1、产前出血,妊娠20周后，胎儿娩出前，阴道有明显出血为。 产前出血的原因 前置胎盘 胎盘早剥 帆状胎盘血管前置破裂 胎盘边缘血窦破裂 宫颈息肉 宫颈糜烂 宫颈癌变 静脉曲张等,第一节 前置胎盘 Placenta Praevia,【定义】 孕20周后，胎盘附着于子宫下段，胎盘边缘达到或覆盖子宫颈内口，其位置低于胎儿先露部者。 发病率国内0.241.75%，国外0.30.9%。,正常位置子宫胎盘胎儿的关系,【病因】不清,子宫体部内膜病变与损伤 胎盘面积过大或胎盘其他异常 受精卵发育迟缓 宫腔形态异常 5 . 其他:缺氧导致胎盘代偿性增大,【分类】取决于胎盘边缘与宫颈内口的关系,中央型前置胎盘: th
2、e internal cervical os is covered completely by placenta. 部分性前置胎盘: the internal os is partially covered by placenta. 边缘性前置胎盘: the edge of the placenta is at the margin of the internal os. 低置胎盘: the placenta is implanted in the lower uterine segment such that the placenta edge actually does not reach
3、 the internal os but is in close proximity to it. 以处理前最后一次检查来决定其分类,临 床 表 现 出血,妊娠晚期或临产时发生无诱因的、无痛性、反复的阴道流血是前置胎盘的主要症状 阴道出血发作的 早晚、 次数、 出血量 与前置胎盘的类型密切相关,产后止血的机制,子 宫 收 缩,内外交错的子宫肌纤维,生理性结扎作用,临 床 表 现出血,由于妊娠中晚期子宫下段逐渐伸展，附着在子宫下段、宫颈内口的胎盘前置部分不能相应伸展，与其附着处的子宫壁发生错位而剥离使血窦开放出血.,【对孕妇的影响】,.反复阴道出血使孕妇贫血 .产后出血比正常高13 倍 .合并植
4、入性胎盘，常需子宫切除 4. 羊水栓塞 5. 产褥感染,阴道出血情况,胎盘植入,【对围生儿的影响】,1 . 宫内窘迫 2 . FGR 3 . 死亡 4 . 早产,【诊断】,诊断: 1. 病史 2. 体征 3. 阴道检查 4. B超 5. 分娩后检查胎盘胎膜,诊 断病史,孕晚期或临产后突然 发生无痛性阴道出血,诊 断体征,取决于出血量和出血速度 反复出血-贫血貌 急性大出血-休 克 子宫软，轮廓清 无宫缩或无强直性宫缩 子宫大小符合孕周 胎位清，先露高浮或不正 胎心清，多无窘迫 耻骨联合上方闻及胎盘音,全身情况,腹部体征,诊 断体征,先露高浮,胎位异常,诊 断B超检查,经腹B超判断胎盘位置易于操
5、作，费用低 胎盘可能位于子宫后壁，由于膀胱的原因，有时出现假阴性，发生率约810 阴式B超能显著提高前置胎盘正确诊断率 如果前置胎盘属于低置型或腹式B超不能明确是否是前置胎盘，可行阴式B超,诊 断B超检查,正常位置胎盘,诊 断B超检查,前置胎盘,诊 断阴道检查,窥器下阴道检查colposcopy,必须 在有输血 、输液、手术条件下,诊 断产后检查胎盘、胎膜,胎盘边缘或部分胎盘有 紫黑色陈旧血凝块附着,胎膜破口距胎盘边缘 7cm以内,【鉴别诊断】,1. 轻型的胎盘早剥 2. 前置血管破裂 3. 胎盘边缘血窦破裂 4. 宫颈病变,前置胎盘和胎盘早剥,处 理 原 则,重视高危因素，重视初次出血；一旦
