1、第七节 毒蛇咬伤,南方医科大学 中医外科教研室 潘恩山 讲师,学习要求,掌握常见毒蛇的分类，蛇毒的主要成分、毒蛇咬伤的局部常规处理。 了解毒蛇咬伤的病因病机、诊断。,据目前所知，全世界共有蛇类2500种，其中毒蛇约650余种,蛇 毒 分 类,神 经 毒,血 循 毒,混 合 毒,毒蛇 分 类,神 经 毒,血 循 毒,混 合 毒,有毒蛇与无毒蛇的区别,有毒蛇与无毒蛇的区别,神 经 毒 类 毒 蛇,金环蛇,神 经 毒 类 毒 蛇,银环蛇,神 经 毒 类 毒 蛇,海蛇,血 循 毒 类 毒 蛇,蝰蛇,血 循 毒 类 毒 蛇,尖吻腹蛇,血 循 毒 类 毒 蛇,烙铁头蛇,血 循 毒 类 毒 蛇,竹叶青蛇,混
2、 合 毒 类 毒 蛇,眼镜蛇,混 合 毒 类 毒 蛇,腹蛇,毒蛇咬伤的病因病机,中医认为系风、火二毒。,蛇毒的有毒成分,神经毒（风毒）阻断神经肌肉接头。 血循毒（火毒） 1、心脏毒破坏心肌的机构和功能。 2、出血毒素作用于细胞的粘合物质，增加血管 通透性。 3、溶血毒素使红细胞溶解。,酶 1、蛋白水解酶（火毒）使组织细胞坏死。 2、磷脂酶A（风火毒）间接溶血，增加血管壁通透 性，协助其他毒素进入神经系统，促进炎性介质释放。 3、透明质酸酶（火毒）溶解细胞与纤维间质。 4、三磷酸腺苷酶（风火毒）减少组织能量供给。,临 床 表 现,局部症状 1、神经毒蛇咬伤者，局部症状较轻，伤口一般不红不肿，无渗
3、液，微痛，甚至麻木，常被病人忽视而不及时处理，所导向的淋巴结肿大和触痛。,2、血循毒蛇咬伤者，局部症状明显，患者一般都有较粗大而深的毒牙痕，伤口剧痛、肿胀、起水疱，瘀斑、或出血不止，所属淋巴结红肿压痛，伤口常形成溃疡。,五步蛇(尖吻蝮）咬伤局部肿胀，水泡，血泡,蝰蛇咬伤局部肢体瘀黑、肿胀,蝰蛇咬伤肢体瘀斑，全身DIC,3、混合毒蛇咬伤者，局部症状明显，咬伤后即感疼痛，逐渐加重，有麻木感，伤口周围皮肤迅速红肿。可扩展到整个肢体，常有水疱；严重者，伤口迅速变黑坏死，形成溃疡，所导向淋巴结肿大和触痛。,眼镜蛇咬伤患处溃疡：,二、全身症状,1、神经毒症状：一般咬后无明显不适，在14h后可出现全身中毒症
4、状，开始有头晕，头重，眼花，四肢乏力，肌肉酸痛，继而出现眼睑下垂，咽痛、吞咽困难、流涎、舌僵难言、四肢瘫软，肌张力下降，反射减弱，胸闷、呼吸急促由快变慢浅。呼吸无力、呼吸道有大量分泌物，伴痰鸣音。由于呼吸困难而出现全身缺氧，表现为紫绀，血压短暂升高，心跳加快，四肢变凉，自汗等。,因呼吸肌麻痹很快出现呼吸衰竭，继而呼吸停止。呼吸停止后，如能立即给予人工辅助呼吸时，病人神志可保持清醒，但全身瘫痪，各种反射消失，无肠鸣音。一般经人工维持呼吸314天可恢复自主呼吸和肌张力。,呼吸肌麻痹气管插管,2、血循毒症状：全身症状可在h出现。主要表现为血液系统受损害，有寒战发热、全身肌肉痠痛、呕吐，皮下或内脏出血
5、（尿血、血红蛋白尿、便血、衄血和吐血），继而发生贫血、黄疸；严重者可出现休克、血小板严重下降或DIC、急性肾功能衰竭、心衰、心脏骤停等。 3、混合毒症状：全身症状主要表现为神经和血循环系统的损害，有头晕头痛、寒战发热、四肢无力、恶心呕吐、全身肌肉痠痛、肝大、黄疸、严重者可出现心功能衰竭、呼吸停止。,三、中毒程度及愈后估计,轻度蛇伤：毒蛇咬伤后仅有局部反应或一般全身反应而未出现全身中毒的典型症状或体佂者。 中度蛇伤：局部症状明显并出现全身中毒的典型症状或体佂者。 重度蛇伤：局部症状明显并出现全身中毒的严重典型症状或体佂者。 危型蛇伤：有危象出现者。 注意：局部症状不明显但出现全身中毒的严重典型症
