1、性传播疾病,南方医科大学中医药学院 朱晓光,第二十六节 淋病 (gonorrhea),1.概念： 淋球菌感染引起的泌尿生殖系炎症性疾病。中医文献将本病称为“花柳毒淋”。 2.特点：以尿频、尿急、尿痛、尿道流脓或脓性白带为主要特征。常因性接触而传播，极少数也可通过污染的衣物等间接传染。临床以急性尿道炎及女子的子宫颈炎多见，极易合并相连器官组织的炎症。,病因病机,宿娼或误用污染器具，感受湿热秽毒，阻滞膀胱及肝经，化热化湿，蕴结下焦，致经络阻隔，气血凝滞，热胜肉腐为脓发为本病。 酒色过度、耗损肾气兼感秽毒，使肾升清无能，固摄无权，精微脂液下流而成精浊。 初起急性发作，多属湿热实证；久病则虚实夹杂，肝
2、肾已亏而淋浊未清；若尿色红赤或带血，则为湿热炽盛，灼伤血络而致。,淋球菌又称淋病双球菌、淋菌和淋 病奈瑟菌。呈卵圆或豆状，常成双 排列，邻近面扁平或稍凹，像两瓣 黄豆对在一起。革兰氏染色阴性， 呈粉红色；美蓝染色呈蓝色。急性 炎症期多在患者分泌物的中性粒细 胞胞浆中，慢性期则多在细胞外， 且有些可呈单个球形或四联状。人是淋菌的天然宿主，多侵犯尿道粘膜。 1879年奈瑟首先发现故名。,淋病菌特点,临床表现 一、男性淋病,急性淋菌性尿道炎 慢性淋菌性尿道炎 淋菌性前列腺炎 淋菌性精囊炎 淋菌性附睾炎 淋菌性膀胱炎,急性淋病性尿道炎,尿频、尿痛：尿时尿道尤其是尿道口刺痛或灼痛，始尿时疼痛剧烈，尿后疼
3、痛减轻。 尿道口流脓：初为稀薄黏液，渐成黄稠脓液。或脓血。晨起较多，沾污内裤；晨尿混浊呈乳白色，前段尿明显。 尿道口潮红水肿，严重者尿道黏膜外翻，夜间常有阴茎痛性勃起。 全身症状较轻，少 数可有发热等。,若包皮过长可引起包皮炎、包皮龟头炎，严重时可并发包茎、腹股沟淋巴结肿大。 感染上行蔓延至后尿道可出现终末血尿、血精、会阴部轻度坠胀等。,慢性淋病由急性淋病治疗不当或急性期嗜酒、性交转化而来；也有体弱、贫血、结核者，病情一开始即呈慢性。,慢性淋病性尿道炎,排尿时尿道灼热、轻度刺痛，或终末血尿；尿道外口不见排脓，挤压阴茎根部或用手指压迫会阴部，尿道外口仅见少量稀薄浆液性分泌物。多伴有慢性腰痛，会阴
4、部胀感，夜间遗精，精液带血。反复发作者可见尿道狭窄，少数可引起输精管狭窄或梗阻，发生精液囊肿。,前列腺炎：发热、尿频、尿痛、尿混浊、会阴部坠胀感。直肠指检前列腺肿大、触痛。 精囊炎：急性者发热、尿频、尿痛，终末尿混浊带血，精液带血。直肠指检急性期可触及肿大的精囊并有剧烈疼痛。慢性者以血精为特征，常不能自止，可迁延数月。直肠指检精囊发硬，有纤维化。 附睾炎：以单侧发病居多。阴囊皮肤发红，附睾肿大，疼痛，触痛明显。同侧腹股沟和下腹部有反射性抽痛。,二、女性淋病临床表现,1.淋菌性宫颈炎 大量脓性白带，妇检见宫颈充血水肿糜烂，触痛、抬举痛，脆性增加，易出血。若阴道脓性分泌物较多者，常有外阴刺痒和烧灼