6、出血，立即住院。 根据下列情况评价处理： 前置胎盘的类型 出血量多少，有无休克 孕龄 胎儿是否存活 是否临产，宫口开大情况,全面评价制定方案,一般处理: 加强监护；侧卧位；绝对卧床；间断 吸氧；纠正贫血；大便通畅 药 物: 镇静剂、抑宫缩剂、抗菌素、促胎肺成 熟剂,结合孕周，抽羊水测定胎肺成熟度,羊膜腔穿刺术,处 理 原 则,处 理 原 则,维持孕妇正常红细胞和血容量 纠正胎儿贫血，延长孕周 避免缺氧和酸中毒 提高围产儿生存率,硫酸镁 宫缩抑制剂 安宝 舒喘灵 宫颈内口环扎术（cervical cerclage） 促胎肺成熟药物的应用地塞米松,处 理 原 则-预防早产,【处理】期待疗法,适用于
7、妊娠36周、胎儿体重2300克。 绝对卧床 禁肛查及阴道检查 抑制宫缩 侧卧位、吸氧 抗感染、纠正贫血 必要时给予地塞米松 宫颈环扎术,【处理】终止妊娠,方式 1、剖宫产： 入院时或期待时大出血、近预产期反复出血、需急诊剖宫产。完全性前置胎盘或部分性前置胎盘多采用剖宫产，临产后出血较多 术前、术中、术后 切口选择 2、阴道分娩：仅适用于边缘性前置胎盘、枕先露、出血少、估计短时间内能分娩者 3、紧急转送处理-,处 理 原 则-终止妊娠,边缘性前置胎盘 胎儿头位 临产后出血不多 短时间可结束分娩,阴道分娩适应症,行人工破膜，促使胎头压迫胎盘以止血，促进宫缩，加速分娩.,处 理 原 则-终止妊娠,剖
8、宫产适应症,入院时或期待时大出血、近预产期反复出血、需急诊剖宫产。 完全性前置胎盘或部分性前置胎盘多采用剖宫产。 临产后出血较多。,处 理 原 则-加强宫缩,缩宫素,缩宫素只能收缩子宫体对于子宫下段没有作用，因此对于前置胎盘的出血效果并不确实，前列腺素制剂是全子宫收缩，可以考虑及早应用。胎盘附着处出血可考虑用温盐水纱布按压止血，必要时缝扎止血。,前 列 腺 素,必要时可考虑以下方法,宫腔 填纱法 子宫A结扎 髂内A结扎,盆腔血管造影栓塞,子宫次全切除、全切除,治 疗-宫腔填纱法,宫 腔 填 纱 法,治 疗-子宫动脉结扎法,子宫A 结 扎,髂内A 结扎,治 疗-介入治疗,盆 腔 血 管 造 影
9、栓 塞,子宫收缩乏力,weak of uterus,治 疗-子宫切除术,术后处理,两个注意 子宫收缩及阴道出血情况 抗菌素的应用,前置血管,前置血管,定义:附着在胎膜间的脐带血管横越子宫下段,在胎 先露之前,跨过宫颈内口时称（常发生于帆状胎盘）,帆状胎盘:即脐带附着在胎膜上,脐带血管在羊膜 与绒毛膜之间通过到达胎盘边缘. 当前置血管被胎儿先露部压迫时,引起胎儿脐带 循环的减少而发生胎儿宫内缺氧,甚至胎 死宫内. 胎膜自然破裂,或人工破 膜时致血管破裂出血,是引起 胎儿死亡的主要原因.,前置血管 帆状胎盘,诊断、辅助检查、处理,诊断： 阴道检查时通过在宫颈口触到与胎心率一致的条索状物。 胎膜破裂
10、时，发现阴道出血并伴有胎心率的改变 在阴道血的涂片中发现有核红细胞或幼红细胞 阴道血的蛋白电泳中发现胎儿血红蛋白带 辅助检查： 破膜前行羊膜镜检查；彩色多普勒检查 处理：一经确诊，只要胎儿存活，立即终止妊娠,胎盘早剥 placental abruption,【定义】 妊娠20周后，正常位置的胎盘在胎儿娩出前部分或全部从子宫壁剥离。发病率为0.462.1%，围生儿死亡率为20 35,【病因】尚未完全阐明,1.血管病变底蜕膜螺旋小动脉痉挛或硬化远端毛细血管缺血坏死 2.机械性因素：外伤、行外倒转矫正胎位等；脐带因素 3.子宫静脉压突然升高静脉回流受阻蜕膜血管床淤血或破裂 4.子宫内压力突然下降宫腔
