1、康复医学,第五章 神经系统常见病损的康复,厦门大学附属中山医院 康复医学科 陈健,内 容,第一节 脑卒中康复 第二节 颅脑损伤的康复 第三节 脊髓损伤康复 第四节 小儿脑性瘫痪的康复 第五节 周围神经损伤康复,3,第一节 脑卒中康复,内容 概 述 功能评定 康复治疗 预 后,概 述,脑卒中（stroke） 亦称脑血管意外（cerebrovascular accident, CVA），曾称“中风”。是指突然发生的、由脑血管病变引起的局限性或全脑功能障碍，持续时间超过24h或引起死亡的临床症候群。,分 类 脑梗死(cerebral infarction) 脑血栓形成(cerebral thromb
2、osis) 脑栓塞(cerebral embolism) 腔隙性脑梗死(lacunar stroke) 脑出血(intracerebral hemorrhage) 蛛网膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage),大脑中动脉供血区脑梗死演变,蛛网膜下腔出血,左侧脑出血,危险因素 可调控的因素 如高血压、心脏病、糖尿病、高脂血症等 可改变的因素 如不良饮食习惯、大量饮酒、吸烟等 不可改变的因素 如年龄、性别、种族、家族史等,临床表现 感觉和运动功能障碍 表现为偏身感觉（浅感觉和深感觉）障碍、一侧视野缺失（偏盲）和偏身运动障碍 交流功能障碍 表现为失语、构音障碍等 认知功能障碍 表
3、现为记忆力障碍、注意力障碍、思维能力障碍、失认等 心理障碍 表现为焦虑、抑郁等 其他功能障碍 如吞咽困难、二便失控、性功能障碍等,2,3,1,个体水平的功能障碍,器 官 水 平 的功能障碍,社会水平的功能障碍,环境因素,WHO-ICF （国际功能、残疾和健康分类）,康复评定,（一）脑损害严重程度的评定 1格拉斯哥昏迷量表（Glasgow Coma Scale, GCS） 2脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准 3美国国立研究院脑卒中评定量表（NIH stroke scale，NIHSS）,（二）运动功能评定 1Brunnstrom运动功能评定方法 见下页。 2Fugl-Meyer评定法,Br
4、unnstrom将脑卒中偏瘫运动功能恢复分6期： 1期患者无随意运动； 2期患者开始出现随意运动, 并能引出联合反应、共同运动； 3期患者的异常肌张力明显增高，可随意出现共同运动； 4期患者的异常肌张力开始下降，其共同运动模式被打破，开始出现分离运动； 5期患者的肌张力逐渐恢复，并出现精细运动； 6期患者的运动能力接近正常水平，但其运动速度和准确性比健侧差。,（三）平衡功能评定 1三级平衡检测法 见下页 2Berg平衡评定量表(Berg balance scale test),（四）日常生活活动能力的评定 1Barthel指数 2功能独立性评定(functional independence
5、measure, FIM),三级平衡检测法： I级平衡 指在静态下不借助外力，患者可以保持坐位或站立位平衡 II级平衡 指在支撑面不动（坐位或站立位）身体某个或几个部位运动时可以保持平衡 III级平衡 指患者在外力作用或外来干扰下仍可以保持坐位或站立平衡,（五）生存质量（quality of life, QOL）评定 1生活满意度量表 2. WHO-QOL100 3SF-36,（六）其他功能障碍的评定 感觉功能评定、认知功能评定、失语症评定、构音障碍评定和心理评定等。,康复治疗,（一）急性期康复治疗 急性期是指发病后12周,相当于Brunnstrom分期12期，此期患者从患侧肢体无主动活动到肌
6、肉张力开始恢复，并有弱的屈肌与伸肌共同运动。 本期康复目标是通过被动活动和主动参与，促进偏瘫肢体肌张力的恢复和主动活动的出现，以及肢体正确摆放和体位的转换（如翻身等），预防可能出现的压疮、关节肿胀、下肢深静脉血栓形成、泌尿系和呼吸道的感染等并发症。,偏瘫侧卧：偏瘫上肢应呈肩前屈90，伸肘、伸指、掌心向上；偏瘫下肢呈伸髋、膝稍屈、踝背屈90，健肢放在舒适的位置。,仰卧位：偏瘫侧肩胛骨和骨盆下垫枕，偏瘫上肢呈肩关节稍外展、伸肘伸腕伸指、掌心向下；偏瘫下肢呈屈髋屈膝、足踩在床面上或伸髋、伸膝、踝背屈90 ，健肢放在舒适的位置。,1.体位与肢体摆放,健侧卧：偏瘫上肢有支撑（垫枕），肩关节呈前屈90，伸
