1、肾内科,肾小球疾病 (Glomerular Diseases),肾小球疾病概述,一、定义,相似的临床表现 血尿、蛋白尿、高血压、水肿 病因、发病机理、病理改变、病程、预后不同 病变主要累及肾小球,二、分类,原发性 1、病因不明 2、分多种类型（临床和病理） 继发性 全身性疾病的肾小球损害 遗传性 Alport综合征, 薄基底膜肾病等,1、原发性肾小球病的临床分型,急性肾小球肾炎(病程3个月以内，自趋痊愈) 急进性肾小球肾炎（数周至数月内出现严重肾功能损害） 慢性肾小球肾炎（病程1年以上，临床表现多样，有时可伴肾病综合征） 隐匿性肾小球肾炎(无症状性蛋白尿1g/d、血尿) 肾病综合征 (大量蛋白
2、尿、低蛋白血症、明显水肿、高脂血症),2、病理类型（WHO 1995）,轻微性肾小球病变 局灶性节段性病变 弥漫性肾小球肾炎 （1）膜性肾病 （2）增生性肾炎 （3）硬化性 未分类的肾小球肾炎,3、临床病理联系,临床与病理之间的联系有规律 无肯定的对应关系 同一病理类型可有多种临床表现 相同的临床表现可来自不同的病理类型,三、发病机制,免疫反应,细胞免疫,体液免疫,循环免疫复合物（系膜区&内皮下）,原位免疫复合物（上皮下）,淋巴细胞,单核细胞,细胞因子,炎症反应,炎症介质,炎症细胞,单核巨噬细胞,中性粒细胞,嗜酸粒细胞,血小板,固有细胞,&,血管活性物质,补体,凝血纤溶物质,非免疫机制 （高血
3、压、高血脂、蛋白尿）,四、临床表现,蛋白尿 电荷屏障&分子屏障 血尿 肾小球性血尿：基底膜断裂 & 机械压 & 渗透压 区分血尿来源：尿沉渣镜检 & 尿红细胞容积分布曲线 水肿 肾炎性水肿：球-管失衡（面部、眼睑） 肾病性水肿：胶体渗透压降低 & RAAS激活、ADH分泌增加（下肢） 高血压 水钠潴留& 肾素分泌增加 & 肾内降压物质产生减少（前列腺素等） 肾功能损害,急性肾小球肾炎 （Acute glomerulonephritis, AGN）,一、 概念：,急性肾炎综合征 (acute nephritic syndrome) 起病急 血尿 蛋白尿 水肿 高血压 肾功能受损,二、病因与发病机
4、制,-溶血性链球菌致肾炎株 M蛋白、胞浆或分泌蛋白的某些成分 循环免疫复合物、原位免疫复合物 激活补体（CH50、C3等）、各种炎症介质 肾小球炎症病变 内皮肿胀、系膜增生 GBM和足细胞损害 毛细血管闭塞 蛋白尿、血尿、管型尿 GFR 肾功能损害 球管失衡 少尿、无尿 水、钠潴留 水肿、高血压、心衰,三、临床表现 (1),一、 潜伏期：链球菌感染1-3周 二、一般表现： 1尿异常：血尿(40%)、蛋白尿(0.5- 3.5g/d) 2水肿：晨起眼睑水肿 3高血压：80%有高血压 4肾功能损害：多不严重，有自限性,三、临床表现 (2),5其他： （1）疲乏无力，厌食，恶心呕吐 （与氮质血症不完全
5、成比例） （2） 嗜睡、头疼、视力模糊（与高血压严重程度及脑缺血、脑水肿有关） （3）腰部钝疼（因肾实质肿大，撑破肾被膜，牵扯感觉神经末梢所致）,四、并发症,（一）、心力衰竭 （二）、高血压脑病 （三）、急性肾衰竭,五、实验室及其他检查,（1） 血尿（几乎100%） （2）蛋白尿（+ - +， 大量蛋白尿者20% ） （3）管型尿：红细胞或颗粒管型，偶有肾小管上皮细胞及白细胞，但无蜡样管型及宽大的透明管型。,1尿液检查,2血清免疫学检查,(1)抗“O”升高：70-90% (2)CH50、C3等下降，8周内恢复正常 (3)血沉稍快 (4)部分有稀释性低蛋白血症 (5)尿中可有纤维蛋白降解产物（F
6、DP），一般与病情严重程度一致。,3病理特征,（1）光镜：细胞数多（常在100个以上）：固有细胞增生：内皮细胞、系膜细胞增生;炎性细胞浸润； （2）免疫荧光：IgG、C3呈颗粒状沉积基底膜 （3）电镜：上皮下“驼峰”状电子致密物沉积,IgG,诊断 1、心力衰竭：以成年人和老年人多见，原因在于循环血容量急骤增加。 2、脑病：儿童患者多见，可能与中枢神经小血管炎有关。 3、急性肾衰：必要时肾活检,六、并发症,诊断 1、链球菌感染后13周发生血尿、蛋白尿、水肿、高血压 2、血清c3下降，8周恢复 3、必要时肾活检,七、诊断及鉴别诊断,（一）以急性肾炎综合征起病的肾小球疾病 1、其他病原体感染后急性肾