5、感。,2.淋菌性尿道炎 尿道口充血、压痛、脓性分泌物。轻度尿频、尿急、尿痛。排尿烧灼感，挤压尿道旁腺有脓性分泌物。 3.女童淋病 阴道、尿道、会阴部红肿，可见糜烂和溃疡，阴道有脓性分泌物，排尿困难。,4.淋菌性前庭大腺炎 前庭大腺红肿热痛，严重时形成淤肿，触痛明显。伴高热、畏寒等全身症状。,5.女性慢性淋病,幼女淋菌性外阴阴道炎 淋病性子官内膜炎 淋病性输卵管炎 淋病性卵巢脓肿 淋病性盆腔炎 淋病性盆腔脓肿 淋病性腹膜炎,外阴红肿、灼痛，阴道及尿道黄绿色脓性分泌物,其它淋病,播散性淋病 淋菌性关节炎 淋菌性败血症 脑膜炎 心内膜炎 心包炎,其他部位淋病 淋菌性眼炎 淋菌性咽炎 淋菌性直肠炎,诊
6、断,1.接触史 2.潜伏期210天，平均35天 3.临床表现 4.实验室检查,鉴别诊断,非淋菌性尿道炎：沙眼衣原体和解脲支原体感染引起。潜伏期较长；尿道炎症较轻，尿道分泌物少；病原体检查可确诊。 念珠菌性尿道炎：病史较长，多有反复感染史；尿道口、龟头、包皮潮红，可有白色垢物；明显瘙痒；实验室检查见念珠菌丝。,鉴别诊断,治疗原则 急性淋病以抗生素为主，规范、及时、足量用药。 初次感染给药12次即可 慢性淋病应给药7天以上 慢性淋病和有合并症者可中西医结合治疗。 治疗结束后47日淋球菌复查阴性，2周内在无性接触史情况下症状体征全部消失为治愈。,壮观霉素（淋必治）2g，1次肌肉注射。 头孢三嗪（菌必
7、治）250mg，1次肌肉注射。 青霉素类：普鲁卡因青霉素G480万U，1次肌肉注射；氨苄西林3.5g，1次口服或肌肉注射，并加服丙磺舒1.0g。 喹诺酮类：诺氟沙星800mg，1次口服，或800mg，每天2次；氧氟沙星400mg，1次口服，或每天2次，共服10天。,辨证论治,湿热下注证 治以清热解毒，利湿通淋。八正散加减。睾丸肿痛或前庭大腺炎，用龙胆泻肝汤加减；形成脓肿者加用透脓散；妇人带下色黄有脓用止带方合五味消毒饮加减。成药用大败毒胶囊，每服5粒，每日4次；或八正合剂，每服15ml，每日2次。,2.阴虚火旺证 尿黄而热涩，尿时茎中灼痛。或尿道口泌出黄绿色脓性分泌物，阴茎易勃起，或见尿末滴白
8、，尿道口时流黏液黏丝，小便余沥不尽,或见血精，血尿；伴腰膝酸软，头晕耳鸣，手足心热，午后低热，口干舌燥。舌红少苔乏津，脉细数。治以滋阴降火，补肾治淋。用左归饮或知柏地黄丸加减。成药用左归丸，每服9g，每日3次；或知柏地黄丸，每服9g，每日3次。,3.气滞血瘀证 病程日久小便热涩刺痛，淋漓不爽，少腹及会阴部坠胀、疼痛，痛引睾丸、阴茎，前列腺触诊质地变硬，或有结节，或见尿道狭窄，脐腹满闷，善太息，纳少嗳气，逢情志不畅则加剧，性功能减退。舌质紫黯，甚至见瘀点瘀斑，脉弦或细涩。治以行气活血，兼清余热。方用桃红四物汤萆薢分清饮加减。中成药用大败毒胶囊，每服5粒，每日4次。,4.脾肾亏虚证 病程迁延，淋沥
9、不已，小便赤涩热痛不甚，色如米泔，或流稠状物，会阴部酸胀隐痛，反复发作，日久不愈，劳累后加重；伴头昏神疲，纳少乏力，面色萎黄或畏寒肢冷，腰膝酸软，性功能减退，或有大便溏、遗精、阳痿、早泄、女子带下淋漓等。舌淡，苔白腻脉沉迟或细弱。治以调补脾肾，升阳化浊。方用右归饮萆薢分清饮。中成药用右归丸，每服9g，每日2次，,非淋菌性尿道炎治疗,常用治疗方案 多西环素200mg/d，分2次服，连服710天 阿奇霉素1.0g饭前1小时或饭后2小时顿服 美满霉素200mg/d，分2次口服，连服10天 红霉素2.0g/d，分4次口服，连服7天,第二十六节 梅毒 （syphilis）,1.概念：由梅毒螺旋体感染所引
