1、第三十七章 急性化脓性腹膜炎 (Acute Suppurative Peritonitis),一、解剖生理概要：,解剖结构及概念： 1、腹膜(Peritoneum)分为相互连续的壁腹膜和脏腹膜两部分。 （1）壁腹膜(Perietal Peritoneum)：贴附于腹壁、横膈脏面和盆壁的内面。 （2）脏腹膜(Visceralis Peritoneum)：覆盖于内脏表面，成为它们的浆膜层。并将内脏器官悬垂或固定于膈肌、腹后壁或盆腔壁，形成网膜、肠系膜及几个韧带。 （3）腹膜腔（Abdominal Cavity）：是壁腹膜和脏腹膜之间的潜在间隙。,特点： 男性是密闭的，女性腹膜腔则经输卵管、子宫、阴
2、道与外界相通。 正常情况下腹腔内有75100ml黄色澄清液体、起润滑作用。但在病变时可容纳数升液体或气体。 分大小两部分：即腹腔和网膜囊、经网膜孔相通。,（4）大网膜：自横结肠下垂遮盖其下的脏器。大网膜有丰富的血液供应和大量的脂肪组织，能够移动到所及的病灶处将其包裹填塞，使炎症局限，有修复病变和损伤的作用。,2、生理： （1）壁腹膜主要受体神经支配（肋间神经和腰神经分支）对各种刺激敏感、痛觉定位准确。腹前壁腹膜在炎症时，可引起局部疼痛、压痛和反射性肌紧张是诊断腹膜炎的主要临床依据。膈肌中心部分的腹膜受到刺激时，通过膈神经的反射可引起肩部放射痛或打嗝。,（2）脏层腹膜受自主神经支配、来自交感神经
3、和迷走神经末梢，对牵引、胃肠腔内压力增加或炎症、压迫等刺激较为敏感，其性质常为钝痛而定位较差，多感觉局限于脐周腹中部，重刺激可引起心率变慢、血压下降和肠麻痹。,（3）腹膜的表面是一层扁平的间皮细胞、排列规则。深面依次为基底膜、浆膜下层，含有血管丰富的结缔组织、脂肪细胞、巨噬细胞、胶原和弹力纤维。腹膜有很多皱襞、其面积几乎与全身的皮肤面积相等1.72m2。腹膜为双向半透性膜，水、电解质、尿素及一些小分子能透过腹膜、腹膜能向腹腔内渗出少量液体，内含淋巴细胞、巨噬细胞和脱落的上皮细胞。,二、急性弥漫性腹膜炎（Acute diffuse Peritonitis） 1、概念：腹膜炎是腹腔脏层腹膜和壁层腹
4、膜的炎症，可由细菌、化学、物理损伤等引起。急性化脓性腹膜炎累及整个腹腔称为急性弥漫性腹膜炎。 2、腹膜炎分类： （1）病因：分为细菌性和非细菌性 （2）临床经过：急性、亚急性和慢性 （3）范围：弥漫性和局限性 （4）发病机制：原发和继发,3 病因 （1）继发性腹膜炎（Secondary peritonitis）：继发性化脓性腹膜炎是最常见的腹膜炎，而腹腔内器官穿孔、损伤引起的腹壁或内脏破裂是急性继发性化脓性腹膜炎最常见的原因，如胃十二指肠溃疡急性穿孔、胃肠内容物流入腹腔首先引起化学性刺激产生化学性腹膜炎；又如急性胆囊炎，胆囊壁坏死穿孔，造成极为严重的胆汁性腹膜炎，继发感染后成为化脓性腹膜炎。外
5、伤造成肠管、膀胱破裂，腹腔污染及腹壁伤口进入细菌很快形成腹膜炎。,其次腹内脏器炎症扩散，如急性阑尾炎、胰腺炎、如性生殖器官化脓性感染等。再如手术中污染或胃肠道胆管、胰腺吻合口漏等。引起腹膜炎的细菌主要是胃肠道内的常驻菌群，以大肠杆菌最为多见。其次为厌氧拟杆菌、链球菌、变形杆菌等。一般都是混合性感染，故毒性剧烈。,（2）原发性腹膜炎（Primary Peritonitis）：又称自发性腹膜炎，腹腔内无原发病灶，病因多为溶血性链球菌，肺炎双球菌或大肠杆菌。细菌进入腹腔的途径：A、血行播散，如肺炎双球菌和链球菌从呼吸道或泌尿系的感染灶通过血行播散致腹膜。B、上行感染：来自女性生殖道的细菌、直接通过输