7、肘伸腕伸指，掌心向下；偏瘫侧下肢有支撑，呈迈步状。,2.偏瘫肢体被动活动,肩关节被动活动,肘关节被动活动 肩胛骨被动活动,下肢被动活动,3.床上活动,双手叉握上举运动,翻身 分向健侧翻身和向患侧翻身。,桥式运动,4物理因子治疗 常用的有局部机械性刺激、冰刺激、功能性电刺激、肌电生物反馈和局部气压治疗等 5传统疗法 常用的有按摩和针刺治疗等,（二）恢复早期康复治疗 恢复早期，又称为亚急性期，是指发病后的34周，相当于Brunnstrom分期23期，患者从患侧肢体弱的屈肌与伸肌共同运动到痉挛明显，患者能主动活动患肢，但肌肉活动均为共同运动。 本期的康复目标除前述的预防常见并发症和脑卒中二级预防以外
8、，应抑制肌痉挛、促进分离运动恢复，加强患侧肢体的主动活动并与日常生活活动相结合，注意减轻偏瘫肢肌痉挛的程度和避免加强异常运动模式（上肢屈肌痉挛模式和下肢伸肌痉挛模式）。同时, 针对患者其他方面的功能障碍配合相应的康复治疗。,1.床上与床边活动,双手叉握上举,双下肢交替屈伸,2.坐位活动,上肢功能活动,下肢功能活动,坐位平衡训练,患侧上肢负重,3站立活动,4.平衡杠内行走 5.室内行走与户外活动,6物理因子治疗 常用方法有功能性电刺激、肌电生物反馈和低中频电刺激等 7传统康复疗法 常用的有针刺和按摩等方法。部位宜选择偏瘫侧上肢伸肌和下肢屈肌，以改善其相应的功能,6.作业治疗 一般包括： 日常生活
9、活动：基本的日常生活活动（如移动、进食、卫生、更衣、洗澡、步行和用厕等）和应用性日常生活活动（如家务、使用交通工具、认知与交流等）都应包括在内 运动性功能活动：通过相应的功能活动增加患者的肌力、耐力、平衡与协调能力和关节活动范围 辅助用具或假肢使用训练：为了充分利用和发挥已有的功能可配置辅助用具或假肢，有助于提高患者的功能活动能力,7.步行架与轮椅的应用 对于年龄较大，步行能力相对较差，为了确保安全，可使用步行架以增加支撑面，提高行走的稳定性。若下肢瘫痪程度严重，无独立行走能力者可用轮椅代步，以扩大患者的活动范围 8.言语治疗 包括构音障碍和失语症的言语功能训练,（三）恢复中期康复治疗 脑卒中
10、恢复中期是指发病后的412周，相当于Brunstrom 分期34期，此期患者从患肢肌肉痉挛明显，能主动活动患肢，但肌肉活动均为共同运动到肌肉痉挛减轻，开始出现选择性肌肉活动。 本期的康复目标是加强协调性和选择性随意运动为主，并结合日常生活活动进行上肢和下肢实用功能的强化训练，同时注意抑制异常的肌张力。,1上肢和手的治疗性活动,在偏瘫侧上肢和手的治疗性活动中，尤要重视“由近到远，由粗到细”的恢复规律，近端关节的主动控制能力直接影响到该肢体远端关节的功能恢复。,反射性抑制模式（RIP）：,抑制前臂旋前痉挛：,跟腱持续牵拉（见下肢被动活动）,2下肢的治疗性活动,腰椎旋转：,偏瘫侧躯干肌的持续牵伸：,
11、跟膝胫踝运动,3作业性治疗活动 针对患者的功能状况选择适合的功能活动内容，如书写练习、画图、下棋、打毛线、粗线打结；系鞋带、穿脱衣裤和鞋袜、家务活动、社区行走，使用交通通讯工具等 4认知功能训练 认知功能障碍有碍于患者受损功能的改善，因此，认知功能训练应与其他功能训练同步,（四）恢复后期康复治疗 脑卒中恢复后期一般是指发病后的46月，相当于Brunnstrom分期56期，此期患者大多数肌肉活动为选择性的，能自主活动，不受肢体共同运动影响直至肢体肌肉痉挛消失，肌肉活动为选择性的，分离运动平稳，协调性良好，但速度较慢 本期的康复目标是抑制痉挛，纠正异常运动模式，改善运动控制能力，促进精细运动，提高
12、运动速度和实用性步行能力，掌握日常生活活动技能，提高生存质量,（五）后遗症期的康复治疗 脑卒中后遗症期是指脑损害导致的功能障碍经过各种治疗受损的功能在相当长的时间内不会有明显的改善，此时为进入后遗症期，临床上有的在发病后612月，但多在发病后12年 本期康复主要是加强残存和已有的功能，即代偿性功能训练，以及环境改造和必要的职业技能训练。同时，注意防止异常肌张力和挛缩的进一步加重。避免废用综合征、骨质疏松和其他并发症的发生，帮助患者下床活动和适当的户外活动，注意多与患者交流和必要的心理疏导，激发其主动参与的意识，发挥家庭和社会的作用,（六）脑卒中特殊临床问题的处理 1肩部问题 肩手综合征 表现为