10、起的一种全身性、慢性性传播疾病，属中医“霉疮”、“疳疮”、“花柳病”范畴。 2.特点：主要由不洁性交，偶可通过接吻、哺乳或接触患者污染衣物、输血等途径间接传染，亦可通过母婴传播；早期主要表现为皮肤黏膜损害，晚期可造成骨骼、眼、心血管、中枢神经等多系统、多器官组织病变。,病因病机,病因：通过精化传染（直接传染），气化传染（间接传染）和胎中染毒，感染淫秽疫毒（梅毒螺旋体），疫毒与湿热、风邪杂合致病。 病机：邪之初染，疫毒结于阴器及肛门等处发为疳疮；流于经脉，则生横痃；后期疫毒内侵，伤及骨髓、关窍、脏腑，变化多端，证候复杂。,发病小于2岁,发病大于2岁,病程演变,诊断,1.病原体接触史 2.临床表现
11、 3.实验室检查 梅毒螺旋体检查 梅毒血清学试验 分子生物学技术检测 脑脊液检查,临床表现,一期梅毒：硬下疳，局部淋巴结肿大。 二期梅毒：杨梅疮，流感样综合症，全身淋巴 结肿大，皮肤黏膜损害、骨损害、 眼梅毒、神经梅毒。 三期梅毒：结节性梅毒疹、树胶肿、近关节结 节、晚期骨梅毒、眼梅毒、心血管 梅毒、神经梅毒。,临床表现,一期梅毒 1.硬下疳(不洁性交后24周) 浅表性溃疡，边缘隆起呈软骨样硬度 2. 局部淋巴结肿大,二期梅毒,诊断标准 有不洁性交史或下疳史，病程2年以内 多种皮疹伴全身淋巴结肿大和早期流感样症状 实验室检查：粘膜损害处暗视野、直接免疫荧光法等能检出梅毒螺旋体 梅毒血清试验强阳
12、性,临床表现,二期梅毒(710周) 早期流感样综合征 皮损：多形、广泛、对称、自觉症轻,玫瑰疹,丘疹鳞屑疹,临床表现,二期梅毒(710周) 扁平湿疣：好发于肛门周围、外生殖器等皮肤互相摩擦和潮湿的部位，内含大量的梅毒螺旋体。,疣状增生,扁平湿疣,黏膜损害：为黏膜红肿及糜烂，黏膜斑内含大量的梅毒螺旋体,黏膜损害为黏膜红肿及糜烂，黏膜斑内含大量的梅毒螺旋体,梅毒性脱发 呈虫蚀状,二期梅毒,二期梅毒骨损害 骨膜炎及关节炎，多发生在四肢的长骨和大关节。,三期梅毒(晚期梅毒) tertiary or late syphilis,早期梅毒未治或治疗不充分，经3-4年潜伏期,约40%的患者发展为三期梅毒。
13、损害数目少，分布不对称，破坏性大，愈后有萎缩性瘢痕，树胶肿或毁容性损害。 自觉症状轻，但客观症状严重。 损害内梅毒螺旋体少，传染性弱或无。 梅毒血清阳性率低。,临床表现,三期皮肤梅毒,结节性梅毒疹：豌豆大小铜红色结节，成群而不融合，呈环形、蛇形或星形，质硬，可溃破，愈后留有萎缩性疤痕。,树胶样肿：先为无痛性皮下结节，继之中心软化溃破，溃疡基底不平，为紫红色肉芽，分泌如树胶样黏稠脓汁,持续数月至2年，愈后留下疤痕。,三期黏膜梅毒：主要见于口、鼻腔，为深红色的浸润型，上腭及鼻中隔黏膜树胶肿可侵犯骨质，产生骨坏死，死骨排出，形成上腭、鼻中隔穿孔及马鞍鼻。,三期骨梅毒：以骨膜炎多见，常侵犯长骨，损害较
