1、站立、步行训练河南中医学院第一附属医院郭银涛长期卧床的病理生理变化长期卧床会导致医学上所说废用综合症。废用综合征是指长期卧床不活动，或活动量不足及各种刺激减少的患者，由于全身或局部的生理功能衰退，而出现关节挛缩、肺部感染、褥疮、深静脉血栓、便秘、肌肉萎缩、肺功能下降、体位性低血压、智力减退等一系列征候群。长期卧床会使下肢静脉血液回流受阻，从而导致血液循环减慢，下肢组织血液供应不好，从而出现肌肉萎缩等症状。大多数废用综合征的表现可以通过积极的康复训练得到预防，例如站立训练和行走训练。肌肉、骨骼?肌无力与肌萎缩肌无力与肌萎缩?挛缩挛缩?骨质疏松?高钙血症?完全卧床时，肌力每日下降1%-3%，每周下
2、降10%-15%，3-5周下降一半。?制动4周肌肉净重可减少69%。?动物实验，制动6周ROM减少70%。?心血管与肺体液重新分布?直立性低血压?心肺功能下降?血栓栓塞?坠积性肺炎?卧床卧床3日心率反应增加日心率反应增加32%，1周增加周增加62%，6周增加周增加69%；?卧床2周心搏出量减少15%，卧床3周心血管功能下降25%?卧床卧床3周完全丧失对直立体位的适应，恢复须20-72 天天?卒中病人，患肢发生深静脉血栓10倍于健肢?长期卧床后，肺活量与功能性储备能力下降25%-50%?卧位时，分泌物坠积于下部支气管分支处，导致肺不张和坠积性肺炎?胃肠与生殖、泌尿系统?食欲下降、便秘食欲下降、便
3、秘?尿储留、结石、尿路感染尿储留、结石、尿路感染?卧位食物通过胃的速度比直立位时减慢约60%?腹内压下降难以排尿?代谢与内分泌电解质变化?葡萄糖不耐受?甲状旁腺激素产生增多?认知与行为感觉丧失?精神紊乱与定向力丧失?焦虑与抑郁?智力减退?平衡与协调障碍?大约1/3脑卒中病人不能完全恢复运动功能?脑卒中后患者最想恢复的功能是步行能力?脑卒中后大约有2/3患者在第一周内没有独立步行能力?脑卒中后最常见的是肢体瘫痪，与步行能力相关性最高起立床起立床刚刚开始恢复训练的偏瘫、截瘫和其他重症患者，利用倾斜台作渐进适应性站立训练；这些患者经过长期卧床后，不能从卧、坐位一下子突变到站立位，需要首先用倾斜台开始
4、斜位站立训练，通过逐步增大倾斜角度，使患者的身体机能逐渐适应重心的升高。?另外，重度偏瘫、四肢瘫和其他重症患者，可利用倾斜台(这些患者无法使用站立架)作健康保持训练，作为日常生活的一个内容，长期坚持倾斜台站立训练，可以预防因为站立功能障碍所导致的多方面身体并发症，如骨质疏散、关节挛缩、肢体畸形等。?1、帮助患者完成仰卧位到站立位，重心从低到高的过渡，使患者充分适应立位状态。2、提高躯干和下肢的负重能力，增加颈、胸、腰及骨盆在立位状态下的控制能力，为将来的自主立位及平衡的保持打下良好基础。3、通过重力对关节肌肉的挤压，有效刺激本体感受器，对患侧肢体进行促通，并可增加肌张力偏低患者的肌张力。4、对
5、下肢肌张力偏高引起的尖足、内翻等异常模式，通过重力对跟腱形成足够强度且较持久的牵拉而起到矫治的作用。?：(1)对情况良好、症状较轻的患者，可以在医生的指导下，尽早进行体位变化的适应性训练。?(2)无意识障碍，生命体征稳定的患者，可以从第23天开始(重症患者按医嘱执行)。?(3)利用起立床或可调整角度的病床，取半卧位，从45度角、时间5分钟开始(重症患者可以从30度角、5分钟开始)(图3-15)。?(4)每日增加起立床倾斜的角度约10度、逐渐延长站立时间约510分钟，两项交替增长，一般情况可在10日内达到80度，维持30分钟的立位(图3-16)。?(5)在此基础上增加坐位训练的次数，每日三餐维持