13、肩痛、肩部运动障碍、手肿痛，后期出现手部肌萎缩、手指关节挛缩畸形，常用的治疗方法有抬高患侧上肢，腕关节背屈，鼓励主动活动，活动受限或无主动活动时加用被动活动，向心性气压治疗或线缠绕加压治疗，手部冷疗，类固醇制剂局部注射治疗等 肩关节半脱位 表现为肩部运动受限，局部有肌萎缩，肩峰与肱骨头之间可触及明显凹陷，常用的治疗方法是纠正肩胛骨的后缩，刺激三角肌和冈上肌的主动收缩（如关节挤压、局部拍打或冰刺激等），Bobath肩托有利于患侧肩关节的主被动活动，预防肩部损伤。,肩部软组织损伤 表现为肩部主动或被动活动时肩痛。后期可有局部肌萎缩，治疗上应肱骨外旋位作肩部活动，可加用局部理疗、中药外用和口服非甾体
14、消炎镇痛药物等,2肌痉挛与关节挛缩 肌痉挛 表现为患侧上肢屈肌张力增高和下肢伸肌张力增高，常用的治疗方法有神经肌肉促进技术中的抗痉挛方法，正确的体位摆放（包括卧位和坐位）和紧张性反射的利用，口服肌松药物（如Baclofen等），局部注射肉毒毒素等 挛缩 表现为关节僵硬，常用的治疗方法有抗痉挛体位和手法的应用，被动活动与主动参与（患肢负重），矫形支具的应用，必要时可用手术治疗,3吞咽困难 脑卒中患者颅脑损害严重或有脑干病变常出现吞咽困难并有构音障碍。正常的吞咽过程包括口腔期、咽期和食道期，脑卒中患者的吞咽障碍主要在口腔期和咽期 常用的治疗方法： 唇、舌、颜面肌和颈部屈肌的主动运动和肌力训练； 一
15、般先用糊状或胶状食物进行训练，少量多次，逐 步过度到普通食物； 进食时多主张取坐位颈稍前屈易引起咽反射； 软腭冰刺激有助于咽反射的恢复； 咽下食物练习呼气或咳嗽有助于预防误咽； 构音器官的运动训练有助于改善吞咽功能。,4下肢深静脉血栓 临床表现 患侧下肢肿胀、局部温度稍高，受累关节被动活动受限，严重的可出现紫绀、肢体远端坏死。如果血栓脱落可引起肺动脉栓塞，患者突发呼吸困难、胸闷、急性心衰，危及生命。超声检查有助于诊断 早期预防 可以避免下肢深静脉血栓形成。 常用方法有：下肢主动运动和被动运动；抬高下肢（卧床时）和穿压力长筒袜；下肢外部气压循环治疗；对主动活动差进行下肢肌肉功能性电刺激，对已出现
16、下肢深静脉血栓者可采用肝素抗凝治疗、尿激酶溶栓治疗、血管外科手术治疗或介入治疗,5肺炎 主要有吸入性肺炎和坠积性肺炎，前者可以通过治疗原发病和吞咽功能训练预防，后者可以通过呼吸功能训练、主功咳嗽和体位排痰减少其发生 6压疮 脑卒中患者发生压疮主要是由于某一体位时间过长，使得局部皮肤长时间受压迫，血液循环障碍造成皮肤组织缺血坏死：定时翻身（1次/2h），减轻局部压力充气垫应用，清洁床面和皮肤护理，注意营养可以预防压疮的发生。对已出现的压疮应及时解除压迫，进行疮面处理，紫外线治疗和增加营养，必要时考虑外科治疗,7抑郁 大多抑郁患者常哭泣、悲伤、沉默寡言，几乎每天疲倦或乏力、失眠或睡眠过多，注意力和
17、判断能力降低。自我责备和自卑感，严重者可有自杀念头。常用的治疗方法有：心理康复治疗；药物治疗,结局 经神经内科常规治疗，其受损功能完全恢复，临床痊愈； 经神经内、外科治疗，仍留有不同程度的功能障碍； 经积极抢救治疗无效，死亡。,预 后,1影响脑卒中功能结局的因素 （1）年龄：有研究表明年龄75岁的脑卒中患者受损功能恢复不如年轻患者 （2）合并症与继发性功能损害： 合并有心脏病的脑卒中患者，由于心功能受限可影响原发病造成功能障碍的改善；继发于原发病的吞咽困难、失语、智力下降、感觉障碍、二便失禁和抑郁，也可延长脑卒中患者的住院时间，影响其受损功能恢复的速度，从而使其生活质量下降。,（3）病灶部位与
18、严重程度： 在损害程度相同的情况下，脑卒中患者左、右半球病变对其功能结局没有明显影响，若有忽视存在，即右半球损害的患者功能结局相对较差。一般来说，脑卒中后受损功能程度越重，持续时间越长，其功能结局越差。 （4）早期与综合康复治疗：临床实践表明规范康复治疗可以促进脑卒中患者的功能恢复，早期康复治疗不仅可以预防并发症的发生，缩短住院日，加快恢复时间，其效果也较非早期康复者为好。 （5）家庭与社会的参与： 在脑卒中患者的功能恢复过程中，家庭成员的积极配合和社会相关因素的参与，都对其功能结局产生积极的影响。,2脑卒中预后的预测 Brunnstrom运动功能恢复分期、Fugl-Meyer运动功能评定、F
