1、第十一章 周围血管疾病,中医药学院 中医外科教研室 潘恩山 讲师,第五节 下肢静脉性溃疡,南方医科大学 中医外科教研室 潘恩山,学习要求,掌握下肢静脉性溃疡的定义、诊断与治疗方法。 熟悉下肢静脉性溃疡的命名、临床特点、鉴别诊断。 了解下肢静脉性溃疡的病因病机、预防与调护。,南方医科大学 中医外科教研室 潘恩山,概念: 指继发于下肢静脉功能不全而导致的小腿慢性皮肤溃疡。 范畴：相当于中医的臁疮。 命名：证治准绳称为裤口疮、裙风,外科证治全书称为烂腿，俗称老烂脚,概述,南方医科大学 中医外科教研室 潘恩山,高危人群：本病多见于久立、久行者，常为丹毒或筋瘤的后期并发症。 临床表现：溃疡前患部有长期皮
2、肤瘀斑、粗糙表现；溃疡发生时疮面经久不能愈合，或溃疡愈合后易因损伤而复发。,临床特点,南方医科大学 中医外科教研室 潘恩山,病因病机,内因：经久站立或负重，劳累耗伤气血,中气下陷，致下肢血气运行无力，血流瘀滞，肌肤失养，湿盛于下。 外因：多由皮肤损伤，复感毒邪，毒邪化热，湿热蕴结于下而成。,南方医科大学 中医外科教研室 潘恩山,西医病因,下肢深、浅静脉及交通支血管的结构异常、静脉压力增高是小腿皮肤营养性改变和溃疡发生的解剖病理基础。 长期深静脉瓣膜功能不全或深静脉血栓形成后遗症造成的下肢深静脉血液回流不畅是溃疡形成的主要原因。 而长期站立、腹压过高和局部皮肤损伤是溃疡发生的诱发因素。,南方医科
3、大学 中医外科教研室 潘恩山,诊断要点,病史：患者有长期站立工作和负重史，并患有静脉曲张。常为筋瘤后期的并发症之一。 年龄：以中老年多见。 部位：多发生于小腿下1/3，内侧多于外侧。 临床表现：依据发病过程的临床表现，可分为三期。溃疡前期、溃疡期、溃疡愈合期。,南方医科大学 中医外科教研室 潘恩山,溃疡前期,患者因长期站立及下肢浅静脉曲张而出现小腿下段肿胀，内踝上方或外踝上方皮肤出现红褐色或青紫色瘀斑，皮色渐趋淡青色，出现脱屑、粗糙、色素沉着、趋近苔样变，局部可有轻度瘙痒感。,南方医科大学 中医外科教研室 潘恩山,溃疡期,溃破:苔藓样变的皮肤渐出现裂隙,可有渗出及结痂。患部如遇损伤易发生溃破、
4、糜烂、渗出。若合并感染，溃疡面出现脓液、坏死组织，周围皮肤红肿。 溃疡边界:坏死与溃疡扩大到一定程度,溃疡边界渐稳定，局限在固定大小，周围红肿可消退,遗有色素沉着及皮肤营养障碍表现。,南方医科大学 中医外科教研室 潘恩山,溃疡初期,南方医科大学 中医外科教研室 潘恩山,溃疡中期,南方医科大学 中医外科教研室 潘恩山,溃疡愈合期,溃疡周围皮肤黑褐、粗糙、色素沉着逐步改善，溃疡面干净、出现鲜红色，则溃疡可渐愈合形成瘢痕。但周围皮肤仍干燥、粗糙、脱屑、色素沉着等，如遇损伤仍会复发。,南方医科大学 中医外科教研室 潘恩山,实验室及其他铺助检查,血常规检查一般正常，少数可有白细胞计数增高。 物理检查是为