7、炎： 病毒、疟原虫等感染后，潜伏期短、病情较轻，无抗“O”与C3改变。 2、系膜毛细血管性肾炎： 常伴肾综、持续血C3降低，病情无自限性。 3、系膜增生性肾炎： 潜伏期短，无血C3降低，无自限性，部分有IgA上升,鉴别诊断,（二）急性全身感染发热性疾病 高热可出现一过性蛋白尿及镜下血尿，可能与肾血流量增加、肾小球通透性增加及肾小管上皮细胞浊肿有关，但这种损伤主要发生在感染、发热的极期，热退后尿检恢复正常。不伴水肿、高血压等肾脏疾病的临床表现。 （三）急性泌尿系统感染或急性肾盂肾炎 发热、尿路刺激症状、尿中大量白细胞甚至白细胞管型、尿细菌培养阳性。,（四）急进性肾小球肾炎 病情发展迅速，肾功能恶
8、化、无自限性 （五）继发性肾炎 1狼疮性肾炎 2紫癜性肾炎,1一般治疗,卧床休息 低盐饮食（3g/d） 水、蛋白质的摄入量依病情定,七、治疗,2抗感染,抗链球菌感染治疗（青霉素） 清除慢性感染灶（择期扁桃体摘除）,对症 利尿(袢利尿剂、噻嗪类利尿剂)、降压、控制心衰（多为水钠储留型，洋地黄制剂不合适），急性肾衰 透析 中药,八、预后 总体预后好； 仅少数转化为慢性肾炎，或出现肾衰竭,急进性肾小球肾炎 （RPGN）,一、Definitions of RPGN,It is a term used to describe proliferative glomerulonephritis with r
9、apidly deteriorating renal function and always associated with oliguria or anuria. Normally decline of GFR occurs in a few days weeks Manifested as acute nephritic syndrome Renal biopsy findings showed diffuse epithelial crescents in greater than 50% of the glomeruli. It is also named crescentic glo
10、merulonephritis.,二、Classification-immunofluorescence patterns,Type I RPGN: Anti-GBM antibody disease (approximately 3% of cases), Liner deposition of anti-GBM on GBM Type II RPGN: immune complex disease (45% of cases), Granular deposition of immuno-complex on MS and glomerular loops. Type III RPGN:
11、pauci-immune disease (50% of cases), which features antibodies directed against neutrophils (anti-neutrophil cytoplasmic antibodies, ANCA) in sera.,引起急进性肾炎综合怔的其他肾小球病（Type II）,1、 继发性急进性肾炎： 狼疮性肾炎 紫癜性肾炎 2、原发性肾小球病 重症毛细血管内增生性肾小球肾炎 重症系膜毛细血管性肾炎,Type II RPGN:Granular staining along capillary loops or/and me
12、sangium,Type III RPGN: paui-immune staining,三、病理, 肾小球有大量新月体形成 单核巨噬细胞、壁层上皮细胞、纤维蛋白 发展阶段 细胞性、细胞纤维性、纤维性,四、新月体形成机制,致病因素 GBM受损 单核巨噬细胞和血中蛋白成分至包曼氏囊 细胞增殖 、 纤维蛋白沉积 新月体,五、临床表现,起病急 急性肾炎综合征 部分患者有肺出血（又名Goodpasture 综合征） 迅速进展的肾功能衰竭,六、实验室及其他检查,血尿：肉眼血尿 蛋白尿：中度 白细胞尿 管型尿：各种,1尿液检查,2、血常规,贫血 （小细胞低色素性贫血，贫血程度与肾功能损害不平行）,七血液及生