6、卵管向上扩散致腹腔。C、直接扩散：如泌尿系感染时，细菌可通过腹膜层直接扩散至腹膜腔。D、透壁性感染：在机体抗力下降、如肝硬化腹水、肾病、猩红热、营养不良等，细菌可通过肠壁进入腹腔。,4、病理生理：腹腔内进入细菌或胃肠内容物后，机体立即产生反应，腹膜充血、水肿并失去光泽，接着产生大量清晰的浆液性渗出液，以稀释腹腔内毒素；并出现大量巨噬细胞、中性粒细胞，加以坏死组织、细菌和凝固的纤维蛋白，使渗出液变混浊而成为脓性。以大肠杆菌为主的脓液呈黄绿色，常与其它致病菌混合感染而稠厚，并有粪便的特殊臭味。,结局依赖两方面因素： （1）病人全身的和腹膜局部的防御能力。 （2）污染细菌的性质、数量和时间。,机理：
7、细菌及其产物（内毒素）刺激病人细胞防御机制，激活许多炎性介质，其中血中肿瘤坏死因子（TNF）白介素-1（IL-1）、IL-6和弹性蛋白酶等升高，其在腹腔渗出液中的浓度更高，这些细胞因子多来自巨噬细胞、另一些是直接通过肠屏障逸入腹腔，或由于腹膜损伤组织所生成。,腹膜渗出液中细胞因子的浓度更能反应腹膜炎的严重程度。在病情后期，腹腔内细胞因子具有损害器官的作用，除细菌外，这些毒性物质不清除，其终末介质NO将阻断三羟酸循环而致细胞缺氧窒息。导致多器官衰竭和死亡。,此外，腹内脏器浸泡在大量脓性液体中，腹 膜严重充血，广泛水肿并渗出大量液体、引起脱 水和电解质紊乱、血浆蛋白减低并加重贫血。加之 发热、呕吐
8、、肠管麻痹、肠腔内大量积液使血容 量明显减少。另外，肠管因麻痹而扩张、胀气， 可使膈肌抬高而影响心肺功能，使血液循环和气 体交换受到影响，加重休克而导致死亡。,A、年轻体壮、抗病能力强者、可使病菌毒力减弱。 B、病变损害轻的能与邻近肠管和其他脏器及转移过来的大网腹发生粘连，将病灶包围，使病变局限于腹腔内的一个部位成为局限性腹膜炎。渗出物逐渐被吸收，炎症消散。如局限部位化脓，积聚于膈下、髂窝、肠袢间、盆腔则形成局限性脓肿。,腹膜炎治愈后，腹腔内多有不同程度粘连，大多数粘连无不良后果，一部分肠管粘连可造成扭曲或形成锐角，使肠管发生粘连肠梗阻。,5、临床表现：据病因不同，腹膜炎的症状可以是突然发生，
9、也可能是逐渐出现的。如穿孔、破裂为突发；阑尾炎、胆囊炎等多有原发症状，以后才逐渐出现腹膜炎表现。,（1）腹痛：是最主要的临床表现，疼痛的程度与发病的原因、炎症的轻重、年龄、身体素质等有关。疼痛一般都很剧烈、持续性，深呼吸、咳嗽、转动身体时加剧、痰多，病人多不愿改变体位。疼痛先从原发病变部位开始、随炎症扩散而延及全腹。,（2）恶心、呕吐：腹膜受到刺激，可引起反射性恶心、呕吐，呕吐物多为胃内容物，发生肠麻痹性肠梗阻可吐出黄绿色胆汁，甚至棕褐色粪样内容物。,（3）体温、脉搏：其变化与炎症的轻重有关。 一般开始正常，以后体温逐渐升高，脉搏逐渐加快，原有病变如为炎症性，如阑尾炎发生腹膜炎之前则体温已升高
10、，发生腹膜炎后更加增高。而年老体弱的病人体温可不升高；脉搏多加快，如脉搏快而体温反而下降，这是病情恶化的征象之一。,（4）感染中毒症状：病人可出现高热、脉速、呼吸浅快、大汗口干。病情进一步发展，可出现面色苍白，虚弱、眼窝凹陷皮肤干躁、四肢发凉、呼吸急促、口唇发干、脉搏微弱、体温骤升或下降、神志不清、表面已有严重脱水、代谢性致中毒和休克。,5）体征：明显腹胀、腹式呼吸减弱或消失。腹胀加重是病情恶化的一项重要标志。腹部压痛、腹肌紧张和反跳痛是腹膜炎的标志性体征。尤以原发病灶所在部位最为明显。腹肌紧张程度随病因与病人全身情况不同而不同。胃肠或胆囊穿孔可引起强烈的腹肌紧张，甚至是“木板样”强直，幼儿、