5、了进一步了解小腿溃疡的发病原因。临床常用的有深静脉通畅实验、浅静脉和交通支瓣膜功能实验等。 临床上多用下肢静脉血管造影、超声多普勒血流检测等方法检查其下肢静脉情况。,南方医科大学 中医外科教研室 潘恩山,鉴别诊断,临床对臁疮比较容易确诊，勿需鉴别，主要应明确发生臁疮的原因、性质、病情等。 结核性臁疮 常有其他部位结核病史；皮损初起为红褐色丘疹，中央有坏死，溃疡较深，呈潜行性，边缘呈锯齿状，有败絮样脓水，疮周色紫，溃疡顽固，长期难愈；病程较长者可见新旧重叠的疤痕，愈后可留凹陷性色素疤痕。,南方医科大学 中医外科教研室 潘恩山,臁疮恶变 可为原发性皮肤癌，也可由臁疮经久不愈，恶变而来；溃疡状如火山
6、，边缘卷起，不规则，触之觉硬，呈浅灰白色，基底表面易出血。 放射性臁疮 往往有明显的放射线损伤史;病变局限于放射部位；常由多个小溃疡融合成一片，周围皮肤有色素沉着，或夹杂有小白点，损伤的皮肤或肌层明显僵硬，感觉减弱。,南方医科大学 中医外科教研室 潘恩山,治疗,中医认为臁疮是本虚标实之证，气虚血瘀为基本病机，益气活血消除下肢瘀血是治疗的关键。 治疗方法有辨证内治、外治、西医疗法等。,南方医科大学 中医外科教研室 潘恩山,一、湿热下注证,证候：小腿青筋怒张，局部发痒、红肿疼痛，继则破溃，滋水淋漓，疮面腐暗；伴口渴，便秘，小便黄赤；苔黄腻,脉滑数。 治法：清热利湿，和营解毒。 方药：二妙丸合五神汤
7、加减。红肿疼痛重者，加赤芍、丹参；肢体肿胀明显者，加茯苓、泽泻。,南方医科大学 中医外科教研室 潘恩山,二、气虚血瘀证,证候：病程日久，疮面苍白，肉芽色淡,周围皮色黑暗、板硬；肢体沉重，倦怠乏力；舌淡紫或有瘀斑，苔白，脉细涩无力。 治法：益气活血，祛瘀生新。 方药：补阳还五汤合四妙汤加减。,南方医科大学 中医外科教研室 潘恩山,外治,初期：局部红肿，溃破渗液较多者，宜用洗药。马齿苋60g，黄柏20g，大青叶30g,煎水温湿敷，日3-4次。局部红肿，渗液量少者，宜用金黄膏薄敷，日1次。亦可加少量九一丹撒布于疮面上，再盖金黄膏。,南方医科大学 中医外科教研室 潘恩山,后期：久不收口，皮肤乌黑，疮口
8、凹陷，疮面腐肉不脱，时流污水，用八二丹麻油调后,摊贴疮面，并用绷带缠缚，每周换药2次,夏季可换勤些。还可用白糖胶布疗法。 愈合期：腐肉已脱，露新肉者，用生肌散外盖生肌玉红膏，隔日一换或每周次。周围有湿疹者，用青黛散调麻油盖贴。,南方医科大学 中医外科教研室 潘恩山,其他疗法,大隐静脉高位结扎剥脱 曲张静脉及交通支结扎切除术 深静脉血栓后遗症采用静脉转流、股浅静脉瓣膜代替、静脉瓣环缩手术等 局部控制感染、半暴露疗法 植皮术 患肢抬高和弹力绷带的应用等,南方医科大学 中医外科教研室 潘恩山,硬化剂注射治疗,如消痔灵等对暴露之青筋行注射治疗,可帮助瘀滞之改善，回缩暴露之青筋,有利于疮口的愈合。,南方
9、医科大学 中医外科教研室 潘恩山,预防与调护,改善肢体瘀血状态是本病预防和护理的核心任务。 患足宜抬高，不宜久立久行。 疮口愈合后，宜经常用弹性护套保护之,避免损伤，预防复发。,南方医科大学 中医外科教研室 潘恩山,南方医科大学 中医外科教研室 潘恩山,溃疡前期,红褐色瘀斑，皮色渐趋淡青色，脱屑、粗糙、色素沉着、趋近苔样变，局部轻度瘙痒,第六节 脱疽,南方医科大学 中医外科教研室 潘恩山,目的要求,掌握脱疽的定义与临床特点。 熟悉脱疽的诊断。 了解脱疽的病因病机、预防与调护、治疗方法、鉴别诊断。,南方医科大学 中医外科教研室 潘恩山,概述,概念：脱疽是指发于四肢末端，严重时趾(指)节坏疽脱落的
