1、2022年年11月月28日星期一日星期一 北京北京事故调查事故调查安全经验分享安全经验分享列举你在事故调查方面遇到的一到两个问题列举你在事故调查方面遇到的一到两个问题l全班自由发言全班自由发言2分钟分钟l请将自己的问题和其他同学的问题记录下来，试着采用请将自己的问题和其他同学的问题记录下来，试着采用MECE的方法的方法热身问题热身问题学习和理解当前事故调查的先进理念、方法和流程学习和理解当前事故调查的先进理念、方法和流程课程目的课程目的l 掌握事故调查的理念、方法和技能掌握事故调查的理念、方法和技能l 学习调查、沟通和建立后续行动计划的流程学习调查、沟通和建立后续行动计划的流程l 作者、审核人
2、和杜邦安全咨询已经做了大量的工作，以确保文中所涉的技术、作者、审核人和杜邦安全咨询已经做了大量的工作，以确保文中所涉的技术、管理体系以及其它信息准确、符合出版时所知的最佳惯例。管理体系以及其它信息准确、符合出版时所知的最佳惯例。l 然而，新的安全管理方法、情理之中的专家们的不同见解、个案的独特情况然而，新的安全管理方法、情理之中的专家们的不同见解、个案的独特情况以及不同的法律和文化，都要求读者在做出影响任何设施、实践做法或工艺以及不同的法律和文化，都要求读者在做出影响任何设施、实践做法或工艺的安全的决策时，进行独立地判断。的安全的决策时，进行独立地判断。l 读者应基于他们对员工文化、物理条件、
3、实践做法或工艺的了解，来考虑这读者应基于他们对员工文化、物理条件、实践做法或工艺的了解，来考虑这里所介绍的观点和意见是否适用于每种情况。里所介绍的观点和意见是否适用于每种情况。l 热诚欢迎您提出宝贵的改进意见，我们将认真考虑所有的意见。热诚欢迎您提出宝贵的改进意见，我们将认真考虑所有的意见。目录目录课程内容课程内容1事故调查的一般流程事故调查的一般流程2.0hr2事故调查中的先进理念事故调查中的先进理念2.0hr事故致因与管理目的事故致因与管理目的发现事故与事故定义发现事故与事故定义管理职责管理职责关键因素关键因素人为差错人为差错安全文化安全文化3Why-Tree分析方法分析方法1.5hr4通
4、过事故调查改进管理体系通过事故调查改进管理体系1.5hr5常见问题常见问题0.5hr目录目录课程内容课程内容1事故调查的一般流程事故调查的一般流程2.0hr2事故调查中的先进理念事故调查中的先进理念2.0hr事故致因与管理目的事故致因与管理目的发现事故与事故定义发现事故与事故定义管理职责管理职责关键因素关键因素人为差错人为差错安全文化安全文化3Why-Tree分析方法分析方法1.5hr4通过事故调查改进管理体系通过事故调查改进管理体系1.5hr5常见问题常见问题0.5hr课程内容课程内容事故调查流程的最佳实践事故调查流程的最佳实践全面调查的流程全面调查的流程3.组成调查组组成调查组4.收集证据
5、，确定事实收集证据，确定事实5.分析信息，识别关键因分析信息，识别关键因素素6.确定需要加强的系统确定需要加强的系统7.提出纠正和预防措施提出纠正和预防措施8.完成报告完成报告9.交流调查结果交流调查结果10.追踪落实改进建议追踪落实改进建议1.初始反应初始反应2.初始报告初始报告现场处置现场处置初始响应初始响应l立即报告立即报告直线主管直线主管l考虑启动考虑启动应急预案应急预案（涉及死亡、严重人（涉及死亡、严重人员损伤或重大环员损伤或重大环境或场外影响）境或场外影响）保护人员（包括自身安全）保护人员（包括自身安全）l 立即采取措施尽最大可能保护人员不受立即采取措施尽最大可能保护人员不受伤害或
6、尽最大可能减少对人员的伤害伤害或尽最大可能减少对人员的伤害 保护现场保护现场l 隔离，包括采取措施使现场不受天气影响隔离，包括采取措施使现场不受天气影响l 收集、识别并适当保存实物和数据记录收集、识别并适当保存实物和数据记录l 根据需要，对事故现场和设备进行拍照根据需要，对事故现场和设备进行拍照l 记录对关键人员的访问记录对关键人员的访问保护社区保护社区l 保护社区和环境不受伤害或尽最大可能减保护社区和环境不受伤害或尽最大可能减少对社区和环境的伤害少对社区和环境的伤害发现事发现事故故判判断断初始报告初始报告报告给报告给上一级上一级管理层管理层初步分初步分类分级类分级接到现接到现场报告场报告判判