11、老人或极度虚弱的病人腹肌紧张不明显。如：消化道穿孔：肝浊音界缩小或消失。有移动性浊音、肠鸣音减弱或消失。直肠指诊：直肠前窝饱满及触痛，表示盆腔已有感染或已形成盆腔脓肿。,6、辅助检查： （1）血常规：白细胞计数、中性百分比 病情严重、险恶或机体反应能力低下的病人。白细胞计数不增高，仅中性粘细胞比例增高。,（2）腹平片：小肠普遍胀气并有多个小液平面的 肠麻痹现象，胃肠穿孔时可见肠下游离气体。 （3）B超：显示腹腔内有不等量的液体，但不能鉴别液体的性质，B超引导下腹腔穿刺抽液或灌洗可帮助诊断。 （4）腹腔穿刺：据抽出液的性质来判断病因，抽出液可为透明、浑浊、脓性、血性、含食物残渣和粪便等几种情况。
12、,结核性腹膜炎：草绿色透明腹水 胃十二指肠穿孔：为黄色、浑浊、含胆汁、无臭气。 急性重症胰腺炎：为血性、胰淀粉酶含量高。 急性阑尾炎穿孔：为稀薄脓性略带臭气。 狭窄性肠梗阻：为血性、臭气重。 腹腔内液体少于100ml时，往往抽不出液体，可注入一定量生理盐水后再抽液。,（5）CT：对腹腔内实质性脏器病变的诊断帮助较大。如急性胰腺炎，肝、脾破裂等。 （6）直肠指诊：已婚女性病人可做阴道检查或后穹窿穿刺检查。,7、诊断：据病史及典型症状、体征及辅助检查一般不难，但在儿童上呼吸道感染期间突然腹痛、呕吐、出现明显腹部体征时，要综合分析是原发腹膜炎是肺部炎症刺激肋间神经所致。,8、治疗： （1）非手术治疗
13、：适用于病情较轻或病程较长超过24小时且腹部体征已减轻或有减轻趋式者。具体措施如下： A. 体位：一般取半卧位，以促使腹内渗出液流向盆腔减轻中毒症状，有利于局限和引流且可使腹内脏器下移，腹肌松弛，减轻因腹胀压迫膈肌而影响呼吸和循环。鼓励病人经常活动双腿，以防发生血栓性静脉炎。休克病人取平卧位或躯干和下肢各指高20。 B. 禁食胃肠减压：,C. 纠正水电解质紊乱：补液，补电解质，并纠正酸碱失衡，病情严重的应多输血浆，血清蛋白或全血，以补充因腹腔内渗出大量血浆引起的低蛋白血症和贫血。同时注意监测脉搏、血压、尿量、中心静脉压、心电图、血细胞比容，电解质及血气分析，肌酐等。,D. 抗生素：继发性腹膜炎
14、大多为混合感染，致病菌主要为大肠杆菌，肠球菌和厌氧菌，在选用抗生素时应考虑致病菌种类，三代头孢足以杀死大肠杆菌而无耐药性。过去较常用氨苄西林、氨基糖甙类和甲硝唑联合用药。 严格说：据细菌培养的菌种及药敏结果，选抗菌素更为合理。,E. 补充营养和热量：急性腹膜炎时，代谢率约为正常人的140%，每日需要热量为1255016740KJ（30004000Kcal），热量补充不足时，体内大量蛋白首先被消耗，使病人的抵抗力及愈合能力下降。在输入葡萄糖供给一部分热量时应补充清蛋白，氨基酸，支链氨基酸等。长期不能进食的病人应及早考虑肠外高营养。,F. 镇定、止痛、吸氧：可减轻病人的痛苦与恐惧心理，未明确诊断及
15、治疗的病人不能应用止痛剂。,（2）手术治疗：继发性腹膜炎大多需要手术治疗。 手术适应症： 经上述非手术治疗68小时（一般12小时）腹膜炎体征不缓解反而加重者。 腹腔内原发病严重：如穿孔、肠绞窄、腹腔内脏器破裂，胃肠手术后短期内吻合口漏所致的腹膜炎。 腹腔内炎症较重，有大量积液，出现严重的肠麻痹或中毒症状，尤其是有休克表现者。 腹膜炎病因不明，无局限趋势。,麻醉：多选全身麻醉或硬膜外麻醉，个别危重可用局麻。 手术原则：处理原发病，彻底清理腹腔，充分引流。 术后处理：继续禁食，胃肠减压，补液，营养和应用抗菌素。,三、腹腔脓肿 1、概念及病因：脓液在腹腔内积聚，由肠袢、内脏、肠壁或肠系膜等粘连包围，