10、一种慢性周围血管疾病，又称脱骨疽。 范畴：西医学的血栓闭塞性脉管炎、动脉硬化性闭塞症和糖尿病足参照本病冶疗。,南方医科大学 中医外科教研室 潘恩山,好发于四肢末节，下肢多于上肢。 初起时患肢末端发凉、怕冷、苍白, 痠痛、麻木、可伴间歇性跛行，继而出现静息痛、疼痛剧烈难忍。 日久患趾(指)坏死变黑，甚至趾(指)节脱落。 多见于青壮年男子、老年人或糖尿病病人。 发展缓慢、病程较长，常在寒冷季节加重，治愈后又可复发。,临床特点,南方医科大学 中医外科教研室 潘恩山,病因病机,本病的发生与长期吸烟、饮食不节、环境、遗传及外伤等因素有关。,南方医科大学 中医外科教研室 潘恩山,病因病机,内因素体脾气不健
11、、肾阳不足。 外因外受寒冻，寒邪侵袭。 以脾肾亏虚为本，寒湿外伤为标，气血凝滞、经脉阻寒为其主要病机。,南方医科大学 中医外科教研室 潘恩山,现代医学病因病理,病因不明，与吸烟、寒冷潮湿、感染、性激素、创伤等有关。 病理特点是血管壁全层炎性反应。内膜层内壁细胞增生伴淋巴细胞浸润；中层为纤维组织增生；外层为广泛成纤维细胞增生。管腔内血栓形成，后期血栓机化可使血管再通。动脉周围广泛的纤维组织形成、伴有静脉和神经包围其中，形成一条硬索。,南方医科大学 中医外科教研室 潘恩山,血栓闭塞性脉管炎：多发于寒冷季节，以20-40岁男性多见；常先一侧下肢发病，继而累及对侧，少数患者可累及上肢；患者多有受冷、潮
12、湿,嗜烟、外伤等病史。 动脉硬化性闭塞症：多发于老年人，常伴有高脂血症、高血压和动脉硬化病史，常累及大、中动脉。 糖尿病足：多伴有糖尿病病史，尿糖、血糖增高，可累及大动脉和微小动脉。,诊断要点,南方医科大学 中医外科教研室 潘恩山,分期诊断,根据疾病的发展过程，临床一般可分为3期。 一期：局部缺血期 二期：营养障碍期 三期：坏死期,南方医科大学 中医外科教研室 潘恩山,一期：局部缺血期 患肢末端发凉、怕冷、麻木、酸痛、间歇性跛行（每行走500-1000m后觉患肢小腿或足底有坠胀疼痛感而出现跛行，休息片刻后症状缓解或消失，再行走同样或较短距离时，患肢坠胀疼痛出现。随着病情的加重，行走的距离越来越
13、短）。 患足可出现轻度肌肉萎缩，皮肤干燥，皮色变灰，皮温稍低于健侧，足背动脉搏动减弱，部分患者小腿可出现游走性红硬条索（游走性血栓性浅静脉炎）。,南方医科大学 中医外科教研室 潘恩山,南方医科大学 中医外科教研室 潘恩山,二期：营养障碍期 患肢发凉、怕冷、麻木、坠胀疼痛、间歇性跛行加重，并出现静息痛、夜间痛甚、难以入寐，患者常抱膝而坐。 患肢营养障碍征象加重，患足肌肉明显萎缩，皮肤干燥，汗毛脱落，趾甲增厚且生长缓慢，皮肤苍白或潮红或紫红。 患侧足背动脉搏动消失。,南方医科大学 中医外科教研室 潘恩山,三期：坏死期或坏疽期 二期疼痛及营养障碍症状进一步加重。 足趾紫红肿胀、溃烂坏死；或足趾发黑、