6、1小时，尽快达到离床水平。?注意事项：?(1)利用坐位训练时防止上半身坐起、躯干屈曲、身体向下方滑动的姿势，这样不仅造成患者臀部的疼痛，不能维持长时间坐位，而且会诱发下肢张力增高。?(2)要保持躯干的伸展位，下肢屈曲位(膝关节下方垫一个枕头)。?(3)训练前、后要测患者的脉搏、血压，观察患者的面部颜色有无变化等。?(4)要循序渐进，不可急于求成，防止病人出现头晕、恶心等症状，避免增加心理负担。?1、提高下肢肌力，适当的方案可促使患者尽早站立，提高有效率。?2、对重症颅脑外伤或脑炎、中风患者中神智不清甚至为植物人状态的，通过电动直立床训练还有促醒作用，恢复神智。?3、改善多系统功能：?、预防骨质
7、疏松，防止病理性骨折发生?、预防褥疮?、增加关节活动度，预防关节挛缩?、改善血液循环功能?、改善肾功能、促进排尿通畅?、改善消化功能?、改善长期卧床者站立后的眩晕感智能肢体反馈康复训练系统（下肢康复机器人）?设备参数?规格(mm)：2600 950 2600（长宽高）；?重量：300Kg?电源电压：220V50/60Hz 功率500W；?床面高度可调节范围：500mm-800mm；方便可以和轮椅、病床、担架车对接。?电动减重调节范围：0-150mm?宽敞的高弹力海绵床面，经久耐用，不易变形?宽大舒适的固定绑带早期步态训练的其他作用早期步态训练的其他作用?减少体位性低血压?改善血液循环，预防血栓
8、形成?增强心肺功能?防止关节僵硬、肌肉挛缩?排尿和排便紊乱?减少压疮?改善消化，促进胃肠蠕动?减轻浮肿（腿部水肿）?降低疼痛症状的发生?防止骨质疏松?有利于心理和生理的健康传统行走训练的弊端?耗时长?按部就班?效率低?要求高PT7综合功能?电动减重?语音反馈?电动直立?踏步、牵拉踝背屈?自动探测痉挛?电动前后仰?应急控制开关踏步模式踏步模式?踏步?早期使用，增强本体感觉输入?周期性地为下肢提供生物载荷?增加患者对下肢的感知?有助于患者对下肢的运动控制?活动范围：050。髋关节可调角度（0-25）?踏步速度：1-80步/分钟?不对称模式：可实现两腿宽度和足内外翻角度的个性化设置速度降低值速度降低
9、值?每次痉挛消除后步速降低值。设置范围:010步/分钟?病人训练过程中出现痉挛现象，很有可能是因为训练速度不合适引起的肌肉连续收缩过快所造成。而训练时，全身处于紧张状态，腿部肌肉收缩过快，放松的时间太短，局部代谢产物乳酸增多，肌肉的收缩与放松难以协调，从而引起小腿肌肉痉挛。痉挛消除后，降低踏步速度有助于减少痉挛的发生。痉挛灵敏度?设定左右腿痉挛侦察程序的灵敏系数设置值范围:1015 0Nm/4（或25-400Nm）?痉挛侦察功能可以保护易抽筋患者以及骨、关节过度敏感的患者。灵敏度数值越低越容易侦察到痉挛出现。?不同病情的患者，下肢的僵硬情况有所不同，如神经系统损伤患者，运动系统并没有损坏，下肢
10、呈无力僵硬，因此可以设定较低的痉挛灵敏度值，更好地侦察痉挛的发生；而骨科病人如关节炎患者，不仅活动的范围比较小，肢体也相对比较僵硬，设定较高的痉挛灵敏值，减少系统的痉挛误报，提高训练的连续性。减少痉挛减少痉挛?患者运动系统失去了高位中枢神经系统的调控，使原始的、被抑制的、受到调节的皮层下中枢运动反射释放，导致肢体肌群间协调紊乱，肌张力异常，肌张力过高时便会出现痉挛现象。?大量重复运动的感觉体验是学习正常运动模式的基础，也有助于抑制患者的异常运动模式，当患者能主动地以正常的协调运动模式移动患侧肢体时，患者的肌肉痉挛则可减轻。强化的传入感觉刺激?生物载荷下进行踏步运动，强化刺激下肢的本体感觉，能促