7、断断l启动全面事启动全面事故调查故调查l在属地层面在属地层面管理和跟踪管理和跟踪判判断断l属地管理层属地管理层杜邦事故分类与分级杜邦事故分类与分级事故分类事故分类事故分级事故分级是否需要全面调查是否需要全面调查1.1.人员伤害人员伤害/疾病疾病损工事故损工事故是限工事故限工事故是医疗诊治事故医疗诊治事故是简单诊治事故简单诊治事故否否2.2.工艺安全事故工艺安全事故A A类类是B B类类是C C类类否否3.3.环境事故环境事故A A类类是B B类类是C C类类否否4.4.火灾事故火灾事故A A类类是B B类类是C C类类否否5.5.运输事故运输事故A A类类是B B类类是C C类类否否6.6.交
8、通事故交通事故同同1.1.人员伤害与疾病人员伤害与疾病全面调查的流程全面调查的流程3.组成调查组组成调查组4.收集证据，确定事实收集证据，确定事实5.分析信息，识别关键因分析信息，识别关键因素素6.确定需要加强的系统确定需要加强的系统7.提出纠正和预防措施提出纠正和预防措施8.完成报告完成报告9.交流调查结果交流调查结果10.追踪落实改进建议追踪落实改进建议1.初始反应初始反应2.初始报告初始报告现场处置现场处置确认事实确认事实成立调查组成立调查组3.成立调成立调查查组组l管理层管理层 +各个相各个相关领域的专家关领域的专家l组长是关键组长是关键l遵循遵循“自查自查”的原的原则则l 属地主管、
9、经理，如班组长、属地主管、经理，如班组长、车间主任、生产经理等车间主任、生产经理等l 高级别经理人员，如厂长、总高级别经理人员，如厂长、总经理等经理等l 一些重大事故，会邀请上一级一些重大事故，会邀请上一级的的SHESHE人员等参加，属地领导仍人员等参加，属地领导仍担任组长担任组长l 至少一个小组成员应当是事故至少一个小组成员应当是事故调查专家调查专家典型的调查组构成典型的调查组构成l事故发生区域的操作经理或高级成员（典型地由他作为组长）事故发生区域的操作经理或高级成员（典型地由他作为组长）l工程或维修人员（如机械或电气或仪表）工程或维修人员（如机械或电气或仪表）l相关的相关的SHESHE办公
10、室人员（如安全、健康或环境）、工厂办公室人员（如安全、健康或环境）、工厂PSMPSM委员会成员和委员会成员和/或或工厂消防或人体工效学资源工厂消防或人体工效学资源l紧急事件主管和紧急事件主管和/或事故指挥员或事故指挥员l受影响区域的一线主管受影响区域的一线主管l操作或维修人员（如一个操作人员、技术人员或机修人员）操作或维修人员（如一个操作人员、技术人员或机修人员）l对事故有第一手资料的员工对事故有第一手资料的员工l研究或技术人员研究或技术人员l来自不涉及事故的区域的另一主管级成员来自不涉及事故的区域的另一主管级成员l视情况而定，在事故涉及承包工作时、承包商管理层和员工视情况而定，在事故涉及承包
11、工作时、承包商管理层和员工l经过根本原因分析技术培训的人员经过根本原因分析技术培训的人员l其他专家或顾问（如地区其他专家或顾问（如地区/SBU SHE/SBU SHE组、工程工艺安全和消防组、工程环境组、组、工程工艺安全和消防组、工程环境组、优秀优秀SHESHE中心、采购、法律、公关、医务、工厂中心、采购、法律、公关、医务、工厂RHYTHMRHYTHM协调员、工厂装备高协调员、工厂装备高手、或电气安全资源）手、或电气安全资源）确定事实确定事实l彻底检查并保护实彻底检查并保护实物，并图示化物，并图示化l访谈事故亲历者、访谈事故亲历者、目睹者、知情者目睹者、知情者l排列出系列事件发排列出系列事件发