14、少，疼痛较轻，病程缓慢。其次为骨树胶肿，常见于扁骨，如颅骨，可形成死骨及皮肤溃疡,三期眼梅毒 可发生虹膜睫状体炎、视网膜炎及角膜炎等,三期心血管梅毒：主要有梅毒性主动脉炎、梅毒性主动脉瓣闭锁不全、梅毒性主动脉瘤和梅毒性冠状动脉狭窄等。,梅毒主动脉瘤,潜伏梅毒诊断标准,梅毒未治或治疗不充分，无临床症状，血清反应阳性，脑脊液正常，排除其他可引起血清反应阳性疾病者为潜伏梅毒。 感染期限2年以内称早期潜伏梅毒,它随时可发生二期复发损害，有传染性。 病期2年以上称晚期潜伏梅毒，少有复发,少有传染性，但女病人仍可经胎盘传给胎儿发生胎传梅毒。,胎传梅毒或先天性梅毒 congenital syphilis,母
15、体内梅毒螺旋体由血液经胎盘传入胎儿血液引起。多发生在妊娠4个月后。 发病小于2岁称早期胎传梅毒，大于2岁称晚期胎传梅毒。未经治疗，无临床症状而血清反应呈阳性者称胎传潜伏梅毒。 特点是不发生硬下疳，常有严重的内脏损害,对患儿健康影响很大，病死率高。,早期先天梅毒,皮肤粘膜损害 斑疹 、丘疹、大庖及脓庖等 口周、肛周放射状皲裂，愈后留有瘢痕 外阴及肛周扁平湿疣 口腔灰白色粘膜斑 梅毒性鼻炎 粘膜卡他症状，呼吸吸吮困难 鼻中隔穿孔、鼻梁塌陷,早期先天梅毒,斑疹 、丘疹,大庖及脓庖,先天梅毒早期,鼻中隔穿孔、鼻梁塌陷,先天梅毒晚期,1.硬下疳与软下疳：病原菌为Ducreyi链杆菌；潜伏期短，发病急；炎
16、症明显，基底柔软，溃疡较深，表面有脓性分泌物；疼痛剧烈；常多发。 2.梅毒玫瑰疹与玫瑰糠疹：皮损为椭圆形红色或紫红色斑，长轴与皮纹平行，有糠状鳞屑，常见较大母斑;自觉瘙痒；淋巴结无肿大；梅毒血清反应阴性。 3.梅毒扁平湿疣与尖锐湿疣：疣呈菜花状或乳头状隆起，基底较细，呈淡红色；梅毒血清反应阴性。,鉴别诊断,治疗,1.早期梅毒(一二期及病期2年以内潜伏梅毒) 普鲁卡因青霉素G80万U,肌注,每天1次,连续10天 或苄星青霉素G240万U,肌注,两侧臀部各120万U，每周1次,共2次。 青霉素过敏者四环素或红霉素,2g/d,分4次口服，连续15日，肝肾功能不良者禁用。或用强力霉素、美满霉素、阿奇霉
17、素等,2.晚期梅毒 水剂普鲁卡因青霉素G80万U/d，肌注，每日1次，连续15日为1个疗程，也可考虑给第二个疗程，疗程间停药2周 苄星青霉素G240万U,肌注,两侧臀部各120万U，每周1次,共3次 青霉素过敏者用四环素或红霉素，2g/d，分4次口服，连服30日为1个疗程。或用强力霉素、美满霉素阿奇霉素等,治疗,3.心血管梅毒：住院治疗、青霉素类+泼尼松 4.神经梅毒： 住院治疗、青霉素类+丙璜舒 5.孕妇梅毒治疗 妊娠开始三个月及末三个月各一个疗程 早期妊娠梅毒不宜用240万长效青霉素，易流产，禁用四环素、多西环素 在妊娠28周后治疗疗效较差 非青霉素治疗孕妇的新生儿用青霉素补治,治疗,疗后