14、干瘪，呈干性坏疽。坏疽可先为一趾或数趾，逐渐向上发展，合并感染则红肿明显，患足剧烈疼痛，全身发热。 经治疗，患足红肿可消退、坏疽局限、溃疡可愈合。若坏疽发展至足背以上，则红肿疼痛难以控制。 病程日久，患者可出现疲乏无力、不欲饮食、口干、形体消瘦，甚则壮热神昏。,南方医科大学 中医外科教研室 潘恩山,坏疽分级,一级坏疽：局限于足趾或手指部位,南方医科大学 中医外科教研室 潘恩山,坏疽分级,二级坏疽 局限于足跖部位,南方医科大学 中医外科教研室 潘恩山,坏疽分级,三级坏疽：发展至踝关节及其上方,南方医科大学 中医外科教研室 潘恩山,辅助检查,肢体超声多普勒、血流图、动脉造影及血脂、血糖等检查，可以
15、明确诊断，有助于鉴别诊断，了解病情严重程度。,南方医科大学 中医外科教研室 潘恩山,鉴别诊断,三种脱疽的临床鉴别 雷诺氏病（肢端动脉痉挛症）,南方医科大学 中医外科教研室 潘恩山,南方医科大学 中医外科教研室 潘恩山,雷诺氏病(肢端动脉痉挛症) 多见于青年女性；上肢较下肢多见，好发于双手；每因寒冷和精神刺激后双手出现发凉苍白，继而紫绀、潮红，最后恢复正常的三色变化(雷诺氏现象)，患肢动脉搏动正常，一般不出现肢体坏疽。,南方医科大学 中医外科教研室 潘恩山,与雷诺病鉴别表,南方医科大学 中医外科教研室 潘恩山,治疗,本病轻证可单用中药或西药治疗，重证应中西医结合治疗。中医以辨证论治为主，但活血化
16、瘀法贯穿始终，常配合静脉滴注活血化瘀药物，以建立侧支循环，改善肢体血运。,南方医科大学 中医外科教研室 潘恩山,寒湿阻络证 证候：患趾(指)喜暖怕冷，麻木,坠胀疼痛，多走则疼痛加剧，稍歇痛减，皮肤苍白，触之发凉，趺阳脉搏动减弱；舌淡，苔白腻，脉沉细。 治法：温阳散寒，活血通络。 方药：阳和汤加减。,内治,南方医科大学 中医外科教研室 潘恩山,血脉瘀阻证 证候：患趾(指)坠胀疼痛加重，夜难入寐，步履艰难；患趾（指）皮色暗红或紫暗，下垂更甚，皮肤发凉干燥，肌肉萎缩，趺阳脉搏动消失；舌暗红或有瘀斑，苔薄白，脉弦涩。 治法：活血化瘀，通络止痛。 方药：桃红四物汤加炮山甲、地龙、乳香、没药等。,内治,南
17、方医科大学 中医外科教研室 潘恩山,湿热毒盛证 证候：患肢剧痛，日轻夜重，局部肿胀,皮肤紫暗，浸淫漫延，溃破腐烂，肉色不鲜：身热口干，便秘溲赤；舌红，苔黄腻，脉弦数。 治法：清热利湿，活血化瘀。 方药：四妙勇安汤加连翘、黄柏、丹参、川芎、赤芍、牛膝等。,内治,南方医科大学 中医外科教研室 潘恩山,热毒伤阴证 证候：皮肤干燥，毫毛脱落，趾(指)甲增厚变形，肌肉萎缩。趾(指)呈干性坏疽；口干欲饮，便秘溲赤；舌红，苔黄,脉弦细数。 治法：清热解毒，养阴活血。 方药：顾步汤加减。,内治,南方医科大学 中医外科教研室 潘恩山,气阴两虚证 证候：病程日久，坏死组织脱落后疮面久不愈合，肉芽暗红或淡而不鲜；倦
18、怠乏力，口渴不欲饮，面色无华，形体消瘦，五心烦热；舌淡尖红，少苔，脉细无力。 治法：益气养阴。 方药：黄芪鳖甲汤加减。,内治,南方医科大学 中医外科教研室 潘恩山,外治,未溃期 可选用冲和膏、红灵丹油膏外敷。 亦可用当归15g，独活30g，桑枝30g，威灵仙30g，煎水熏洗，每日次。 还可用红灵酒少许揉擦患肢足背、小腿，每次20分钟，每日2次。,南方医科大学 中医外科教研室 潘恩山,已溃期 溃疡面积较小者，可用上述中药熏洗后，外敷生肌玉红膏 溃疡面积较大，坏死组织难以脱落者，可先用冰片锌氧油（冰片2g，氧化锌油98g)软化创面硬结痂皮，按疏松程度，依次清除坏死痂皮，先除软组织，后除腐骨，彻底的