11、进神经细胞的生长，有助于功能的恢复。（智能肢体反馈康复训练系统）卧位下的步态反馈训练系统用途?早期用途?适合早期患者康复训练?适合长期卧床病人运动训练?临床可以降低治疗师的劳动强度?其他适应症其他适应症患者早期步态训练对肌肉的作用?有益日常肌肉的活动，控制肌肉痉挛的发生?增加肌肉力量和耐力?运用对称性训练减少左/右肢体的肌力差异?激发肌肉的残存力量?保持肌肉的灵活性，消除肌肉紧张减轻治疗师的劳动强度减轻治疗师的劳动强度?下肢反馈训练系统简单易用，安全可靠，只需通过简单的按键操作便能让患者进行大量的被动运动训练和主动训练?治疗师可花更多的时间和精力去观察患者的治疗状况，及研究设计患者的治疗方案临
12、床早期卧位下的运动训练使用?刺激心血管系统：适当有规律的锻炼能增强心脏功能，保持血液畅通，减少心脏病发作?强化的传入感觉刺激：生物载荷下进行踏步运动，强化刺激下肢运动的本体感觉，能促进神经细胞的生长，有助于功能的恢复?减少痉挛：大量重复运动的感觉体验有助于抑制患者的异常运动模式。让患者以正常的协调运动模式移动患侧肢体时，肌肉痉挛则可减轻智能肢体反馈康复训练系统优势?动态静态?等长等张?主动辅助被动?直立位半立位仰卧位?智能生物反馈负重训练下的使用优势负重训练下的使用优势?安全可靠，运动灵活?运动形式丰富，适合各个时期病人训练?负重大小时时可调?可单独形式训练，也可选择组合训练?有助于本体感觉和
13、步行记忆的恢复?生物反馈，及时调整运动?治疗效果一目了然，提高病人信心和兴趣?随时跟踪训练动态记录，方便查询分析总结?有效降低治疗师劳动强度?适用病种广泛?不同角度卧位下的站立，?步态反馈系统让 病人不具备站立能力就可以开始早期步行训练?负重下的站立行走，有可能缩短真正步行时间，实现早期步行训练传统减重活动平板训练的局限性？?第一，训练的劳动强度太大，需要多达3个治疗师协助治疗，训练持续的时间经常受人员短缺的限制。?第二，训练时间少于取得最佳治疗效果所必需的时间，因为训练时治疗师需要采取人体工效学极不合理的坐姿，治疗师经常遭受背痛的困扰。?第三，传统减重活动平板训练步态模式不可重复并且没有对患
14、者的直接反馈为了克服这些缺点，机电协助的机器人，如Lokomat 步态训练器在神经康复中使用。?根据康复医学理论和人机合作机器人原理。在一套由计算机控制的步态模拟控制系统的控制下，帮助患者模拟正常人的步行规律进行康复训练，锻炼下肢肌肉，恢复神经系统对行走功能的控制能力，达到恢复下肢运动功能的目的。?Lokomat 下肢康复机器人能对脊髓损伤患者的踏车训练进行自动控制；最近又增加了视觉、触觉和听觉反馈模式来进行跨越障碍物训练，满意度达80?Lokomat可以增加训练的可重复性；延长训练时间，减少人力成本，一个治疗师可以同时训练两个或多个患者；另外，可以帮助治疗师对康复效果进行观察、评价和识别异常
15、为患者功能恢复提供适当的治疗。?一项对多发性硬化患者使用情况进行的研究表明Lokomat 组与减重活动平板训练组的步态训练结果没有显著性差异。?一项对脊髓减压病患者的研究表明经过3个月的Lokomat步态康复训练后，患者的美国脊髓损伤协会评分由C级升到D级，脊髓独立测量和Berg平衡量表评分均有提高。?Schwartz 等对67例首次脑卒中后3个月内亚急性脑卒中患者的研究表明Lokomat 组在独立步行能力方面优于普通理疗组。?在一项对16名脑卒中后偏瘫患者的研究表明Lokomat组的自选步行速度和患侧步长比得到改善，而对照组只有平衡能力稍有改善。使用机器人可以加大训练时间和强度，但机器人训练
