1、妊娠期高血压疾病(HDCP) ( hypertensive disorder complicating pregnancy),厦门大学附属中山医院 黄秀敏,学习内容,硫酸镁控制子痫,治疗,临床表现和分类,病理生理变化,病因,概述,妊娠与血压升高并存的一组疾病，发生率约5-12%； 严重威胁母婴健康，是孕产妇和围产儿病死率的主要原因。,妊娠期高血压（gestational hypertension）,子痫前期（preeclampsia）,子痫（eclampsia）,慢性高血压并发子痫前期,慢性高血压合并妊娠,高危因素,（1） 初产妇、孕妇年龄40岁 （2） 子痫前期病史及家族史（母亲或姐妹） （
2、3） 抗磷脂综合征（+） （4） 慢性高血压、肾炎、糖尿病等病史 （5） 多胎妊娠 （6） 妊娠间隔超过10年 （7） 孕早期收缩压130mmHg或舒张压80mmHg (8) BMI35kg/,病因-不明-“胎盘病”,1.子宫螺旋动脉重铸不足：,螺旋小动脉重铸不足,胎盘血流量减少,滋养细胞侵润过浅，只有蜕膜层血管重铸 -胎盘浅着床,子痫前期表现,2.血管内皮细胞受损-子痫前期的基本病理变化 (1),扩血管物质（NO、前列环素I2）合成减少,缩血管物质（ET、血栓素A2）合成增加,血管痉挛,（2）激活血小板及凝血因子-加重高凝状态,血管内皮损伤的因素：炎性介质，肿瘤坏死因子，白细胞介质-6，极低
3、密度脂蛋白，氧化应激反应,3.炎症免疫过度激活 4.遗传因素,5.营养缺乏 贫血、低蛋白血症、钙、镁、锌、硒等缺乏与先兆子痫发生发展有关。,6.胰岛素抵抗：与妊高症发生密切相关。 高胰岛素血症 NO合成下降、脂代谢紊乱 前列腺素E2减少 外周血管阻力增加 血压升高,发病机制-两阶段学说,1.临床前期：子宫螺旋动脉重铸障碍，胎盘缺血、缺氧，释放多种胎盘因子。 2.子痫前期、子痫临床症状：胎盘因子进入母体血液循环，系统性炎症反应的激活及血管内皮损伤。,病理生理变化,全身小血管痉挛 内皮损伤 局部缺血,主要脏器病理生理变化,1、 脑：血管痉挛, 通透性增加。脑水肿、充血、局部缺血,血栓形成及出血等。
4、昏迷、视力下降、失明。头痛、呕吐、子痫、脑疝 2.肾脏：肾小球扩张，内皮细胞肿胀，纤维样物质沉积于内皮细胞。蛋白尿，尿酸升高，肌酐升高，肾功不可逆损害。 3.肝脏：肝功能异常（转氨酶等升高），门静脉出血、坏死，肝包膜下血肿，肝破裂 4.心血管：血管痉挛，血压升高，低排高阻状态，心肌缺血、间质水肿、心肌点状出血或坏死、肺水肿，心力衰竭,主要脏器病理生理变化,5.血液 1）容量：血液浓缩 2）凝血：高凝状态。重症患者可发生微血管病性溶血。(HELLP综合征) 6.内分泌及代谢 钠潴留，血浆胶渗压降低，水肿。 7.子宫胎盘血流灌注 子宫螺旋动脉重铸不足导致胎盘灌流下降。螺旋动脉狭窄，内皮损害 ，胎盘
5、血管急性动脉粥样硬化，胎盘功能下降。,妊娠期高血压 子痫前期 子痫 妊娠合并慢性高血压 慢性高血压并发子痫前期,临床表现及分型,妊娠期高血压,妊娠期首次出现高血压，收缩压 140mmHg和（或）舒张压90mmHg，于产后12周恢复正常。 尿蛋白（一）,产后方可确诊。少数患者可伴有上腹部不适或血小板减少。,轻度：妊娠20周后出现收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg伴尿蛋白0.3g/24h或随机尿蛋白（+） 重度：血压和尿蛋白持续升高，发生母体脏器功能不全或胎儿并发症。近年来还特别注意起病孕周,子痫前期,子痫前期出现下述任一不良情况可诊断 重度子痫前期,血压持续升高：收缩压160mmHg
6、和（或）舒张压110mmHg； 蛋白尿5.0g/24h或随机蛋白尿（+）； 持续性头痛或视觉障碍或其它脑神经症状； 持续性上腹部疼痛，肝包膜下血肿或肝破裂症状 肝脏功能异常：肝酶ALT或AST水平升高； 肾脏功能异常：少尿（24h尿量106mol/L； 低蛋白血症伴胸腔积液或腹腔积液； 血液系统异常：血小板呈持续性下降并低于100109/L；血管内溶血、贫血、黄疸或血LDH升高； 心力衰竭、肺水肿； 胎儿生长受限或羊水过少； 早发型孕34周以前发病。,子痫,子痫前期基础上发生不能用其它原因解释的抽搐,抽搐；面部充血、口吐白沫，深昏迷；随之深部肌肉僵硬，全身高涨阵挛惊厥、有节律的肌肉收缩和紧张，