13、化检查,3、肾功能：肌酐、尿素氮 4、血清免疫学指标： 抗肾基底膜抗体 ，血循环免疫复合物，冷球蛋白，ENA全套, 类风湿因子，补体，ANCA,5肾脏B超：双肾正常或增大,八、诊断与鉴别诊断,1诊断 急性肾炎综合征 少尿伴肾功能急剧恶化 肾活检病理检查可见广泛新月体,引起少尿型急性肾衰竭的非肾小球病,1、 急性肾小管坏死 中毒或缺血；以肾小管受损为主，无急性肾炎综合征 2、急性过敏性间质性肾炎 药物过敏史，低热、皮疹、嗜酸性粒细胞增加 3、梗阻性肾病 突发无尿、影像学检查可鉴别,2鉴别诊断,（1）甲泼尼龙和环磷酰胺（CTX） 甲泼尼龙：0.5g或1g+5%葡萄糖500ml iv drip qd
14、或 qod3次，必要时间歇3-5天后重复上述用药，最多可用三个疗程，用药间歇期间用强的松和细胞毒药 （II、III） CTX： 1g iv drip ,每月一次 （2）血浆置换疗法 应用血浆置换机，以正常人血浆置换病人血浆，清除Ab或IC，每日或隔日一次，每次置换血浆2-4L，一般10次左右 （3）肾脏替代治疗,六、治疗,RPGN,Linear staining of IgG along the GBM, negative staining of albumin,Immunofluorescence microscopy,Renal biopsy,No staining or minimal
15、staining,Granular staining along capillary loops or/and mesangium,Serum for anti-GBM Ab, lung hemorrhage,ANA-,C3,C4-N,Immune deposit mediated GN,anti-GBM disease,Pauci-immune GN,Group A beta-streptococci, ANA, C3, C4, ANCA,Lung hemorrhage (+) Anti-GBM Ab (),Lung hemorrhage (-) Anti-GBM Ab (),Good pa
16、sture Syn,ANCA +,ANCA -,Throat/skin culture (+) for group A streptococci ASLOM, anti-DNAase,ANA,+ C3, C4,ANA,- C3, C4,ANA,- C3,C4N,PSGN,SLE,MPGN,IgA,Hsp, CGN,Steriod, Immusupressive, plasmapheresis,Steriod, Immusupressive, plasmapheresis,A diagnostic approach to RPGN,慢性肾小球肾炎 （Chronic glomerulonephri
17、tis）,一、概 念,病情迁延，病变缓慢进展，最终将发展成为慢性肾功能衰竭的一组肾小球疾病。临床上以血尿、蛋白尿、水肿、高血压及肾功能损害为基本表现。,（1）病因：不明,仅少数由急性肾炎发展而来 （2）发病机理： 免疫介导炎症：IC、C激活、炎症反应 非免疫机制： 肾小动脉硬化肾缺血 肾小球内“三高”硬化 系膜细胞超负荷增生反应,二、病因及发病机理,The initial injury leads to reduction in nephron mass resulting in decline GFR. This reduction leads to hypertrophy and hype