16、的最佳强度和时间长度目前还尚无定论，不同研究者选取的训练强和时间长度也不一样。因此在未来应该用对照试验和大样本研究来论证在中度和严重慢性期脑卒中患者中机器人辅助治疗的疗效和费用效益Lokomat 全自动机器人步态训练与评定系统?目的：是通过活动平板训练，来治疗由于大脑、神经、脊柱、肌肉或骨骼相关的疾病所引起的病人的异常步态。?适应症：脑卒中，小儿脑瘫，多发性硬化症，帕金森病，脊髓损伤，外伤性脑损伤,假体置换术后（例如全髋关节置换术后）禁忌症?近期心绞痛频繁发作及不稳定型心绞痛。?休息时心电图明显缺血性改变或心律失常。?合并有眩晕、心衰、血压异常者不宜使用。?急慢性心瓣膜病，心肌病及其它器质心脏
17、病。?甲亢、肺气肿及患有其它严重疾病。?循环系统疾病与心脏相关的禁忌症?不合作或具有（自我）攻击性的行为，如短暂的精神病综合征?严重的认知缺陷?病人需要长期输液?机械换气?病人的下肢和/或脊柱极端不对称（例如，骨或软骨发育不良）?Lokomat的步态模式和导引力可根据患者的需要进行调整，通过直接安装在动力装置上的力转换器增加了测量患者活动能力的功能，而且可以使步态援助水平得到调整，使导引力从零到最大范围进行调节，以适应每一条腿的锻炼。完整的生物反馈系统监测患者的步态并且提供即时可视化的运动反馈以提高患者训练的积极性。它将功能训练最优化以协助患者在整个跑台上的步行运动，并使渐进的功能运动治疗和患
18、者的评估、反馈系统有机结合。为了适应不同患者的需要，该机器人的各个关节均可调整。为了让患者感到舒适，所有与患者接触的绑带都是宽而软的，在对患者进行康复试验中取得了很好的效果。?Locomat 系统中还加入了人工智能系统，不仅帮助患者进行标准步态康复训练，还可以根据不同患者对标准步态抵触情况实时修正步态，实现人机之间的协调康复训练。?到目前为止，已经有100多台Lokomat 系统在世界范围内有名的康复医院和研究所被安装并且成功地投入使用下肢康复训练机器人的发展趋势?今后研发的步态机器人应能将干扰感觉信息输入最小化，易化正确的感觉信息输入和步态力学，并智能化地根据外界变化同步作出辅助量大小调整，
19、还可为机器人配以合适的生物信息检测系统，实现生物反馈控制，以提高康复效果。肌电生物反馈在康复机器人控制系统中的应用比较广泛。但Galvez 等研究表明，使用机器人步态训练设备进行辅助步态训练时，仍需要治疗师适当的辅助训练指导，尤其是矫正下肢的关节力线、力矩，使其与正常步行周期接近，以达到最优化效果。?自主的运动康复训练已成为基本而有效的疗法，而形形色色的康复训练机器人，以其经济的价格，简易的操作，适时的病情反馈与康复训练指导得到医学专家和病人的肯定。?在我国，康复医学工程虽然得到了普遍的重视，而康复机器人研究仍处于起步阶段，一些简单康复器械远远不能满足市场对智能化、人机工程化康复机器人的需求。
20、所以康复训练机器人广阔的市场前景将推动这一新型的技术得到更多重视与推广。?下肢康复机器人能够在辅助治疗中确保患者的安全性，患者可以接受机器人训练康复机器人辅助训练能获得明显的治疗效果，康复效果具有长期性。?另外，机器人可以记录详实的治疗数据及图形，可能提供了客观准确的治疗和评价参数，有助于机器人辅助治疗偏瘫研究的深入开展，具有改善康复效果和提高康复效率的潜力。?康复机器人主要作用于帮助由于疾病而造成偏瘫，或者因意外伤害造成肢体运动障碍的人恢复提高运动能力。脑血栓患者除了早期的手术治疗和必要的药物治疗外，康复训练对于患者肢体运动功能的恢复和提高起到非常重要的作用。康复机器人作为一种自动化设备，可以帮患者进行科学而又有效的康复训练，使患者的运动机能得到更好的恢复。?随着人口老龄化及激烈的市场经济竞争，康复问题将要成为一个社会问题。康复机器人及其系列产品将有广泛的市场前景。?谢 谢