19、IM量表和Barthel指数，以及反映神经功能缺损的脑卒中量表如NIHSS等和多元回归数学模型等方法均可预测脑卒中预后。,内 容 概述 功能评定 康复治疗,第二节 颅脑损伤的康复,概 述,（一）颅脑损伤定义： (traumatic brain injury, TBI),是致伤外力作用于头部所导致的颅骨、脑膜、脑血管和脑组织的机械形变(mechanical distortion)引起暂时性或永久性神经功能障碍。,按伤后脑组织与外界相通与否,闭合性损伤,开放性损伤,按损伤病理机制,原发性损伤：即刻发生的损伤，如脑震荡、脑挫裂伤,继发性损伤：在原发性损伤的基础上因颅内压增高或脑压迫而出现的一系列病变
20、，如脑出血、脑缺血、脑水肿,（二）颅脑损伤的分类：,（三）颅脑损伤的常见原因：,（一）颅脑损伤严重程度的评定 （二）认知功能障碍 （三）行为障碍 （四）言语障碍 （五）运动障碍 （六）日常生活活动能力 （七）颅脑损伤结局,功能评定,（一）颅脑损伤严重程度的评定,意识障碍,格拉斯哥昏迷量表 (Glasgow coma scale, GCS),格拉斯哥昏迷量表,持续性植物状态诊断标准： (persistent vegetative state, PVS) (1) 认知功能丧失，无意识活动，不能执行指令； (2) 保持自主呼吸和血压； (3) 有睡眠-醒觉周期； (4) 不能理解和表达语言； (5)
21、 能自动睁眼或刺痛睁眼； (6) 可有无目的性眼球跟踪运动； (7)下丘脑及脑功能基本正常。 鉴别诊断： 短期昏迷、闭锁综合征、最小意识状态、脑死亡,认知功能 障碍,意识的改变,皮质盲和智能障碍,记忆障碍,听力理解异常,忽略症、体象障碍,失用症、失认症,空间辨别障碍,（二）认知功能障碍,认知功能障碍评定量表：,神经认知行为筛选量表（NCSE） 简易精神状态检查表（MMSE）,（三）行为障碍,行为障碍,攻击,癔症,冲动,丧失自制力,严重的强迫观念,无积极性,（四）言语障碍,颅脑损伤患者言语障碍的特点： (1)言语错乱：错乱性言语 ，答非所问 (2)构音障碍常见 (3)命名障碍常见 (4)失语：约
22、有50%为命名性,（五）运动障碍,颅脑损伤患者运动障碍的特点：多种多样 肌力下降、关节活动受限影响运动功能 (2)肌张力异常会影响运动控制 (3)平衡与协调障碍 (4)共济失调、震颤、运动反应迟钝等,（六）日常生活活动能力,独立生活能力评定（FIM）,（七）颅脑损伤结局,格拉斯哥结局量表(Glasgow outcome scale, GOS),经早期康复处理后，一般12年以内的治疗， 主要在康复中心、门诊或家庭完成,病情稳定后以急症医院为主的康复治疗， 患者处于恢复早期阶段,病程在2年以上，各器官功能障碍恢复到一定水平， 以社区及家庭重新融入性训练为主,康复治疗,早期,恢复期,后遗症期,（一）
23、早期康复治疗,稳定病情,提高其觉醒能力,预防并发症,促进健忘症康复,促进功能康复,1. 康复目标,药物和外科手术治疗 减少脑水肿 治疗脑积水 清除血肿 监测脑压和脑灌注 支持疗法 避免低蛋白血症 提高机体免疫力 促进创伤的恢复及神经组织修复和功能重建,2. 康复治疗,保持良姿位 感觉舒适 对抗痉挛模式 防止挛缩的体位 预防压疮,促醒治疗 恢复大致顺序： 自发睁眼觉醒周期变化逐渐能听从命令开始说话 各种神经肌肉促进和刺激方法 适宜的环境、特定的输入 肢体按摩及被动运动 针灸,排痰引流、保持呼吸道通畅 维持肌肉和其他软组织的弹性、防止挛缩或关节畸形,尽早活动 刺激内脏功能如肠蠕动和膀胱排空 改善灌
24、注/通气比值 如果自动调节正常，由于脑静脉回流增加可降低增高的颅内压 改善心理等,Tilt Table,物理因子治疗 对于弛缓性瘫痪：低频脉冲电刺激疗法 支具的应用 固定关节与功能位，预防挛缩与畸形,高压氧治疗 提高血氧张力，增加血氧含量 增加脑组织、脑脊液的氧含量和储氧量 提高血氧弥散和增加有效弥散距离 减少脑皮质血流，降低脑耗氧量，增强脑缺血的代偿反应，改善脑缺氧所致的脑功能障碍，促进脑功能的恢复 收缩脑血管，减轻脑水肿，降低颅内压，改变血脑屏障的通透性 改善脑电活动，促进觉醒状态,（二）恢复期康复治疗,康复目标,减少患者的定向障碍和言语错乱,提高记忆、注意、思维、组织和学习能力,最大限度