12、生的前中后顺序生的前中后顺序l辨识那些偏离正常的辨识那些偏离正常的条件或情况，无论它条件或情况，无论它们们看起来多么看起来多么不显眼不显眼4.确定事确定事实实讨论一下：哪些事实？讨论一下：哪些事实？确定并归纳事实确定并归纳事实l与发生事故有关的工艺或设施的技术背景信息与发生事故有关的工艺或设施的技术背景信息l事故现场的图纸事故现场的图纸/地点地点l标准操作程序标准操作程序l事故相关的工艺或设施的危害分析事故相关的工艺或设施的危害分析l安全管理程序和保障措施安全管理程序和保障措施l事故发生过程描述事故发生过程描述 按时间顺序按时间顺序l关于人员伤害、化学品暴露、财产损失的描述关于人员伤害、化学品
13、暴露、财产损失的描述l了解事故发生的环境了解事故发生的环境l确定主要的人员、实物和文件证据确定主要的人员、实物和文件证据l仔细确认事故现场的实际状况仔细确认事故现场的实际状况(例如：容器被吹到北面例如：容器被吹到北面20米米,“受伤人员离设备四尺远，面朝下趴着受伤人员离设备四尺远，面朝下趴着)l确定由于事故抢救活动给事故现场带来的改变确定由于事故抢救活动给事故现场带来的改变l事故发生前的相关事件事故发生前的相关事件确定证据的来源确定证据的来源l证人（名单）证人（名单）l拍照拍照l带解说的事故现场录像带解说的事故现场录像l事故最初位置图事故最初位置图l针对易被损坏的证据绘制草图，比如针对易被损坏
14、的证据绘制草图，比如设备碎片设备碎片轮胎印轮胎印地面上的液体地面上的液体等等等等证据类型证据类型管理系统方面管理系统方面l培训培训l记录记录l规则规则/程序程序l预防性维护预防性维护l变更管理变更管理l危害分析危害分析l审计审计/审核审核l沟通沟通 l文化文化实物方面的实物方面的l天气天气l工具工具l个人保护用品个人保护用品(PPE)l机器设备机器设备l化学品化学品易损耗，不稳定的易损耗，不稳定的相对稳定的相对稳定的人员方面人员方面l一般员工一般员工l管理人员管理人员l承包商承包商l供货商供货商l访客访客收存并保护，以确保证据的收存并保护，以确保证据的完整性完整性证据可能是固体、液体和气证据可
15、能是固体、液体和气体体应当按合理的顺序进行对实应当按合理的顺序进行对实物证据进行测试和分析物证据进行测试和分析任何直接观察到事故或受事任何直接观察到事故或受事故影响的人故影响的人或受事故相关工艺、设备和或受事故相关工艺、设备和系统影响的人系统影响的人积极回应积极回应回应回应”你理解到的信息你理解到的信息“回应回应”你的感受你的感受“重新描述和总结，以保证询问效果，和重新描述和总结，以保证询问效果，和信息的准确性信息的准确性n集中你的注意力集中你的注意力.n确保正确地理解你听到的信息。确保正确地理解你听到的信息。n加强你对自己理解能力的信心加强你对自己理解能力的信心问讯时，对事故相关人员表达真诚
16、的关问讯时，对事故相关人员表达真诚的关心心n昨天，昨天，Kelly在下楼梯的时候摔倒并扭在下楼梯的时候摔倒并扭伤了脚踝。你听说伤了脚踝。你听说Kelly昨天一直急着昨天一直急着想把工作做完，因为她想准时下班去想把工作做完，因为她想准时下班去幼儿园接她幼儿园接她4岁的女儿。有人看到她摔岁的女儿。有人看到她摔倒时没有扶楼梯扶手。倒时没有扶楼梯扶手。n在问询开始的时候，你将如何表达你在问询开始的时候，你将如何表达你对她的关心？对她的关心？小组讨论小组讨论访谈询问中的注意事项访谈询问中的注意事项“要要”“不要不要”n良好地倾听良好地倾听n观察肢体语言观察肢体语言n同情同情-设身处地设身处地n先询问一般
17、的问题，再问具体先询问一般的问题，再问具体的问题的问题n肯定的态度、积极的心态肯定的态度、积极的心态n鼓励（表达你的兴趣和关心）鼓励（表达你的兴趣和关心）n给足时间给足时间n先入为主先入为主n指责指责n审问审问n以具体问题开始询问以具体问题开始询问n打断讲话打断讲话n缺乏耐心缺乏耐心归纳事实归纳事实l将意见和事实区分开来将意见和事实区分开来l根据询问得到的信息，而不是假设根据询问得到的信息，而不是假设l从实物证据获得的信息从实物证据获得的信息l文件记录方面的信息文件记录方面的信息 全面调查的流程全面调查的流程3.组成调查组组成调查组4.收集证据，确定事实收集证据，确定事实5.分析信息，识别关键