18、观察,早期梅毒：治疗后复查第一年每3月一次，以后每半年一次，连续 2-3年 晚期梅毒：治疗后复查同上，连续3年，血清反应固定阳性者，需神经和脑脊液检查 妊娠梅毒：分娩前每月复查，分娩后继续观察，所生婴儿需观察血清反应,慎重诊断、切忌草率 早期、足量、规则治疗 性伴治疗 定期随访 复发患者加倍剂量治疗 防治吉-海反应,注意事项,吉-海反应的处理,二期梅毒发生率高，要告知病人注意 早期梅毒损害加重，但一般无危害 晚期心血管神经梅毒可危及生命 梅毒孕妇发生反应可造成流产、早产和胎儿窘迫 强的松预防应注意对青霉素皮试的影响,辨证论治,肝经湿热证 治以清热利湿，解毒驱梅。方用龙胆泻肝汤酌加土茯苓、虎杖。
19、 血热蕴毒证 治宜凉血解毒，泻热散瘀。方用清营汤合桃红四物汤加减。 毒结筋骨证 治以活血解毒，通络止痛。方用五虎汤加减。 肝肾亏损证 治以滋补肝肾，填髓熄风。方用地黄饮子加减。 心肾亏虚证 治以养心补肾，祛瘀通阳。方用苓桂术甘汤加减。,第二十七节 尖锐湿疣 （venereal wart）,1.概念：由人乳头瘤病毒（human papilloma virus，HPV）引起的以皮肤黏膜赘生物为主要表现的性病。又称生殖器疣、性病疣。中医文献称为“臊瘊”、“臊疣”、“骚瘊” 。,2.特点：临床以生殖器、会阴、肛门等皮肤黏膜交界处出现淡红色或污秽色表皮瘤样增生，表面轻度角化，有颗粒感为特征。主要通过性接
20、触传染，也可通过接触污秽物、非性行为的密切接触等途径传染。主要发生在性活跃的人群。有一定自限性，部分病例治愈后复发，少数有癌变可能。,病因病机 性滥交或房室不洁，感受秽浊之毒（人类乳头瘤病毒），毒邪蕴聚，酿生湿热，湿热下注皮肤黏膜产生赘生物。 人乳头瘤病毒HPV-6、11、16、18通过局部细微损伤的皮肤黏膜接种在患部，经过一定的潜伏期而出现赘生物。,诊断,1.病史：尖锐湿疣患者不洁性交或生活接触史。潜伏期112个月，平均3个月 2.皮损：淡红色或污秽色、柔软的表皮赘生物 3.醋酸白试验：用35%醋酸液涂擦或湿敷310分钟，阳性者局部变白，病灶稍隆起 4.实验室检查：组织病理性检查可确诊,尖锐
21、湿疣,假性湿疣 多发生于2030岁的女性外阴，特别是小阴唇内侧和阴道前庭；皮损为直径12mm大小的白色或淡红色小丘疹，表面光滑如鱼子状，群集分布；无自觉症状。,鉴别诊断,扁平湿疣 为梅毒常见的皮肤损害，皮损为扁平而湿润的丘疹，表面光滑，成片或成簇分布；损害内可找到梅毒螺旋体；梅毒血清反应强阳性。,鉴别诊断,阴茎珍珠状丘疹 多见于青壮年；皮损为冠状沟部珍珠样半透明小丘疹，呈半球状、圆锥状或不规则状，色白或淡黄、淡红，沿冠状沟排列成一行或数行，或包绕一周；无自觉症状。,鉴别诊断,辨证论治,湿毒下注：利湿化浊，清热解毒。萆薢化毒汤加马齿苋、土茯苓、大青叶等。 湿热毒蕴：清热解毒，化浊利湿。黄连解毒汤
22、加苦参、土茯苓、萆薢等。,中医外治,鸦胆子制剂 水晶膏 火针 疣体注射 外洗 灸法,外治,熏洗法：板蓝根、山豆根、木贼草、香附各30g；或白矾、皂矾各120g，侧柏叶250g，生苡仁50g，儿茶15g。煎水先熏后洗，每天12次 点涂法：五妙水仙膏点涂疣体；或鸦胆子仁捣烂涂敷或鸦胆子油点涂患处包扎，35天换药1次。注意保护周围正常皮肤。适用于疣体小而少者,其他疗法,抗病毒药和免疫增强剂：无环鸟苷、病毒唑、聚肌胞、干扰素等 西药外涂： 1%5%5-氟尿嘧啶、足叶草脂素(疣脱欣)、3050三氯醋酸或35酞丁胺涂敷疣体。注意保护正常皮肤黏膜。 激光、冷冻、电灼、手术：不要过度治疗，避免损害正常皮肤黏膜