25、地恢复感觉、运动、认知、语言功能 和生活自理能力,提高生存质量,1. 康复目标,（1）认知障碍的治疗,（2）知觉障碍的治疗,（3）行为障碍的治疗,（4）运动、语言、心理等治疗,认知障碍的治疗 TBI患者常有记忆困难、注意力不集中、思维理解困难和判断力降低等认知障碍 记忆训练：PQRST法、编故事法等 注意训练：猜测游戏、删除游戏、时间感训练等 思维训练：解决问题能力的训练,知觉障碍的治疗 功能训练法 转移训练法 感觉运动法,行为障碍的治疗 创造合适于行为治疗的环境 药物治疗 行为治疗,（三）后遗症期康复治疗,康复目标,学会应付功能不全状况,学会用新的方法代偿功能不全,增强患者在各种环境中的独立
26、和适应能力,回归社会,1. 康复目标,利用家庭或社区环境继续加强ADL训练,职业训练,矫形器和辅助器具的应用,学习要点,第三节 脊髓损伤的康复,概述 流行病学 病理生理学 脊髓损伤引起的一系列变化和功能障碍 康复评定 关于损伤的评定 运动功能的评定 感觉功能的评定 ADL能力评定 功能恢复的预测 其他 康复治疗 急性期的康复 恢复期的康复训练 并发症处理,一、概述,脊髓损伤（spinal cord injury, SCI）是指由于各种原因引起的脊髓结构、功能的损害，造成损伤水平以下运动、感觉、自主神经功能障碍，分为外伤性和非外伤性脊髓损伤。 颈脊髓-四肢瘫 胸脊髓截瘫（躯干及下肢瘫痪而未累及上
27、肢）,（一）流行病学 发达国家比发展中国家发病率高 以青壮年为主，男性为女性的4倍左右 病因：国外：车祸、运动损伤等 我国: 高处坠落、砸伤、交通事故等 （二）病理生理 不完全性脊髓损伤伤后3小时灰质中出血较少，白质无改变，此时病变呈非进行性、可逆。至610小时，出血灶扩大不多，神经组织水肿24-48小时以后逐渐消退。 完全性脊髓损伤伤后3小时脊髓灰质中多灶性出血，白质尚正常；6小时灰质中出血增多，白质水肿；12小时后白质中出现出血灶，神经轴突开始退变，灰质中神经细胞退变坏死；24小时灰质中心出现坏死，白质中多处轴突退变。脊髓内病变呈进行性加重。 脊髓损伤后6小时内是抢救的黄金时期。,（三）脊
28、髓损伤引起的一系列变化和功能障碍,（四）临床特征,中央束综合征 半切综合征 前束综合征 后束综合征 脊髓圆锥综合征 马尾综合征 脊髓震荡,上肢神经受累重于下肢，上肢障碍比下肢明显。 损伤同侧肢体本体感觉和运动丧失，对侧痛温觉丧失 损伤平面以下运动和痛温觉丧失，而本体感觉存在。 损伤平面以下本体感觉丧失，而运动和痛温觉存在。 引起膀胱、肠道和下肢反射消失。偶尔可保留骶段反射。 引起膀胱、肠道和下肢反射消失。 暂时性和可逆性脊髓或马尾神经功能丧失。,脊髓损伤的主要临床特征是：脊髓休克、运动与感觉障碍、体温控制障碍、痉挛、排便功能障碍、性功能障碍。,二、康复评定,（一）关于损伤的评定 1.神经平面的
29、评定 是指身体双侧有正常的运动和感觉功能的最低脊髓节段。 确定损伤平面应注意： （1）脊髓损伤平面主要以运动损伤平面为依据，但T2L1节段，运动平面难以确定，故以感觉损伤平面来确定。 （2）运动损伤平面和感觉损伤平面是通过检查关键肌的徒手肌力和关键感觉点的痛觉（针刺）和轻触觉来确定。 （3）确定损伤平面时，该平面关键肌的肌力必须3级，该平面以上关键肌的肌力必须正常。 （4）损伤平面的记录：评定时应该同时检查身体两侧的运动损伤平面和感觉损伤平面。,2.损伤程度评定 根据ASIA的损伤分级来确定,ASIA 残损分级,3.脊髓功能部分保留区（ZPP） 完全性脊髓损伤患者在脊髓损伤平面以下大约13个脊
30、髓节段中仍有可能保留部分感觉或运动功能，脊髓损伤平面与脊髓功能完全消失的水平之间的脊髓节段，称为脊髓功能部分保留区。 4.脊髓休克的评定 球海绵体反射是判断脊髓休克是否结束的指征之一，此反射的消失为休克期，反射的再出现表示脊髓休克结束。 脊髓休克结束的另一个指征是损伤平面以下出现任何感觉运动或肌肉张力升高或痉挛。,（二）运动功能的评定,1.运动评分 通过身体一侧10个关键肌的检查确定 肌力为3级及以上（仰卧位MMT）的最低关键肌即代表运动平面 其上节段的关键肌功能正常（5级）,C5 屈肘肌（肱二头肌、肱肌） C6 伸腕肌（桡侧伸腕长和短肌） C7 伸肘肌（肱三头肌） C8 中指屈指肌（指深屈肌
