1、肝功能实验室检查,北京积水潭医院检验科 孔 卓,肝 脏 的 主 要 生 理 功 能,1. 代谢功能 (Metabolic Function) 三大物质（糖、蛋白质和脂类） 2. 排泄功能 (Excretion Function) 对胆红素的排泄 3. 解毒功能 (Detoxification Function) 生物转化功能 4. 生成凝血和纤溶因子,纤溶抑制因子;清除活性凝血因子,肝脏的病理状态,肝细胞损伤 间质反应 胆汁淤积 局限性肝损伤 肝血管损伤 以上病理改变往往合并存在，但一般有所侧重。,肝脏实验室检查的主要目的,1. 了解肝脏有无损伤及损伤程度 2. 动态比较肝脏功能(Liver
2、function),了 解病情的变化，治疗效果和预后评估 3. 协助诊断肝脏系统疾病（如：病毒性 肝炎和肝癌）协助判断病原、病种和 病型等。 4. 评价某些病人对一些手术的耐受力和 用药监护,常用肝脏疾病血清酶学检查,1. 检查反映肝细胞有无损伤的酶 如: ALT(GPT) 、 AST(GOT). 2. 检查反映肝细胞合成功能的酶 如: 胆碱脂酶. 3. 检查反映胆汁有无淤积的酶 如: ALP、r-GT.,肝脏疾病常用的酶学检查,一、血清转氨酶的测定 (serum transaminase) 机体中有60多种转氨酶，用于 肝细胞损伤检查的主要有两种。,1. 血 清 转 氨 酶,丙氨酸氨基转移酶
3、 (Alanine Aminotransferase, ALT) 或称之为谷 (氨酸) 丙 (酮酸) 转氨酶 (Glutamic Pyruvic Transaminase, GPT) 天门冬氨酸氨基转移酶 (Asparate Aminotransferase, AST) 或称之为谷 (氨酸) 草 (酰乙酸) 转氨酶 (Glutamic Oxalcacetic Transaminase ,GOT),ALT 主要分布于肝脏，其次为肾脏，心肌，骨骼肌，WHO推荐的反应肝细胞损伤最敏感的指标之一，细胞浆 AST主要分布于心肌，其次为肝脏，骨骼肌，肾脏，细胞浆及线粒体,ALT AST 的检测方法,检测方
4、法：IFCC推荐的酶动力学检测法,L-丙氨酸 + -酮戊二酸 丙酮酸 + L- 谷氨酸,ALT,丙酮酸 + NADH + H+ L - 乳酸 + NAD+ H2O 340 nm 37oC 吸收峰,LDH,天门冬氨酸+ -酮戊二酸 草酰乙酸 + L- 谷氨酸 草酰乙酸 + NADH + H+ L - 苹果酸 + NAD+ + H2O 340 nm 37oC 吸收峰,AST,MDH,参 考 值 范 围,血清转氨酶升高的水平 影响因素： (1) 损伤组织细胞内转氨酶的含量 (2) 肝细胞损伤程度 (3) 转氨酶在血中的半寿期等,肝细胞损伤时血清ALT水平的变化,(1)急性肝炎 血清ALT水平无特异性
5、 敏感性比较高, 阳性率 80-100% 一般在症状出现之前就有ALT ,在黄疸出现后达高峰,(2) 慢 性 肝 炎,有持续性的血清 ALT水平 或呈现反复波动 血清ALT水平较急性肝炎为低,(3) 急 性 重 症 肝 炎,出现 ALT水平先但随病情的恶化而 表明大量肝细胞发生凝固性坏死 功能性肝细胞数量 ,(4) 肝硬化,血清（Serum) ALT水平变化： 活动期有 s ALT水平轻或中度 代偿期 s ALT水平正常或微有 胆汁淤积性肝硬化 s ALT水平较高，可与黄疸平行,2. AST/ALT 比 值,正常人 AST/ALT 比值 血清中AST/ALT比值约为 1.15 / 1 肝脏中A
