滴、人工破膜 产程处理：加强监护、及早发现胎儿窘迫、胎粪吸引 剖宫产术：适当放宽剖宫产指征,7分可直接引产 7分需促宫颈成熟,表2 Bishop评分法,各种类型流产的临床表现？ 流产、早产、过期妊娠的治疗原则？,课后复习,