31、） T1 小指外展肌（小指外展肌）,L2 屈髋肌（髂腰肌） L3 伸膝肌（股四头肌） L4 踝背伸肌（胫前肌） L5 足拇长伸趾肌（足拇长伸肌） S1 踝跖屈肌（腓肠肌和比目鱼肌,2.痉挛的评定 目前临床上多用改良的Ashworth量表。评定时检查者徒手牵伸痉挛肌进行全面关节活动范围内的被动活动，通过感觉到的阻力及其变化情况把痉挛分成04级。,（三）感觉功能的评定,采用ASIA和ISCoS的感觉评定来评定感觉功能，选择C2S5共28个节段的关键感觉点。 针刺觉和轻触觉评分相加即产生两个总分，针刺觉总分和轻触觉总分 每种状态的正常情况为2分，每侧28个关键点，身体一侧针刺觉总分为56 分，轻触觉
32、总分为56 分，共112 分 2侧总分224分 若有任何关键点异常（减退或过敏）得1分，消失为0分。 分数越高表示感觉越接近正常。,（四）日常生活活动能力的评定,截瘫患者 用改良的巴氏指数评定 四肢瘫患者 用四肢瘫功能指数法 （ QIF）评定,（五）功能恢复的预测,（六）其他,对脊髓损伤的患者，还需进行： 神经源性膀胱的评定 性功能障碍的评定 心肺功能的评定 心理障碍的评定,三、康复治疗,脊髓损伤的康复治疗包括急性期的康复治疗和恢复期的康复治疗，采用物理治疗、作业治疗、康复工程、心理治疗等康复治疗措施，并需注意及时处理并发症。 （一）急性期的康复 采用床边训练方法 主要的目的：及时处理并发症、
33、防止废用综合征,院前急救 制动 搬运 防二次损伤 治疗的黄金时间是伤后6小时内,院后急救 相关检查(体查、B超、X线) 手术,急救处理,训练内容包括以下几个方面： 1.良肢位训练； 2.关节被动运动：1-2次/天，20次/每关节各轴向活动； 3.体位变化：2小时翻身1次； 4.早期坐起训练：伤后或术后1周开始，每日2次，每次30分钟2小时，逐渐抬高躯体； 5.站立训练； 6.呼吸及排痰训练； 7.大小便的处理；,（二）恢复期的康复训练 1.肌力训练 2.垫上训练 3.坐位训练 4.转移训练 5.步行训练 6.轮椅训练 7.矫形器的使用 8.日常生活活动能力的训练 9.功能性电刺激 10.心理治
34、疗 11.其他 文体训练及职业康复训练,肌力训练 着重三角肌、背阔肌、肩胛肌和上肢肌的训练 卧床期间，可采用拉力器在床上做腰背肌训练 用滑轮、重锤、吊环等进行肩的伸展、内收及伸肘练习 后期可采取多种体位训练时，要尽量迅速加大训练强度，用哑铃、铅球、砂袋、杠铃等辅助器械进行大运动量活动 可进行俯卧撑、俯卧位背伸训练及仰卧起坐等,垫上训练与坐位训练 坐起训练：摇起床头。顺序为靠坐扶坐自坐床边坐 能坐起20分钟时可坐位进餐 翻身训练 坐位练习：练习屈髋、伸膝坐位，坐位平衡训练，坐位投球练习及平衡体操。撑起动作很重要。双侧支撑器。C7以下。预防坐骨部压疮,步行训练 治疗性步行：佩戴骨盆托矫形器或膝踝矫
35、形器，借助双腋拐进行短暂步行，一般适用于T6T12平面损伤患者。 家庭功能性行走：可在室内行走，但行走距离不能达到900m，一般见于L1L3平面损伤患者。 社区功能性步行：L4以下平面损害患者穿戴踝足矫形器，能上下楼，能独立进行日常生活活动，能连续走900米以上。,轮椅训练 包括上下轮椅及驱动轮椅两个方面 被动起坐能保持15至30分钟者，可在辅助下乘坐轮椅 脊髓损伤约3至4个月内开始进行轮椅训练 C7以下损伤用撑起动作完成向前、向后移动来上下轮椅,功能性电刺激 机器人,（三）并发症的处理 脊髓损伤后两种最严重的并发症为压疮并发败血症、尿路感染并发肾功能不全。常见并发症： 1.痉挛 2.深静脉血
36、栓形成 3.异位骨化 4.压疮 5.尿路感染 6.疼痛,总 结,SCI存在的问题: 损伤水平的确定,完全性和不完全性，分级 预后 早期的康复：并发症（压疮，呼吸道、泌尿系统感染，关节挛缩） 恢复期：肌力训练，站立床训练，床上及垫上训练，转移训练，轮椅训练，站立及行走的训练,第四节 小儿脑性瘫痪的康复,内 容 概述 康复评定 康复治疗,概述,定义 小儿脑性瘫痪，又称脑瘫（cerebral palsy，CP）是指从小儿出生前到出生后1 个月内因为各种原因所致的一种非进行性的脑损伤综合征。 其主要表现为中枢性运动障碍及姿势异常，同时经常伴有感觉、认知、交流、感知觉和行为障碍等多种障碍，是严重影响儿童
37、生长发育及功能的疾患。,临床分型及表现 根据运动障碍的性质可分为痉挛型、共济失调型、手足徐动型和混合型 根据肢体障碍可分为单肢瘫、偏瘫、三肢瘫、四肢瘫、截瘫、双瘫 根据疾病严重程度可分为轻、中、重,脑瘫严重程度的分级,康复评定,评定目的 确立脑瘫发病高危因素的存在，了解患儿发育水平及与年龄相对应的功能水平状态，明确脑瘫的严重程度，从而制定规范化和个体化的康复计划 评定方法 小儿发育水平测定，主要评定脑瘫患儿的发育水平较正常同龄儿落后的程度；躯体功能评定，如肌力、肌张力、关节活动度、原始反射或姿势性反射、平衡反应、协调能力、站立和步行能力(步态)评定；心理、智力及行为评定；言语功能评定；感觉、知