23、和疤痕形成，预防感染,第二十八节生殖器疱疹 （genital herpes,GH）,1.概念：由单纯疱疹病毒(HSV-II)，感染所引起的一种性传播疾病。中医称之为“阴部热疮”。主要损害男女生殖器的皮肤黏膜处。 2.特点：多为性行为传播，以局部出现群集小疱、糜烂，自觉灼痛为主要表现,病因病机,不洁性交感受湿热秽浊之邪(HSV-II),湿热侵及肝经，下注阴部，热炽湿盛，郁蒸而外发疱疹。 素体阴虚或房劳过度，损伤阴精，加之湿热久恋，日久伤阴。正气不足，邪气缠绵，正虚热盛而病情反复发作，经久难愈,诊断,有不洁性交史或配偶感染史，潜伏期27天。 有原发性、复发性、亚临床型生殖器疱疹的临床表现。 实验室
24、检查支持诊断 具有接触史和临床表现就可以报告病例，若再具有实验室检查中任何一项阳性结果或组织病理学证实，即可确诊。,原发性生殖器疱疹：1个或多个小而瘙痒的红斑、丘疹,迅速变成小水疱,35天后可形成脓疱，破溃后表面糜烂、溃疡、结痂,伴有疼痛。皮损单发或融合。 复发性生殖器疱疹：多在原发皮疹后1年内复发,复发间歇期34周至3致4个月。临床表现类似原发且较原发者轻。710日皮损消退愈合。,临床表现,实验室检查 细胞学检查(tzanck涂片)：镜下可见多核巨细胞或核内病毒包涵体。 病毒培养：有单纯疱疹病毒和细胞病变。 抗原、抗体检查：单纯疱疹病毒II型(HSV-II)抗原、抗体检查,辨证论治 肝经湿热
25、：治以清热利湿，化浊解毒。方用龙胆泻肝汤加大青叶、马齿苋等。 阴虚邪恋：治以滋阴降火，解毒除湿。方用知柏地黄丸加减。 外治 马齿苋、野菊花、地榆、苦参各30g，水煎外洗，每日23次；洗后外涂青黛散。,其他疗法 西药抗病毒药物和免疫增强剂 无环鸟苷，每次口服200mg,每日45次。病毒严重者可静脉滴注。此外，尚可选用阿糖腺苷、聚肌胞、左旋咪唑或干扰素等。 西药外涂 0.25 1疱疹净软膏或530%疱疹净溶液、35无环鸟苷软膏。,抗病毒治疗,原发性生殖器疱疹：阿昔洛韦0.2g，5次/d；或法昔洛韦0.3g，Bid；或泛昔洛韦0.25g，tid，连服7d10d。 (2)复发性生殖器疱疹：最好在出现前
26、驱症状或损害出现24h内开始治疗。阿昔洛韦、法昔洛韦或泛昔洛韦，连服5d。,抗病毒治疗,(3)频繁复发疱疹(1年复发6次以上)：阿昔洛韦0.4g，Bid；或法昔洛韦0.3g，qd；或泛昔洛韦0.125g0.25g，Bid；服用412个月以抑制治疗 (4) 原发感染症状严重或皮损广泛者：阿昔洛韦5mg10mg/kg体重，静滴，q8h，连用5d7d或直至临床症状消退。,预防与调护,预防感染，感染静止期性交使用避孕套，感染活动期禁止性交 早妊患生殖器疱疹应中止妊娠，晚期感染宜进行剖腹产 保持心情舒畅，注意预防感冒、劳累。禁酒，少食辛辣刺激性食物以减少复发 加强营养，增强体质，提高机体抗病能力 最好性伴侣同时治疗,