6、ST/ALT比值约为 2.5 / 1,肝脏疾病时 AST/ALT 的变化,（1）急性肝炎早期轻度肝细胞损伤 ALT AST （2）慢性肝炎活动期：ALT AST 随病情好转, AST/ALT逐渐恢复正常 （3）肝纤维化、肝癌、阻塞性黄疸 可有 AST ALT 肝硬化: AST/ALT 1.7-2.0 肝癌: AST/ALT 3.0,3. ALT 与 黄 疸 分 离 现 象,严重肝损伤时出现血清胆红素水平逐渐, 而 ALT水平逐渐，称为酶疸分离现象。 表明有大量肝细胞的死亡, 见于重症肝炎肝功能衰竭。,4. AST 同 工 酶,肝细胞内AST同工酶 (1) AST(c): 40% 存在于胞浆中
7、(2) AST(m): 60% 存在于线粒体中 正常人血中 90%是胞浆中的AST。,血 清 AST 同 工 酶,机理： 严重肝细胞损伤肝细胞线粒体膜破坏 AST(m)进入血中血中AST(m) 、AST(c) 水平的 临床意义： 血中AST(m)水平的见于： 急性肝炎、重症肝炎、心肌梗死、脂肪肝等,二、血清乳酸脱氢酶及其同工酶,乳酸脱氢酶 (Lactate Dehydrogenase, LD and LD isoenzyme) LD 广泛存在于心、肾、肝、肺等多种组织之中 .,LD 同 工 酶,正 常 人 血 清 LD 水 平 LD2 LD1 LD3 LD4 LD5,检测 血清 LD 同工酶
8、方法 琼 脂 糖 电 泳 法,恶性肿瘤：LD总活力,肝脏疾病 ： LD5,血清 LDH同工酶检查的临床意义,溶 血 性 贫 血: LD 1、LD 2 ,心 肌 梗 死： LD 1 、LD 2 ,肺 梗 塞： LD 3 ,三、碱 性 磷 酸 酶 (Alkaline Phosphatase, ALP),1. 分布： ALP广泛存在于多种组织之中 如 : 肝脏、骨骼、肠、胎盘等 2. 参考值范围 参考值范围 成年男性 20115 U/L 成年女性 20105 U/L,检测碱性磷酸酶的方法,IFCC推荐的酶动力学检测法 ALP 对-硝基苯磷酸盐 + H2O 对硝基苯酚 + 磷酸盐 405nm 测吸收峰
9、,胆道梗阻ALP原理,1. ALP广泛存在肝细胞和毛细胆管的 微绒毛上。 2. 胆道梗阻可刺激其ALP合成量 3. 加上排泄受阻使其反流入血,使血 ALP,ALP 的 生 理 性 升 高, 妊娠3个月胎盘可产生ALP,妊娠9个 月为同龄妇女血清ALP水平的3-4倍。,新生儿、儿童、青少年骨骼生长期，成骨细胞增生活跃，产生大量的骨性ALP 1-5岁和10-18岁是成人血清ALP水平的2-4倍;,血清ALP增高常见原因,四、 -谷氨酰转肽酶 -glutamyl ranspeptidase,IFCC推荐法 酶动力学方法: L- - 谷氨酰 3 - 羧基 - 硝酸苯氨 + 双苷肽 -谷 氨酰双苷肽 +
10、 5-氨基-2-硝酸苯甲酸盐 410nm 测吸收峰 分布于肾脏，胰腺，肝脏；血清中 GT主要来自肝脏 参考值范围 男：858 U/L 女：830 U/L, -GT,2. 临 床 意 义,(1) 胆道梗阻时血-GT（胆结石，胆管炎，胰头癌） (2) 原发或转移性肝癌时血-GT (3) 急、慢性肝炎, 肝硬化， (4) 酒精性肝炎，脂肪肝 (5)系统性红斑狼疮、单核细胞增多症等患者血-GT (6)某些药物如抗癫痫药、镇静药等可使血 -GT, 停药后可恢复正常,肝 炎,急性肝炎: 早期血 -GT, 恢复期，但比ALT下降慢, 可为急性肝炎恢复期唯一的血清酶学指标, 它可提示急性肝炎尚没有痊愈 慢性肝