38、觉功能评定；日常生活活动能力以及功能独立能力的评定,康复评定-康复里程碑的评估,康复评定-小儿原始 姿势性反射和自动反反射应,康复治疗,物理治疗 作业疗法 言语矫治 文体治疗 矫形器应用 心理康复 其他治疗,康复治疗-物理治疗 运动疗法： 运动再学习 Bobath法 引导式教育 物理因子疗法,物理治疗-运动再学习 运动再学习法以实际生活技能为训练目标，功能性治疗应采用任务导向性训练的原则；从多系统角度进行个体化分析和解决问题，使动作达到或接近正常的力学对线；并遵循运动技能学习过程的特点进行训练，以难易恰当的主动运动为主；反复强化训练；肌张力调整的同时注意必要的肌力训练和耐力训练；指导家长参与等
39、,物理治疗-Bobath法 针对瘫痪患者，采用抑制异常反射活动、纠正异常姿势、促进正常运动功能的出现和发展、提高活动或移动能力的治疗原则 痉挛性脑瘫的治疗原则是缓解肌肉紧张和僵硬，使患儿躯干充分伸展，避免痉挛姿势的运动，尽早诱导出正常运动模式；手足徐动型脑瘫的治疗原则是抑制上部躯干肌紧张，对短缩肌进行牵伸性训练，促进抗重力姿势的稳定性和动态平衡，对徐动的上肢可行调节训练,物理治疗-引导式教育 通过合格的训练人员根据患儿的活动能力、言语、认知或智力、社会交往及行为、情感等发育的状况和问题制订相应的、系统的、相互关联的训练计划 采取有节律、有韵律、活动目的强的训练手法或指令，应用特殊的训练用具，如
40、条床、梯背椅等，使患儿在愉快的训练环境中，积极主动地学会和完成不同阶段目标的功能性技巧性活动，以逐步达到生活活动能力的提高和自理,物理治疗-物理因子治疗 低频脉冲电疗法能促进肌肉功能、延缓肌肉萎缩、改善和增加局部血液循环。每日治疗1次，1015次为1个疗程 水疗法是有利于脑瘫患儿全身或局部肌肉张力的降低，运动能力的提高的一种治疗方法。它是利用水的冲撞和温热缓解痉挛状态，利用水的浮力，在减轻了自身重量时训练运动控制能力,作业治疗 作业治疗中最为重要的是日常生活活动能力训练 脑瘫患儿的日常生活活动能力的训练应包括进食与饮水、如厕、穿衣与脱衣、梳理、淋浴/盆浴、坐、体位转换、上床与下床、站立与步行、
41、精细的手眼协调和高级运动功能,言语矫治 构音障碍 训练包括基本言语运动功能的刺激和促进，改善呼吸，增加面部的活动(如笑、哭)等，以提高患儿的言语功能 言语发育迟缓 要根据儿童的年龄、训练频率、康复的效果设定短、长期目标，促进语言发音、使用语言符号、理解语言概念和含义，逐步训练患儿具有语言交往能力,矫形器应用 应用矫形器或其他辅助支具的目的： 保持肢体的功能位 加强肢体的承重能力 预防或纠正畸形 促进运动功能发育，从而提高生活活动自理能力,心理康复 脑瘫患儿由于身体缺陷和周围环境的影响使其心理上有一定的障碍，常常表现为自闭、少语、自信较差，甚至自我否定，因此心理康复对脑瘫患儿尤为重要，心理康复不
42、仅帮助他们尽快地树立起自信心，更能促进他们在躯体功能、认知智力、言语表达等方面的恢复 心理康复要针对不同年龄阶段的脑瘫患儿予以不同的治疗方法,其他治疗 手术 手术可解除严重、不可逆转的肢体痉挛，降低肌张力，恢复和改善肌肉平衡；矫正骨、关节及软组织的挛缩畸形，为功能训练创造条件 手术后需要进行强化的物理治疗和作业治疗恢复肌力，并且将功能发挥到最大水平 药物治疗 对痉挛型脑瘫采用肌肉松弛剂，对手足徐动型脑瘫配合多巴胺类药物 针灸,其他问题 教育康复 脑瘫患儿中有50%以上合并智力低下。提供有系统、有计划、有评估的教育系统，使其获得学习机会，为将来成长后达到生活或工作独立，因此教育康复是非常重要必不
43、可少的 社会服务 社会服务是协助脑瘫患儿解决重返社会时可能遇到的问题，例如为患儿获得生活能力、促进全身发育提供一定的就业机会，社会能提供物质、政策或精神等方面的帮助和支持,学习要点,小儿脑瘫的概念和分级 小儿脑瘫的康复评定 小儿脑瘫的康复治疗，特别是采用运动疗法和作业治疗的方法 运动再学习方法理论基础 小儿脑瘫日常生活能力训练,第五节 周围神经损伤康复,周围神经 中枢神经系统以外神经元神经纤维的总称 脊神经 脑神经 内脏神经 神经元 神经节 神经纤维 神经,概 念,周围神经损伤（peripheral nerve injury）是指周围神经丛、神经干或其分支受外力作用而发生的损伤。,损伤原因 牵