11、体积骤然缩小胎盘与宫壁错位 5.吸毒 6.既往胎盘早剥史 7.不明原因,病 因- 血 管 病 变,子痫前期 慢性高血压 慢性肾炎 糖尿病,底蜕膜小A痉挛或硬化，引起末梢毛细血管缺血、坏死以致破裂出血，形成底蜕膜血肿，使胎盘从子宫壁剥离。,病 因 机械性因素,羊膜腔穿刺 腹部撞击 腹部外伤 外倒转,孕 期,病 因机械性因素,过度牵拉脐带 脐带过短 宫腔压力骤减,分娩过程中,short cord,破膜时羊水骤然流出,双胎第一个胎儿娩出过快,病 因子宫静脉压突然升高,仰卧位： 增大的子宫压迫下腔静脉，回心 血量减少，血压下降，蜕膜层静脉 淤血以致破裂，形成血肿，分离胎 盘和子宫壁,病 理 变 化,胎
12、盘自附着处剥离 形成血肿 底蜕膜出血,主要病理变化,病 理 生 理,胎盘后血肿的形成 由于上述因素导致底蜕膜出血，而胎膜未与子宫壁分离，或 胎头已固定于骨盆人口， 胎盘后血液不能流出就形成胎盘后血肿。 混合性出血 当胎盘后血液积到一定量时，最终冲开胎盘边缘与胎膜，形成混合性出血。,病 理 生 理-血性羊水,胎盘后积血穿破羊膜，溢入羊膜腔，使羊水血染， 形成血性羊水,病 理 生 理-子宫胎盘卒中,内出血时，血液积聚于胎盘与子宫壁之间，随着压力逐渐增高，血液侵入胎盘后子宫壁，向周围扩展，使肌纤维分离断裂变性；当血液经子宫肌层达浆膜层时，子宫表面呈现紫蓝色淤斑。,病 理 生 理-凝血功能障碍,剥离处
13、坏死的蜕膜组织和胎盘绒毛 进入母血循环 释放大量组织凝血活酶 激活凝血系统 脏器小血管内血栓（DIC） 纤溶系统激活，凝血物质消耗 血不凝,【病理生理及分类】,主要病理变化是底蜕膜出血使胎盘自附着处剥离。形成胎盘后血肿 隐性剥离内出血血性羊水 显性剥离外出血 混合性剥离.出血 血性羊水 子宫胎盘卒中 凝血功能障碍,【临床表现】,国外多采用Sher (1985) 分类法，将胎盘早剥分为I、度，我国则以轻重两类分型,但是新版书已与国际接轨下面我们分别介绍 无论是那种分类方法主要是与胎盘剥离面积大小及出血的严重程度有关,轻型：(占胎盘早剥的80%),以外出血为主,剥离面1/3，往往在产后检查胎盘时发
14、现，症状和体征均不明显。多见于分娩期。 症状：阴道流血,可有轻度的腹痛或无腹痛无明显的贫血征. 腹部检查：,重型： (占胎盘早剥的20%),以内出血及混合型为主，多见重度子痫前期 症状：突发持续性腹痛,程度和胎盘后积血呈正相关.可无阴道出血或少量出血及血性羊水，严重时可出现休克征象. 腹部检查：子宫板样硬、压痛，以胎盘附着处为著但后壁胎盘不显，子宫大于妊娠周数,宫底随胎盘后血肿增大而升高子宫处于高张状态，导致胎位不清. 若胎盘剥离面超过胎盘面积1/2，胎儿因缺氧而死亡，也有人认为与胎盘剥离部位有关.,I、度分类法,I度：多见于分娩期,胎盘剥离面积小,无症状无明显腹部体症,胎心无改变,多在产后检
15、查胎盘时发现 度:胎盘剥离面积1/3左右,突发的持续性腹痛、腰背痛和腰酸，疼痛的程度与胎盘后血肿成正比。无阴道出血或流血不多，贫血程度与阴道流血量不符。 腹部检查：子宫孕周，宫底随胎盘后血肿增大而升高。胎盘附着处压痛明显，宫缩有间歇，胎位可扪及，胎儿可存活。,度：,胎盘剥离面积1/2，临床表现较度加重。出现恶心、呕吐、四肢湿冷、脉细数等休克表现。 腹部检查：子宫板样硬，于宫缩间歇期不能松弛，胎位不清、胎心消失。无凝血功能障碍为a，伴有凝血功能障碍为b 。,【辅助检查】,1.B超：重型根据临床检查即可诊断。对可疑病例或轻型病例应做B超检查：胎盘后与子宫壁之间有液性暗区，胎盘常向羊膜腔内突出 2.