19、清创术必须待炎症完全消退后方可施行。,南方医科大学 中医外科教研室 潘恩山,手术, 坏死组织清除术 待坏死组织与健康组织分界清楚，近端炎症控制后，可行坏死组织清除术，骨断面宜略短于软组织断面。 坏死组织切除缝合术 坏死组织与正常组织分界清楚，且近端炎症控制后，血运改善，可取分界近端切口，行趾(指)切除缝合术或半足切除缝合术。,南方医科大学 中医外科教研室 潘恩山,截肢术 当坏死延及足背及踝部，可行小腿截肢术，坏疽发展至踝以上者，可行膝关节截肢术。脱疽在经中药治疗、患肢血运改善后施术，可降低截肢平面。 植皮术 面积较大的溃疡，创面干净，血运较好，可行邮票植皮法植皮，以缩短创面愈合时间。,南方医科
20、大学 中医外科教研室 潘恩山,剧烈疼痛的处理,脱疽最主要的自觉症状就是疼痛，严重者剧痛以致彻夜难眠。另外，剧痛患者被迫将足下垂，这成为下肢肿胀，坏疽加重的因素。因此有效的止痛治疗成为治疗脱疽的重要措施，除使用杜冷丁等止痛药物外，可选用以下止痛方法。,南方医科大学 中医外科教研室 潘恩山,中药麻醉 中麻I号2.5-5mg(或中麻号2-3mg）加氯丙嗪25mg，用生理盐水20ml于晚9时缓慢静脉推注，患者可入睡6-8小时，隔2-3天使用1次。治疗时，患者应平卧，头侧位,去掉枕头。施术后应密切观察口注意护理。,南方医科大学 中医外科教研室 潘恩山,持续硬膜外麻醉：在病室内，常规实施低位硬膜外麻醉，最
21、好只麻醉患肢，可持续麻醉2-3天，能消除疼痛，改善患肢肿胀，对全身情况的改善和实施手术均能起到良好作用。,南方医科大学 中医外科教研室 潘恩山,单方验方,每日用毛冬青(毛披树根)100-200g煎水400ml，分2次口服。 复方丹参注射液2-4ml肌肉注射,每日1-2次；或复方丹参注射液20ml加入0.9%生理盐水500ml中，静脉滴注，每日次，2-4周为l个疗程。,南方医科大学 中医外科教研室 潘恩山,病因治疗,动脉硬化性闭塞症 可应用降血脂、降血压药物。 糖尿病足 积极控制血糖，规范治疗，防治感染，促进肢体血液循环的恢复。,南方医科大学 中医外科教研室 潘恩山,患侧肢体运动锻炼,目的：促进
22、患肢侧支循环形成。 适应证：脉络寒凝证、脉络血瘀证患者。 禁忌：局部坏死溃烂的热毒证患者禁用。 方法：患者仰卧，抬高下肢45-60约20-30分钟，然后两足下垂床沿4-5分钟,同时两足及足趾向下、上、内、外等方向运动10次，再将下肢平放4-5分钟，每日运动3次。坏疽感染时禁用。,南方医科大学 中医外科教研室 潘恩山,预防与调护,严格戒烟是获得治疗效果和防止复发的首要措施。 肢体注意防寒，鞋、袜、手套要合适，不宜过紧，以免影响肢体血液运行。 注意保护肢体，防止外伤，以免加重病情。 因疼痛长期不能很好入睡，睡眠无规律且多取坐式者，应注意保护，以防跌伤。 多服食高热量食物。,南方医科大学 中医外科教研室 潘恩山,谢谢,