44、拉损伤。如产伤等引起的臂丛损伤 切割伤。如刀割伤、电锯伤、玻璃割伤等 压迫性损伤。如骨折脱位等造成的神经受压,火器伤。如枪弹伤和弹片伤 缺血性损伤。肢体缺血挛缩，神经亦受损 电烧伤及放射性烧伤 药物注射性损伤及其他医源性损伤,周围神经损伤的分类 1943年Seddon提出将神经损伤分为三种类型 神经断裂 轴突断裂 神经失用,神经断裂 神经完全断裂，临床表现为完全损伤，处理上需手术吻合,神经轴突断裂 神经轴突完全断裂，但鞘膜完整 有变性改变 临床表现为神经完全损伤。多因神经受轻度牵拉伤所致 多不需手术处理，再生轴突可长向损伤的远侧段。但临床上常见的牵拉伤往往为神经完全或部分拉断，如产伤或外伤 恢
45、复较差,神经失用 神经轴突和鞘膜完整，显微镜下改变不明显，电反应正常，神经传导功能障碍 有感觉减退，肌肉瘫痪，但营养正常 多因神经受压或挫伤引起 大多可以恢复,严重程度 1968年Sunderland： 传导阻滞，纤维完整性无损 轴突中断，周围结构完好 轴突中断，神经内膜管损伤，神经束 的连续性尚完整，自行恢复不完全 神经束膜广泛受累，手术 神经干完全断裂,主要临床表现： 运动障碍：弛缓性瘫痪、肌张力降低、肌肉萎缩 感觉障碍：局部麻木、灼痛、刺痛、感觉过敏、实体感缺失等。感觉减退或消失 反射障碍：腱反射减弱或消失 自主神经功能障碍：少汗或无汗,康复评定,目的 了解周围神经损伤程度，作出预后判断
46、 确立康复目标 制定康复计划 评定康复效果,（一）运动功能评定 肌力测定 手法检查和器械检查 按05级的肌力检查记录 与健侧对比 当肌力3级时，用器械检查（握力计、捏力计、张力计、背腿胸测力计等）,0级无肌肉收缩 1级肌肉稍有收缩 2级不对抗地心引力方向，能达到关节完全动度 3级对抗地心引力方向，能达到关节完全动度，但不能加任何阻力 4级对抗地心引力方向并加一定阻力，能达到关节完全动度 5级正常,关节活动范围的测定 测量患肢各关节各轴位运动范围 常用量角计法 患肢周径的测量 用尺测量或容积仪测量受累肢体周径并与相对应健侧肢体比较。,运动功能恢复等级评定,周围神经损伤后运动功能恢复评定表,（二）
47、感觉功能评定 神经的感觉纤维在皮肤上有一定的支配区 检查皮肤感觉消失或减退的范围可推知哪一神经损伤 检查内容有浅感觉，包括触觉、痛觉、温觉,深感觉(位置觉、振动)以及复合感觉（实体觉, 两点分辨觉） 一般检查痛觉及触觉即可 可与健侧皮肤比较 实物感与浅触觉为精细感觉，痛觉与深触觉为粗感觉 神经修复后，粗感觉恢复较早较好,感觉功能障碍评定标准 S0完全无感觉 S1深部痛觉存在 S2表浅痛觉及触觉一定程度上存在 S+2 痛觉和触觉存在,但有感觉过敏 S3痛觉和触觉存在 S+3痛、触觉存在，且有两点分辨觉(711mm) S4感觉完全正常。两点分辨觉6mm,实体觉存在,反射检查 常用反射有肱二头肌反射
48、、肱三头肌反射、桡骨骨膜反射、膝反射、踝反射。 自主神经检查 神经损伤后期可发生自主神经功能障碍，如相应支配区的肢体出现营养性改变 皮肤不能出汗 皮肤已能出汗表示神经已有恢复。常用的为出汗试验。,ADL测定 常用的方法有Barthel指数, FIM Kenny自理评估,电诊断检查 1.直流感应电测定 2.强度-时间曲线 3.肌电图检查:判断神经损伤范围、程度、吻合后恢复情况及预后 4.神经传导速度的测定,康复治疗,早期 防治各种并发症 晚期 促进受损神经再生,（一）早期 发病后5-10天。首先要针对致病因素去除病因，减少对神经的损害，预防关节挛缩的发生，为神经再生作好准备。 1.受累肢体各关节功能位的保持 2.受累肢体各关节的主被动运动 3.受累肢体出现肿胀的处理 4.物理因子的应用 5.受累部位的保护,（二）恢复期,重点是促进神经再生、保持肌肉质量、增强 肌力和促进感觉功能恢复 1.神经肌肉电刺激疗法常用三角形电流进行刺激 2.肌力训练 肌力01级时，进行被动运动、肌电生物反馈等治疗 肌力23级时，进行助力运动、主动运动及器械性运动 肌力3+ 4级时，进行抗阻运动。 3.ADL训练 4.作业治疗 5.感觉训练 6.促进神经再生 7.手术治疗,促进神经再生 对保守治疗与神经修补术后的病人早期应用超短波、微波、紫外线、超声波、