16、 实验室检查：贫血、DIC 的各项化验、重型应检查肾功能与 CO2CP DIC检查： 筛选试验：(血小板计数、纤维蛋白原、凝 血酶原时间) 确诊试验：（ FDP、 3P试验、凝血酶时间）,【诊断与鉴别诊断】,依据病史、症状、体征、B超同时根据实验室检查有无凝血功能障碍及肾功能衰竭。 1. 前置胎盘鉴别，可依据B超确定胎盘位置 2. 子宫破裂鉴别,重型胎盘早剥 先兆子宫破裂 诱因 常有子痫前期史 梗阻性分娩及剖腹产史 腹痛 发病急、剧烈 强烈宫缩，阵发性 腹痛 出血 隐性出血或阵发性出血， 少量阴道出血 贫血程度与外出血量不 出现血尿 成正比 子宫 硬如板状，有压痛，较 子宫下段有压痛， 孕周大
17、，宫底继续升高 出现病理缩复环 胎儿 出现窘迫或死亡 多有窘迫,胎盘 胎盘母体面有凝血块及 无特殊变化 压迹 化验 血红蛋白进行性降低 无特殊变化 B超 胎盘位置正常，有胎盘 无特殊变化 后血肿,【并发症】,1. 弥漫性血管内凝血:皮肤粘膜及注射部位出血，子宫血不凝、呕血、尿血、咯血。 2.产后出血：(子宫-胎盘卒中、DIC)是由于子宫肌层发生病理改变影响宫缩所致。席汉氏综合征Sheehan syndrome 3.急性肾功能衰竭：由于失血、休克、DIC影响肾血流导致双侧肾小管及肾皮质缺血坏死 4.羊水拴塞,Couvelaire uterus,【预防】,治疗子痫前期等血管疾病 避免宫腔压力骤降
18、避免长时间仰卧，取侧卧位 避免粗暴操作,治 疗,处理是否及时和母儿预后密切相关 终止妊娠的方式取决于: 病情的早晚,严重程度 胎儿的安危及胎龄,胎儿成熟情况 宫颈条件,产 科 处 理,治 疗-人工破膜,减少宫腔压力 阻止进一步剥离 减少凝血因子进入母体循环 减少子宫胎盘卒中,治 疗 - 阴道分娩,轻度早剥 显性出血为主 无贫血及休克 宫口已开大 胎儿短期内可娩出,产 科 处 理,治 疗-剖宫产适应症,重度胎盘早剥，一经诊断立即手术，不 论胎儿是否存活 胎儿宫内窘迫 产程中病情进展 宫底升高 破膜后产程无进展 注意胎儿、胎盘娩出后立即子宫肌壁注射宫缩剂，及前列腺素制剂防止产后出血,产 科 处 理
19、,治 疗-子宫切除术,不能控制的出血、DIC时 经各种措施治疗后子宫持续不收 缩，出血多且不凝。,治 疗-子宫胎盘卒中,温盐水纱布热敷、按摩子宫 应用宫缩剂、输新鲜血 结扎子宫A上行支，双侧髂内A 子宫切除术,并发症治疗,迅速终止妊娠，阻断促凝物质入血 补充凝血因子 抗凝治疗：肝素的应用时机 纤溶抑制剂,并发症治疗,治 疗-凝血功能障碍,治 疗-急性肾衰治疗,维持尿量在30ML/H以上 补足血容量 药物应用 防治高钾血症 血液透析,并发症治疗,病例,患者，女，45岁，2010年12月4日12:10入院 因“停经8月余，抽搐2次，神志不清3小时”入院。 平素月经不详，LMP：2010年4月？。孕