6、状或出现危象者；蛇伤虽无典型的全身中毒症状，但咬伤部位在头颈部，局部症状严重又发展迅速者，应诊为重度或危型蛇伤。,诊断要点,一、被咬时看见毒蛇或将毒蛇打死。 二、局部有2个牙痕的伤口，但局部症状因不同的致伤毒蛇种类，而有不同的局部症状。详见临床表现中的局部症状。 三、出现全身的中毒症状， 因致伤毒蛇种类不同， 其全身症状亦不同。,治疗,发病早期应先局部伤口排毒，及早应用抗蛇毒血清。对轻症可单纯用中医药进行治疗，但对病情危重，有并发症出现或多脏器功能衰竭等应强调以中西医结合治疗，待病情缓解之后再用中药进行调理以巩固疗效。,一、外治法,局部处理：早期局部有效的去毒处理非常重要。目的是尽快对伤口作排
7、毒，破坏蛇毒和阻止蛇毒吸收。 1排毒： 扩创法：常规皮肤消毒后，沿牙痕作纵行切口1.5cm，深达皮下，或作“十字形”切口，并用手由近心端向远心端伤口的周围挤压，使毒血排出，并用1/5000的高锰酸钾溶液反复多次冲洗，使蛇毒在伤口破坏，减少播散及全身中毒。注意：五步蛇、蝰蛇、蝮蛇因含有出血毒素，禁用切排法。,烧灼法：如当时在野外被毒蛇咬伤，可用火柴头57个放在伤口上点燃烧灼12次，局部高温可使蛇毒蛋白凝固丧失毒性。 吮吸法：用口吮、拔火罐或抽吸器等方法，将伤口毒血吸出，也可加用扩创法。如吮吸者口腔粘膜有炎症或破损时，不宜作吮吸法，以免引起中毒。具体采取何种措施，应根据当时环境及条件决定。,2破坏
8、蛇毒：,胰蛋白酶注射法：因胰蛋白酶能直接破坏蛇毒，方法是，胰蛋白酶2000u加0.5%普鲁卡因520ml，在牙痕中心周围注射达肌肉层或结扎上端进行套式封闭；根据病情，12h后仍可重复注射。注射时需注意，勿注入血管内，要采取措施预防胰蛋白酶的过敏反。如无胰蛋白酶可用糜蛋白酶替代。 依地酸二钠注射液：2依地酸二钠25ml加入1普鲁卡因25ml作局部封闭和环状封闭。 局部注射高锰酸钾溶液：1高锰酸钾溶液12 ml沿牙痕伤口局部注射。溶液必须现配现用，不能与普鲁卡因混合使用。,3结扎法： 减缓蛇毒吸收和扩散。在毒蛇咬伤早期有效，在咬伤后应就地取材，于伤口的近心端缚扎，以阻断静脉回血而不妨碍动脉血流为原
9、则。被咬伤后不宜奔跑，以免加速血流和蛇毒吸收。缚扎时间不要太长，应每隔1530min稍放松1次。,4伤口处理：,如患肢肿胀疼痛，可根据肢体肿胀范围选用双柏散，按适当的量，用热水调为糊状，外敷患处，能活血化瘀，清热消肿。如患溃烂，早期渗液多，可选用1/5000的呋喃西林溶液湿敷。如坏死组织多，则可清创，剪除坏死组织。伤口后期，肉芽新鲜，则用生肌膏外敷。 如出现患肢肿胀有波动感，可切开减压。当伤口创面巨大，难以自行修复，或肌腱外露、断损，肢体末端坏死，需行植皮术或截肢（指）术。,二、中医辨证治疗 对毒蛇咬伤的治疗，根据不同类型毒蛇咬伤后出现不同症状，进行辨证立法，处方用药。 风毒症活血通络、祛风解毒活血祛风解毒汤；火毒症清热泻火、凉血活血龙胆泻肝汤合五味 消毒饮加减； 风火毒症清热解毒、凉血熄风黄连解毒汤合五 虎追风汤加减； 蛇毒内陷症清营凉血解毒清营汤加减。,谢谢,