7、持续约1-1.5分钟，期间患者无呼吸动作；此后抽搐停止，呼吸恢复，但仍昏迷，最后意识恢复，但困惑、易激惹、烦躁。,慢性高血压并发子痫前期,慢性高血压孕妇妊娠前无蛋白尿，妊娠后出现蛋白尿0.3g/24h；或妊娠前有蛋白尿，妊娠后尿蛋白明显增加或血压进一步升高或出现血小板减少100109/L。,妊娠合并慢性高血压,妊娠20周前收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg，妊娠期无明显加重；或妊娠20周后首次诊断高血压并持续到产后12周以后。,高血压的诊断,血压的测量：测前被测者至少安静休息5分钟。取坐位或卧位，注意肢体放松，袖带大小合适。通常测右上肢血压，袖带应与心脏处同一水平。 妊娠期高血压定
8、义：同一手臂至少2次测量的收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg。对首次发现血压升高者，应间隔4小时或以上复测血压，如2次测量均为收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg诊断为高血压。,尿蛋白检测和蛋白尿的诊断,高危孕妇每次产检均应检测尿蛋白。 尿蛋白检查应选用中段尿。 对可疑子痫前期孕妇应进行24h尿蛋白定量检查。尿蛋白0.3g/24h或随机尿蛋白3.0g/dL或尿蛋白定性（+）定义为蛋白尿。,辅助检查,1.妊娠期高血压应定期进行以下常规检查：血常规；尿常规；肝功能；血脂；肾功能；尿酸；凝血功能心电图； B超，胎盘胎儿羊水。 2.子痫前期、子痫视病情发展和诊治需要应酌情增加以下
9、有关的检查项目：眼底检查；凝血功能；血电解质；超声等影像学检查肝、胆、胰、脾、肾等脏器；动脉血气分析；心脏彩超及心功能测定；超声检查胎儿发育、脐动脉、子宫动脉等血流指数；必要时头颅CT或MRI检查。,鉴别诊断,慢性肾炎合并妊娠 癫痫 脑炎、脑膜炎、 脑血管畸形破裂出血 糖尿病高渗性昏迷 低血糖昏迷,治疗目的,控制病情、延长孕周、确保母儿安全。预防重度子痫前期和子痫的发生，降低母胎围产期病率和死亡率，改善母婴预后。,治疗基本原则,休息 镇静 解痉 有指征的降压、利尿 密切监测母胎情况 适时终止妊娠,个体化治疗,评估和监测,基本检查：了解头痛、胸闷、眼花、上腹部疼痛等自觉症状。检查血压、血尿常规。
10、体重指数、尿量、胎动、胎心监护。 孕妇特殊检查：包括眼底检查、凝血指标、心肝肾功能、血脂、血尿酸及电解质等检查。 胎儿的特殊检查：包括胎儿发育情况、B超和胎心监护监测胎儿宫内状况和脐动脉血流等。 根据病情决定检查频度和内容，以掌握病情变化,一般治疗,1. 地点：妊娠期高血压患者可在家或住院治疗，轻度子痫前期应住院评估决定是否院内治疗，重度子痫前期及子痫患者应住院治疗。 2. 休息和饮食：应注意休息，并取侧卧位。但子痫前期患者住院期间不建议绝对卧床休息。保证充足的蛋白质和热量。但不建议限制食盐摄入。 3. 镇静：为保证充足睡眠，必要时可睡前口服地西泮2.55mg。,降压治疗,目的：预防子痫、心脑
11、血管意外和胎盘早剥等严重母胎并发症。 指征：收缩压160mmHg和(或)舒张压110mmHg必须降压治疗；收缩压140mmHg和(或)舒张压90mmHg可以使用降压治疗。 目标血压：孕妇无并发脏器功能损伤，应控制130-155/80-105mmHg； 孕妇并发脏器功能损伤，应控制在130-139/80-89mmHg。 降压过程力求下降平稳，不可波动过大，且血压不可低于130/80mmHg，以保证子宫胎盘血流灌注。,常用的口服降压药物常用有：拉贝洛尔、硝苯地平短效或缓释片。 如口服药物血压控制不理想，可使用静脉用药，常用有：拉贝洛尔、尼卡地平、酚妥拉明 、硝酸甘油、硝普钠。 孕期一般不使用利尿剂
12、降压，以防血液浓缩、有效循环血量减少和高凝倾向。不推荐使用阿替洛尔和哌唑嗪。,硫酸镁不可作为降压药使用。 禁止使用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和血管紧张素受体拮抗剂(ARB)。,硫酸镁防治子痫,硫酸镁是子痫治疗的一线药物; 也是重度子痫前期预防子痫发作的预防用药; 硫酸镁控制子痫再次发作的效果优于地西泮、苯巴比妥和冬眠合剂等镇静药物。 除非存在硫酸镁应用禁忌或硫酸镁治疗效果不佳，否则不推荐使用苯妥英钠和苯二氮卓类（如地西泮）用于子痫的预防或治疗。 对于轻度子痫前期患者也可考虑应用硫酸镁,用药指征,控制子痫抽搐及防止再抽搐 预防重度子痫前期发展成为子痫 子痫前期临产前用药预防抽搐,用法：,