11、炎: 如血清 -GT有持续性，一般表示病情不稳或恶化,五、假 性 胆 碱 脂 酶,机体中胆碱脂酶分为二类 （1）真性胆碱脂酶（ ACHE , 乙酰胆碱脂酶 ) 存在于RBC、肺、脑、交感神经节 主要作用：分解乙酰胆碱 （2）假性胆碱脂酶（ PCHE ,丁酰胆碱脂酶 ) 分布在血中，除可作用乙酰胆碱外，还可 作用于其他胆碱类化合物,PCHE 参考值范围及检测方法,PCHE是一种糖蛋白，由肝脏合成 男性：462011500U/L； 女性：393010800U/L 活性高低能反映肝蛋白质合成功能的好坏,临 床 意 义,严重肝病时，血 PCHE 与肝病变程度成正比。在慢性肝炎、肝硬化、肝癌时，血中PC
12、HE水平持续提示预后不良 遗传性PCHE病、营养不良、有机磷中毒时也可有血PCHE；肾病、脂肪肝、甲亢等血PCHE ,ALT、 -GT 和PCHE的检查可作为肝病的实验室酶学过筛试验 ALT：反映有无肝细胞损伤 GT：反映有无胆汁淤积 PCHE：反映肝脏蛋白质合成功能 有文献报道三种试验联合应用，其肝病检查 阳性率可达99%,1.胆 红 素 来 源,(1)衰老或死亡的RBC代谢产生： (网状内皮系统破坏释放入血)为主 (2)骨髓无效造血: 少部分 (3)其它: 如肌红蛋白、过氧化物酶等 (很少),六. 胆 红 素,是机体血红素的一种代谢产物,2. 主 要 代 谢 过 程,衰老或死 亡的RBC,
13、血红素,珠蛋白,Hb,胆红素,胆绿素,网状内皮系统破坏,胆绿素还原酶,血红素加氧酶,3.肝脏在胆红素代谢中的作用,(1)从血中摄取UCB（I-BIL） (Unconjugated bilirubin,UCB) (2)在肝细胞内与UDPGA(葡萄糖醛酸) 结合生成CB(D-BIL) (Conjugated bilirubin, CB) (3)将肝细胞内生成的CB经胆道排泌入肠道,4. 胆 红 素 分 类,高 效 液 相 色 谱 法 ( HPLC),1. - 组分胆红素，即非结合胆红素； 2. - 组分胆红素，即单葡萄糖醛酸结 合胆红素； 3. - 组分胆红素，即双葡萄糖醛酸结 合胆红素； 4.
14、- 组分胆红素，是结合胆红素和 白蛋白以共价键；,5. 胆 红 素 性 质,6. 参 考 值 范 围,重氮试剂法测定血清胆红素,总胆红素( Total Bilirubin, TB) 间接反应胆红素 = TB - 直接反应胆红素,7. 临 床 意 义,临床上常见黄疸类型的鉴别 (血）,临床常见黄疸类型鉴别（尿）,临 床 意 义,新生儿生理性黄疸: 出生在24h后至一周内血清总胆红素 12mg / dl , 直接胆红素 1.5mg / dl。 原因 (1) RBC破坏过多 (2) 新生儿葡萄糖醛酸转移酶不足 (3) 新生儿肝细胞中Y蛋白不足 (4) 新生儿的肠肝循环增加,临 床 意 义,遗传性黄疸
15、的疾病: Grigler-Najjar 、Gilber综合症患者由于葡萄糖醛酸转移酶缺乏或减少, 血清总、直胆红素结果同溶血性黄疸。 Rotor 、Dubin-Johnson综合症患者 由于肝细胞向毛细胆管排泄胆红素异常， 血清总、直胆红素结果同梗阻性黄疸。,七、血清总胆汁酸 (Total Bile Acid),肝细胞 胆固醇 初级胆汁酸 次级胆汁酸 体外 胆酸（CA) 脱氧胆酸(DCA) 鹅脱氧胆酸（CDCA) 石胆酸(LCA) 熊脱氧胆酸（UDCA),肠道,细菌,肠 - 肝循环,胆汁酸在脂肪的吸收、转运，分泌和调节胆固醇代谢方面起重要作用。是临床检查肝脏疾病的指标。 参考值 总胆汁酸 10