20、期未行产前检查。3小时前突然倒地，口吐白沫，神志不清，四肢抽搐（持续5分钟）。即刻送当地中心医院，查体发现血压176/90mmHg，双侧瞳孔增大，对光放射存在，皮肤黄染，心肺正常，双下肢水肿（）。拟诊“重度子痫前期，子痫”而给予硫酸镁、降压药等治疗。在诊治过程中又抽搐一次，持续10分钟。因病情危重，治疗效果不佳，转入我院。 26岁时曾患甲肝，生育史：1-0-0，顺产。,病例,T:37; BP:200/110mmHg; P:108; R:28 神志不清，面色萎黄，全身皮肤中度黄染，浅表淋巴结无肿大。双侧瞳孔轻度扩大，对光反射存在，心率108次/分，律齐，未及杂音。呼吸有鼾声，肺部听诊无异常。妊娠
21、腹，腹壁软，肝脾未及。 宫高29.5cm，腹围93cm，FHR:150-157次/分，子宫壁张力较高，胎位不清，宫缩20秒/5-10分钟。双下肢水肿（），膝反射亢进，病理性反射未引出。 阴道检查：阴道有暗红色血液流出，量100ml，宫口3cm，胎膜未破，先露头2。留置导尿见尿量约100ml，淡酱油色。,病例,血常规：WBC:18.4109/L; N:84.7%; RBC:4.21012/L; Hb: 137g/L; PLT:59109/L; HCT:39.4%; 尿蛋白4+。 电解质：K3.45mmol/L; Na134mmol/L; Cl80mmol/L 肝肾功能: LDH:2185U/L;
22、 sGPT:310U/L; sGOT:751U/L; AKP:237U/L; 总胆红素:179.3umol/L; 直接胆红素:120.9umol/L; 血氨:169umol/L; 血糖:6.7mmol/L; 肌酐:55umol/L; 尿酸:577umol/L; 尿素氮:5.9umol/L。 D二聚体弱阳性; FDP(+) 产科B超：宫内见一活胎，双顶径8.1cm，胎盘II级，位于前壁，羊水指数13.7cm，胎盘与子宫壁之间见一液性暗区，大小为76.54cm3。,病例,肝胆B超提示：肝内光点增多、增粗、分布不均，血管纹理欠清，胆囊壁毛糙。 入院诊断 孕8+月，先兆早产，胎盘早剥，重度子痫前期，子
23、痫，HELLP综合征，妊娠合并重症肝炎？肝昏迷？,病例,治疗经过（12:10入院） 硫酸镁解痉、硝普钠降压、甘露醇降低颅内压、保肝、抗感染及输新鲜血浆等治疗，病情得到控制，仍神志不清，血压控制在(150-160)/(100-110)mmHg，尿量逐渐增多，尿色变淡。 血小板下降为42109/L；PT和KPTT正常；纤维蛋白原无进行性下降。 头颅CT示：脑水肿，右侧颞、顶部皮下血肿 人工破膜，羊水为淡血性，宫缩逐渐增强 15:25经阴道娩出一活男婴，体重2390克，新生儿重度窒息，转儿科医院。,病例,产后宫缩好，阴道出血少，检查胎盘可见胎盘母面有压迹及陈旧性血块。 20:10 血小板29109/L，输血小板2单位。 血压150/100mmHg，改用酚妥拉明维持降压。 入院第二天（5日5AM）患者清醒，皮肤黄染明显消退，尿色清，继续解痉、降压、保肝和维持电解质平衡。 复查：LDH:1111U/L; sGPT:165U/L; sGOT:132U/L; 总胆红素:34umol/L; 直接胆红素:20.5umol/L; 尿酸:473umol/L; 血小板:55109/L。 入院第三天（6日）：血压120/80mmHg，降压药改为柳胺苄心定和硝苯啶口服，血小板:65109/L,THE END,