13、. （1）控制子痫：静脉用药：负荷剂量硫酸镁2.55g，溶于10%GS 20ml静推(1520分钟)，或者5%GS 100ml快速静滴，继而12g/小时静滴维持。或者夜间睡眠前停用静脉给药，改为肌肉注射，用法：25%硫酸镁20ml+2%利多卡因2ml臀部肌肉注射。24小时硫酸镁总量25-30g，24-48h。 (2) 预防子痫发作（适用于子痫前期和子痫发作后）：负荷和维持剂量同控制子痫处理。用药时间长短根据病情需要掌握，一般每天静滴612小时，24小时总量不超过25g。用药期间每日评估。,注意事项,血清镁离子有效治疗浓度为1.83.0mmol/L，超过3.5mmol/L即可出现中毒症状。 使用
14、硫酸镁必备条件： 膝腱反射存在； 呼吸16次/分钟； 尿量17ml/小时或400ml/天； 备有10%葡萄糖酸钙。 如患者同时合并肾功能不全、心肌病、重症肌无力等，则硫酸镁应慎用或减量使用。条件许可，用药期间可监测血清镁离子浓度。,镇静药物-应用硫酸镁无效或有禁忌症时,1. 地西泮(安定)：口服2.55.0mg，23次/天，或者睡前服用，10mg肌注或者静脉注射(2分钟)可用于控制子痫发作和再次抽搐。1小时用量超过30mg可呼吸抑制，24小时总量100mg 2. 苯巴比妥：镇静时口服剂量为30mg/次， 3次/天。控制子痫时肌肉注射0.1g。 3. 冬眠合剂：由氯丙嗪（50mg），哌替啶(杜冷
15、丁，100mg)和异丙嗪（50mg）三种药物组成，可抑制中枢神经系统，有助于解痉、降压、控制子痫抽搐。通常以1/31/2量肌注，或以半量加入5葡萄糖溶液250ml，静脉滴注。,有指征利尿治疗,子痫前期患者不主张常规应用利尿剂，仅当患者出现全身性水肿、肺水肿、脑水肿、肾功能不全、急性心力衰竭时，可酌情使用呋塞米等快速利尿剂。甘露醇主要用于脑水肿。甘油果糖适用于肾功能有损伤的患者。严重低蛋白血症有腹水者应补充白蛋白后再应用利尿剂效果较好,促胎肺成熟,孕周34周的子痫前期患者预计1周内可能分娩的均应接受糖皮质激素促胎肺成熟治疗。 用法：地塞米松5mg，肌内注射，每12小时1次，连续2天； 或倍他米松
16、12mg，肌内注射，每天1次，连续2天； 或羊膜腔内注射地塞米松10mg 1次。 目前尚无足够证据证明地塞米松、倍他米松，以及不同给药方式促胎肺成熟治疗的优劣。 不推荐反复、多疗程产前给药。临床已有宫内感染证据者禁忌使用糖皮质激素。,终止妊娠时机,1.妊娠期高血压、轻度子痫前期的孕妇可期待至孕37周以后 2重度子痫前期患者 3.子痫：控制2小时后可考虑终止妊娠。,重度子痫前期患者,终止妊娠的方式,原则上考虑阴道试产。但如果不能短时间内阴道分娩、病情有可能加重，可考虑放宽剖宫产指征。,分娩期间注意事项： 注意观察自觉症状变化； 检测血压并继续降压治疗，应将血压控制在160/110 mmHg(-2
17、B) 检测胎心变化； 积极预防产后出血(-A) 产时不可使用任何麦角新碱类药物(-3D) 。,子痫的处理原则,控制抽搐 纠正缺氧和酸中毒 控制血压 抽搐控制后终止妊娠,子痫的处理：,1.一般急诊处理： 2.控制抽搐：硫酸镁是治疗子痫及预防复发的首选药物。子痫患者产后需继续应用硫酸镁2448小时，至少住院密切观察4天。 3.控制血压：脑血管意外是子痫患者死亡的最常见原因。 4.纠正缺氧和酸中毒：氧，碳酸氢钠 5.适时终止妊娠：子痫患者抽搐控制2小时后可考虑终止妊娠。,产后处理(产后6周内),重度子痫前期患者产后应继续使用硫酸镁2448小时预防产后子痫。 产后36天是产褥期血压高峰期，高血压、蛋白尿等症状仍可能反复出现甚至加剧，应每天监测血压及尿蛋白。给予降压治疗。 哺乳期可继续应用产前使用的降压药物，禁用ACEI和ARB类（卡托普利、依那普利除外）。,管理,注意监测及记录产后出血量，患者在重要器官功能恢复正常后方可出院。 远期随访(产后6周后):患者产后6周血压仍未恢复正常应于产后12周再次复查血压排除慢性高血压。建议内科会诊.,54,总结,妊娠期高血压疾病的病因,54,谢 谢,THANK YOU!,