16、 mol/L,临 床 意 义,(1)急性肝炎、慢性活动性肝炎： 肝内毛细胆管损伤，胆汁酸进入血液, 造成 血清总胆汁酸水平 (2) 胆汁淤积综合症 肝内外胆汁淤积，胆汁排泌障碍造成血清总 胆汁酸水平,血清总胆汁酸的检测方法,酶学偶联测定方法: (第三代),胆汁酸,3-酮类固醇,3-HSD 羟类固醇脱氢酶,NAD+,NADH+H+,Formazan(blue),NBT(yellow),diaphorase,(甲替衍生物),循环酶测定方法: (第五代),Thio-NAD,Thio-NADH,胆汁酸,3-酮类固醇,NADH,NAD+,硫代-NADH,3-HSD,405 nm 吸收峰,羟 类 固 醇
17、脱 氢 酶,+ H+,蛋白质代谢 食物中的蛋白质、糖、脂肪经消化吸收 肝细胞合成 白蛋白、糖蛋白、 脂蛋白、凝血酶原、纤溶因子、纤维蛋白原、转运蛋白(如转铁蛋白、铜兰蛋白)等 血中的蛋白质,八 、 蛋 白 质 代 谢,血 浆 蛋 白 质 功 能,维持血液的正常胶体渗透压和 pH值 运输多种物质：如维生素、脂肪、金属、 微量元素、激素、药物 免疫功能：抗体和补体 凝血和纤溶：合成凝血因子II,VII,IX,X-PTA合成功能下降 营养,血 清 蛋 白 质 检 查,（1）白蛋白（肝细胞合成） （2）球蛋白 免疫原 (细菌、病毒等) 刺激免疫 细胞 (肝脏中的免疫细胞系统）, 分泌 抗体 (-球蛋白
18、),1. 血 清 蛋 白 测 定,总蛋白 (Total protein, TP) 白蛋白 (Albumin, A) 球蛋白 (Globulin, G) 白蛋白 / 球蛋白比值 (A/G),(1) 测 定 方 法,血清总蛋白 (TP) : 双缩脲法 原理：在碱性条件下, 蛋白质的肽链与铜离子络合形 成紫红色化合物。 方法比较简单，易于自动化测定。 血清白蛋白(A): (1)溴甲酚绿法 原理：在 pH4.2, 溴甲酚绿在聚氧乙烯月桂醚存在 时，可与白蛋白形成蓝绿色复合物。 (2) 免疫散射比浊 或免疫透射比浊法,(2) 参 考 值,血清球蛋白(G) = TP - A,(3)肝外系统疾病对血清蛋白变
19、化的影响,总蛋白或白蛋白减少： 蛋白丢失过多: 肾炎、肾病综合征、大面积烧伤. 蛋白消耗过多: 慢性消耗性疾病、甲亢、恶性肿瘤晚期 蛋白摄取不足: 消化吸收不良性疾病,2. 血 清 蛋 白 电 泳,(1) 原理: 各种蛋白质所带电荷、等电点不同，各种蛋白质分子大小也不同，因此在电场中的迁移率就不同。根据这一原理可将血清中的不同蛋白质分开。 在碱性条件下，血浆蛋白带有负电荷，在电场中由阴极向阳极泳动。,(2)参考值 (醋酸纤维膜法),(琼脂糖凝胶电泳),%,48 63,2.85.4,8.314,8.715,12 25,白蛋白 46.4 48.0 63.0 % 1球蛋白 2.7 2.8 5.4 %