18、rfiltration of the remaining nephrons and to the initiation of intraglomerular hypertension. These changes occur in order to increase the GFR of the remaining nephrons, thus minimizing the functional consequences of nephron loss. The changes, however, are ultimately detrimental because they lead to
19、glomerulosclerosis and further.,三病理,早期：多种病理类型 系膜增生性 IgA肾病 系膜毛细血管性 膜性肾病 局灶节段性肾小球硬化 晚期：肾小球硬化和肾间质纤维化,急性肾炎迁延不愈，病程超过1年 有急性肾炎病史，临床症状缓解1-2年 或更长时间，若干年后又表现为慢性肾炎 无急性肾炎病史，起病即为慢性肾炎（多数）,四、临床表现,1慢性肾炎常见表现,水肿 高血压：中等 血尿： 肾小球源性 蛋白尿： 1-3 g/d 肾功能减退 ：GFR Bun Cr 肾小管功能不全（夜尿多，低比重尿）,2多样性特点, 全身症状：头昏、乏力、食欲下降 （可有/或无症状体征） 尿检异常（
20、必备表现） 尿蛋白 + + 红细胞尿 + + 颗粒管型,并发症,感染 呼吸道和泌尿系统 心力衰竭 高血压、贫血、水钠潴留所致,尿常规：蛋白尿、血尿、红细胞或颗粒管型 血常规：正常或轻度贫血 肾功能：早期正常、晚期可出现肾功减退 B超：肾脏大小可正常，晚期可出现对称性缩小，皮质变薄,五、实验室和辅助检查,1诊断,尿检异常（蛋白尿、血尿、管型尿） 水肿 高血压 无论有无肾功能损害 除外继发性肾病、遗传性肾病,六、诊断与鉴别诊断,1年以上,2鉴别诊断,继发性肾小球肾炎：SLE，HSPN Alport综合征：眼、耳、肾；阳性家族史 隐匿性肾小球肾炎：无水肿、高血压和肾功能损害 急性肾小球肾炎：前驱感染
21、、C3动态变化、自愈倾向 高血压肾损害（见下表）,慢性肾炎和高血压肾损害的鉴别要点,慢性肾炎 高血压肾损害 年龄 多45岁以下 多45岁以上 临床表现 肾小球先受损 肾小管先受损 靶器官受损 相对较少、轻 较多、重 尿蛋白量 可+以上 或+ 贫血程度 相对较重 相对轻 病理特点 不同病理类型 肾小动脉及小球硬化,七、治疗,目的 延缓肾功能恶化 缓解临床症状 防止严重合并症,1限制蛋白质的摄入量 优质低蛋白和低磷饮食，可补充开同 2控制高血压（125/75或者130/80mmHg以下） 血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)的应用-首选 保护肾功能 减少蛋白尿 注:血肌酐250mol/L时慎用ACE
22、I 抑制纤维化 3抗血小板聚集药：双嘧达莫和阿斯匹林 4激素和细胞毒药物：用于尿蛋白量较多时 5、避免加重肾损害的因素：感染、劳累、妊娠,隐匿型肾小球肾炎 Latent GN, Asymptomatic glomerulonephritis,一、定义,亦称为无症状性血尿或（和）蛋白尿 常无高血压、水肿和肾功能损害 仅表现为无症状性血尿或（和）蛋白尿的一组肾小球疾病。,二、常见的病理类型,1、病理分类 轻微病变性肾小球肾炎 轻度系膜增生性肾小球肾炎 局灶性节段性肾小球肾炎 2、免疫病理分类 IgA肾病 非IgA系膜增生性肾炎,三、诊断与鉴别诊断思路1,单纯性血尿,红细胞形态检查,尿红细胞容积分布
23、曲线,肾小球源性血尿,变形红细胞,非对称曲线,无水肿高血压等,排除继发 遗传因素,隐匿性肾小球肾炎,无症状蛋白尿,24h尿蛋白定量,尿蛋白电泳,肾小球性蛋白尿,2.0g/24h, 白蛋白为主,无水肿高血压等,排除功能性 继发性蛋白尿,隐匿性肾小球肾炎,三、诊断与鉴别诊断思路2,本周蛋白 免疫电泳,大量血尿造成的假性蛋白尿：如结石、肿瘤等。 排除假性血尿：如月经血、食物、药物等 其他继发性肾脏疾病：SLE、HSPN 生理性蛋白尿：剧烈运动、寒冷、发热等，多为一过性,三、鉴别诊断,四、治疗,1、 对患者应定期(至少每3一6个月1次)检查，监测尿沉渣、肾功能和血压的变化，女患者在妊娠前及其过程中更需