18、因分析信息，识别关键因素素6.确定需要加强的系统确定需要加强的系统7.提出纠正和预防措施提出纠正和预防措施8.完成报告完成报告9.交流调查结果交流调查结果10.追踪落实改进建议追踪落实改进建议1.初始反应初始反应2.初始报告初始报告现场处置现场处置关键因素关键因素确认事实确认事实全面调查全面调查确定关键因素确定关键因素l实物故障实物故障 l人员行为人员行为l系统缺陷系统缺陷l 培训、沟通、程序、责任制或审培训、沟通、程序、责任制或审核等核等l 设备或装备故障等设备或装备故障等l 人为错误、疏忽或违章等人为错误、疏忽或违章等终点通常是终点通常是22项要素之一；项要素之一；或者是包括外部组织在内的
19、另一终点（质量缺陷）或者是包括外部组织在内的另一终点（质量缺陷）确定关确定关键因素键因素Operating SystemsMany key factors are found in our operating systems and are not easily visible.Determining Key Factors3-5举例：误操作或违章只是系统缺陷的征兆举例：误操作或违章只是系统缺陷的征兆l 误操作误操作或违章或违章l有没有接受过有没有接受过培训？培训？l规章有没有不规章有没有不合理？合理？l。l最近有没有重最近有没有重大情绪变化？大情绪变化？l有没有过度劳有没有过度劳累？累？l。
20、全面调查的流程全面调查的流程3.组成调查组组成调查组4.收集证据，确定事实收集证据，确定事实5.分析信息，识别关键因分析信息，识别关键因素素6.确定需要加强的系统确定需要加强的系统7.提出纠正和预防措施提出纠正和预防措施8.完成报告完成报告9.交流调查结果交流调查结果10.追踪落实改进建议追踪落实改进建议1.初始反应初始反应2.初始报告初始报告现场处置现场处置强化安全管理体系强化安全管理体系关键因素关键因素确认事实确认事实确定需要加强的系统确定需要加强的系统l工艺安全管理要工艺安全管理要素素l操作纪律操作纪律l 领导以身作则领导以身作则l 足够而有能力的资源足够而有能力的资源l 员工参与员工参
21、与l 积极的各级沟通积极的各级沟通l 强有力的团队精神强有力的团队精神l 共同分享价值共同分享价值l 最新的文件最新的文件l 实践与程序一致实践与程序一致l 不走短路捷径不走短路捷径l 极好的环境卫生极好的环境卫生l 员工在组织内备感自豪员工在组织内备感自豪确定需要确定需要加强的系加强的系统统l属地管理属地管理提出纠正和预防措施提出纠正和预防措施l对每一个关键因素对每一个关键因素给出至少一项改进给出至少一项改进建议建议l 清楚表述建议，不清楚表述建议，不能采用笼统的套话能采用笼统的套话l 列出负责实施人员列出负责实施人员的姓名、职位的姓名、职位l 完成日期完成日期提出纠正提出纠正与预防措与预防
22、措施施关键点关键点记录调查结果记录调查结果l一般不用现场或属地的专用词汇一般不用现场或属地的专用词汇l建议该事故调查报告的交流范围建议该事故调查报告的交流范围l有事故调查组成员名单和签名有事故调查组成员名单和签名l“为什么树为什么树”分析的结果作为附件分析的结果作为附件记录调查记录调查结结果果交流调查结果交流调查结果l工厂内交流工厂内交流l工厂外交流工厂外交流交流调查交流调查结结果果l 记录沟通的日期、记录沟通的日期、方式和参加人员方式和参加人员l 记录与其他相似场记录与其他相似场景（比如具有相似景（比如具有相似的装置）沟通时的的装置）沟通时的发现发现注意事项注意事项全面调查的流程全面调查的流
23、程3.组成调查组组成调查组4.收集证据，确定事实收集证据，确定事实5.分析信息，识别关键因分析信息，识别关键因素素6.确定需要加强的系统确定需要加强的系统7.提出纠正和预防措施提出纠正和预防措施8.完成报告完成报告9.交流调查结果交流调查结果10.追踪落实改进建议追踪落实改进建议1.初始反应初始反应2.初始报告初始报告现场处置现场处置致力于改进致力于改进强化安全管理体系强化安全管理体系关键因素关键因素确认事实确认事实追踪落实效果追踪落实效果追踪落实追踪落实效果效果l 建立相应的程序来落实报告中提出的每一项建议建立相应的程序来落实报告中提出的每一项建议l 针对每一项建议已经采取的措施必须形成文件