20、 2球蛋白 5.1 8.3 14.0 % 球蛋白 5.7 8.7 15.0 % -球蛋白 40.2 12.0 25.0 %,（3）临床意义,1 肝炎：急性肝炎早期或病变较轻时，电泳无变化。 随病情加重和时间延长，白蛋白、 、 - 球蛋白减少， - 球蛋白增高。 2 肝硬化：白蛋白、 、 -球蛋白减少， - 球蛋白 明显增高。并出现 - 桥。肝硬化时IgA 、 IgM升高，认为IgA增高3倍以上则于100% 的患者可出现- 桥。 3 肝癌： -球蛋白明显增高，可见于白蛋白与1-球 蛋白之间出现一条甲胎蛋白区带。 4 肝外疾病：如多发性骨髓瘤， 、 区出现一条M带。,球蛋白增高,-球蛋白单克隆增生
21、： 如多发性骨髓瘤等 慢性感染： 如黑热病、血吸虫病等 自身免疫性疾病： 如系统性红斑狼疮等,(3) 临 床 意 义,1、2 Alb ,Alb 、1、 2、 -globulin -globulin ,肝病的蛋白电泳,Alb or 1、2 、 形成 - 桥（IgA or IgM) A/G倒置,3. 血 清 前 白 蛋 白 （Serum Prealbumin, PA),由肝细胞合成，分子量60000，在电泳时出现于白蛋白之前。其半寿期仅为1.9天 PA为一载体蛋白，可与T3、T4、视黄醇结合。 血清PA水平可反映肝脏的合成蛋白功能 因其半寿期短，比白蛋白和转铁蛋白更为敏感。,PA测定方法 电泳法、
22、免疫扩散法、 免疫散射或透射比浊法等。 参考值范围 280350 mg/L (免疫透射比浊法),临 床 意 义,PA是肝功能损伤的敏感指标 急性肝炎早期可有PA,这与PA半寿期短有关。 慢性活动性肝炎、肝硬化、肝癌、阻塞性黄疸患者血清PA均明显； 营养不良、慢性感染、肿瘤晚期患者血清PA也有明显 。,4. 肝脏疾病血清蛋白判定应注意的问题,(1)血清蛋白测定方法比较简便,血中的白蛋白几乎为肝细胞合成, 因此特异性比较好。 (2)肝脏代偿能力强,白蛋白半寿期比较长(约20天), 因此血清蛋白测定不太灵敏。 (3)肝外因素可影响其特异性,必须注意排除。,肝脏疾病实验室检查项目的选择,肝脏功能复杂,
23、代偿能力很强,缺乏特异的检查项目。因此临床上在某些肝病检查项目正常时不能排除有肝病的可能。 肝脏疾病实验室检查项目多受肝外因素的影响,因此临床上在某些肝病检查项目异常时要排除肝外因素影响的可能。,临床一般选择原则,健康体检 ALT 、AST : 有无肝细胞损伤 HbsAg: 有无乙型肝炎病毒感染 进一步: 可检查血清胆红素、总胆汁酸、 血清蛋白等。 一般肝功能检查：如 -GT、血清蛋白、LDH、ALP 、PCHE等,急 性 肝 炎,（1） 胆红素（TB/DB): 黄疸或非黄疸 尿胆原/尿胆素 （2） ALT 、 AST：了解肝细胞损伤情况 （3） 肝炎相关抗原抗体的免疫学检查 判断为那种类型的
24、肝炎,原 发 性 肝 癌,检查血清AFP 和 CEA 血清 -GT、LDH、ALP及同工酶等,慢 性 肝 炎,（1）肝炎相关抗原抗体的免疫学检查 （2）血清 -GT、LDH、ALP 进一步了解 肝细胞损伤情况和有无胆汁淤积 （3）胆红素（TB/DB) 、尿胆原、尿胆素 （4）血清TP、A、A/G、血清蛋白电泳: 了解肝脏功能的损伤情况,观察肝病发展情况及其严重程度 胆红素（TB/DB) 、尿胆原、尿胆素 血清AST同功酶、血清蛋白分析 肝纤维化：血清 型前胶原肽（P-P） 、胶原、层粘连蛋白 LN、透明质酸 HA水平等 判断治疗效果和药物反应 血清ALT、血清蛋白分析、,思考题,思考题 1.肝损害蛋白检测的意义。 2.血清酶学在肝胆疾病检查的意义。 名词解释 1.结合胆红素 2.非结合胆红素,