24、加强监测； 2、 保护肾功能、避免肾损伤的因素 3、 对反复发作的慢性扁桃体炎与血尿、蛋白尿发作密切相关者，可待急性期过后行扁桃体摘除术； 4、可用中医药辨证施治,五、预后,长期迁延，间歇发作 大部分患者肾功能可长期维持正常 自动痊愈或急剧进展者少 转归与病理类型及严重性有关,IgA肾病 ( IgA nephropathy),是指肾小球系膜区以 IgA沉积为特征的肾小球疾病，是一个免疫病理诊断。临床上常表现为反复发作的血尿，可伴有轻度蛋白尿。,一、定义,约占原发性肾小球肾炎的1/3 好发人群：儿童和青年，男性为主 特点： 感染后反复发作性肉眼或镜下血尿；系膜细胞增殖，基质增多，系膜区有IgA的
25、广泛沉积 既可见于原发性肾脏病变，又可见于继发性疾病,二、概述,三、发病机理,黏膜免疫异常 骨髓免疫异常 IgA1结构异常，导致IgA1在肝脏清除障碍 IgA与系膜异常结合，系膜细胞分泌炎症因子 遗传因素,四、病理,光镜检查：以肾小球系膜增生为基本特点 免疫荧光：肾小球系膜区（或毛细血管壁）以IgA为主或只有IgA呈颗粒状沉积诊断标志，常伴有C3、IgG或IgM沉积 电镜检查：肾小球系膜区有颗粒状电子致密沉积物，常伴有基底膜的超微结构改变,五、临床表现-1,1.肉眼血尿：常在上呼吸道感染12天后发生， 时伴乏力、肌痛和腰痛，很少发生高血压和周 围水肿。可持续数小时或数天，并可复发。复 发间歇期
26、随年龄增长而延长。极少数可发生急 性肾功能衰竭。 2. 无症状镜下血尿伴不同程度的蛋白尿：最常 见。多见于成年人，每日尿蛋白常小于1g。,3.肾病综合征：有的患者一开始即为肾病综合征，晚期可有严重肾小球损害 4.高血压：多见于成年人，少数表现为恶性高血压，为预后不良的标志。 5.肾功能衰竭：10%患者在确诊10年后 进入慢性肾功能衰竭期。,五、临床表现-2,六、实验室检查,尿红细胞增多，以变形RBC为主 尿蛋白可阴性或微量，少数达每日3.5g以上 血清IgA：大约30%-50患者呈一过性升高，血清补体正常，含IgA循环免疫复合物水平升高,七、诊断,与上呼吸道感染有关的血尿。本病确诊依靠肾活检后
27、免疫病理检查。,八、鉴别诊断-1,急性链球菌感染后肾炎 在上呼吸道或皮肤感染后有较长的潜伏期（1-3周） 血清C3降低 8周后有自愈倾向 薄基底膜肾病 阳性血尿家族史 电镜下可见弥漫性肾小球基底膜变薄 肾活检免疫病理检查IgA阴性,八、鉴别诊断-2,泌尿道感染 发热、腰疼、尿中红细胞白细胞增多。尿培养有助确诊。 非IgA系膜增生性肾炎：与IgA相似，确诊有赖于肾活检 继发性IgA肾病 过敏性紫癜性肾炎 有皮肤紫癜，关节痛，腹痛黑便等多系统损害表现 酒精性肝硬化 肾组织可见免疫球蛋白沉积，但肾脏病的临床表现较为少见,九、治疗,单纯性血尿 定期随访 无特殊治疗 肾病综合征 肾活检示轻微病变型或轻度
28、系膜增生者可用激素 急进性肾炎（新月体性肾炎） 甲基强的松龙或环磷酰胺冲击治疗 ，必要时透析 慢性肾炎 按照慢性肾炎的治疗原则进行 以延缓肾功能恶化为主要目标（ACEI&ARB）,十、预后,慢性病程 1/3患者几年后可临床缓解 1/3镜下血尿、肾功能正常患者呈良性临床过程，尿蛋白通常保持在1g以下 10%患者出现肾功能异常，10年后发展为终末期肾功能衰竭,十、预后,预后不良的指征 尿蛋白2g/日 高血压 肾功能不全 年龄较大 男性 肾活检病理检查示增生严重、新月体形成、肾小球硬化和肾间质纤维化者,上述5种临床分型都不是一个独立的疾病，而是由多种肾小球疾病组成的综合征：隐匿性肾小球肾炎可能包括IgA肾病，非IgA系膜增生型肾炎、薄基底膜肾病. 界限模糊：如隐匿性肾小球肾炎伴一、两次血压升高，是否能诊断为慢性肾炎？ 各型之间存在相互转化：某些慢性肾炎比如膜型肾病初期并无体征，且尿蛋白1g/d，只能诊断隐匿性肾炎，而后尿蛋白加重，出现低蛋白血症则可诊断为肾病综合征，又过了10年出现高血压和肾功能损害则诊断为慢性肾炎。 理想的诊断模式包括：临床诊断、病理诊断和功能诊断。,Thank You,