16、与游离腹腔隔离，形成腹腔脓肿。分膈下、盆腔、肠间隙脓肿。,2、膈下脓肿 横结肠及其系腹将大腹腔分为结肠上区和结肠下区。结肠上区亦称膈下区，肝将其分为肝上间隙和肝下间隙，肝上间隙被纵行镰状韧带分为左右间隙，左肝下间隙被肝胃韧带分为左下前、左下后间隙。,概念：脓液积聚在一侧或两侧膈肌下、横结肠及其系膜的间隙内者。通称隔下脓肿，且可发生在一个或两个以上的间隙。,病理：病人平卧时膈下部位最低，急性腹膜炎时腹腔内的脓液易积聚此处，细菌亦可由门静脉和淋巴系统到达膈下。约70%急性腹膜炎的病人经手术或药物治疗后，腹腔内的脓液可被完全吸收，30%的病人发生局限性脓肿。脓肿部位与原发病有关，十二指肠溃疡穿孔。胆
17、管化脓性疾病、阑尾炎穿孔，脓液常发生在右膈下；胃穿孔、脾切除术后感染，脓肿常发生在左膈下。,小的脓肿经非手术治疗可被吸收，较大的脓肿可因长期感染使身体消耗以至衰竭，死亡率甚高，另外，膈下感染可引起反应性胸腔积液或经淋巴途径蔓延到胸腔引起胸膜炎、亦可穿入胸腔引起脓肿，个别的可穿透结肠形成内瘘而“自家”引流，也有因脓肿腐蚀消化道管壁而引起消化道反复出血、肠瘘或胃瘘者。如病人身体抵抗力低可发生脓毒血症。,（3）临床表现：可出现明显的全身及局部症状。 A.全身症状：发热，初为驰张热、脓肿形成后持续高热，也可为中等度持续发热，脉率快舌苔厚腻，逐渐出现乏力、衰弱、盗汗、消瘦、白细胞计数升高。,B.局部症状
18、：脓肿部位可有持续钝痛、深呼吸时加重、疼痛常位于近中线的肋缘下或剑突下；脓肿位于肝下靠后可有肾区痛、有时可牵涉到肩、颈部。膈下感染可通过淋巴引起胸膜、肺反应，出现胸水、咳嗽、胸痛。脓肿穿破胸腔可发生脓胸。由于近年大量应用抗生素局部症状多不典型。,（4）诊断和鉴别： 急性腹膜炎或腹腔内脏器的炎性疾病经治疗好转后或腹部手术数日后出现腹痛、发热者均应想到此病，并作进一步检查。,X线透视可见患侧膈肌升高，随呼吸活动度受限或消失，肋膈角模糊、积液；X线片显示胸膜反应、胸腔积液、肺下叶部分不张等，膈下可见占位阴影；左膈下脓肿，胃底可受压下降移位，脓肿含气者可有液气平面。,B超和CT检查对膈下脓肿的诊断及鉴
19、别诊断帮助较大。特别是在B超引导下行诊断性穿刺，不仅可见帮助定性诊断，而且对小的脓肿可于吸脓后注入抗生素进行治疗。需要提出的是穿刺阴性者不能排除有脓肿的可能。,5）治疗：过去脓肿基本上采用手术引流。近年多用经皮穿刺插管引流术并取得较好的治疗效果。治疗前，均应进行充分的术前准备，包括补液输血、营养支持和抗生素应用等。,A.经皮穿刺插管引流术：优点是手术创伤小，可在局麻下施行，一般不会污染游离腹腔和引流效果较好等。 适应证：与体壁贴近的、局限的单房脓肿。,常用20号四氟乙烯套管针，从套管插入细的血管造影导针直达脓腔，将套管拔出，再用血管扩张器经此导针扩张针道，然后放入较粗的多孔导管，拨出导针，固定导管。,B.切开引流术： 经腹壁肋缘下切口：适用于肝右叶上、肝右叶下位置靠前或膈左下靠前的脓肿，缺点是膈下脓肿多数偏后方，此法引流不畅。 经后腰部切口：适用于肝右叶下，膈左下靠后的脓肿，肝右叶上靠后脓肿也可 用此途径。,