24、针对每一项建议已经采取的措施必须形成文件l 属地定期向公司管理者提供进展报告，直到属地定期向公司管理者提供进展报告，直到所有所有建议得到有建议得到有效落实效落实l 属地主管要确认所完成的任务满足了建议的意图属地主管要确认所完成的任务满足了建议的意图l 对纠正措施实施情况和效果进行核查。对纠正措施实施情况和效果进行核查。l 该建议所依据的分析存在重大事实偏差该建议所依据的分析存在重大事实偏差l 属地并不需要该建议来保护公司员工、承包商员工和社区的属地并不需要该建议来保护公司员工、承包商员工和社区的健康安全健康安全l 采用其他措施也可以达到同样的管理效果采用其他措施也可以达到同样的管理效果l 该建
25、议不可行；（这种情况下，应该提出其他建议）该建议不可行；（这种情况下，应该提出其他建议）属地主管也可以拒绝实施属地主管也可以拒绝实施汇总分析汇总分析以便改进管理系统以便改进管理系统汇总分析汇总分析l录入事故追踪系录入事故追踪系统统l趋势分析，形成趋势分析，形成图表或报告图表或报告l向管理层提供数向管理层提供数据作为决策依据据作为决策依据l进一步改进管理系进一步改进管理系统统课程内容课程内容事故调查流程的最佳实践事故调查流程的最佳实践 回顾回顾目录目录课程内容课程内容1事故调查的一般流程事故调查的一般流程2.0hr2事故调查中的先进理念事故调查中的先进理念2.0hr事故致因与管理目的事故致因与管
26、理目的事故定义与发现事故事故定义与发现事故管理职责管理职责关键因素关键因素人为差错人为差错安全文化安全文化3Why-Tree分析方法分析方法1.5hr4通过事故调查改进管理体系通过事故调查改进管理体系1.5hr5常见问题常见问题0.5hr讨论以下案例，体会事故调查的管理目的讨论以下案例，体会事故调查的管理目的l某工作场所禁止打手机，因为手机信号在这个工作场所可能引起爆炸等事故。然而，某主管“在一次例行检查中听到了手机铃声，然后看到某位员工急急匆匆地跑出去了”（摘自CNPC某单位的车间生产记录）点评：点评：l某工作场所禁止打手机，因为手机信号在这个工作场所可能引某工作场所禁止打手机，因为手机信号
27、在这个工作场所可能引起爆炸等事故。然而，某主管起爆炸等事故。然而，某主管“在一次例行检查中听到了手机在一次例行检查中听到了手机铃声，然后看到某位员工急急匆匆地跑出去了铃声，然后看到某位员工急急匆匆地跑出去了”（摘自（摘自CNPC某单位的车间生产记录）某单位的车间生产记录）l这是一次典型的违章。虽然没有导致事故发生，但是，它提醒这是一次典型的违章。虽然没有导致事故发生，但是，它提醒我们在管理系统中存在漏洞和不足之处。如果抓住这次我们在管理系统中存在漏洞和不足之处。如果抓住这次“未遂未遂事故事故”，认真分析，将管理系统中的漏洞弥补好，将不足之处，认真分析，将管理系统中的漏洞弥补好，将不足之处找出来
28、并加以改进。我们用最小的代价，（在真正的事故发生找出来并加以改进。我们用最小的代价，（在真正的事故发生前就整改）换得了安全管理上的改进。这是事故管理的真正价前就整改）换得了安全管理上的改进。这是事故管理的真正价值所在。值所在。寻找关键因素，并主动采取措施，来预防类寻找关键因素，并主动采取措施，来预防类似的关键因素引起更多的、或更大的事故似的关键因素引起更多的、或更大的事故1.避免再次发生避免再次发生 -确定并执行相关整改行动确定并执行相关整改行动 -沟通学习到的教训沟通学习到的教训2.查找安全管理系统的缺陷查找安全管理系统的缺陷 -发现可能引起其他事故的条件发现可能引起其他事故的条件 -促进促
29、进SHE政策、程序、指引和标准的发展和改进政策、程序、指引和标准的发展和改进3.展示你对安全的承诺展示你对安全的承诺 -提高员工对安全工作的信心提高员工对安全工作的信心4.创造一个公开的氛围创造一个公开的氛围 -鼓励员工参与分析和决策的过程鼓励员工参与分析和决策的过程 -促进对事故的沟通和了解促进对事故的沟通和了解目录目录1事故调查的一般流程事故调查的一般流程2.0hr2事故调查中的先进理念事故调查中的先进理念2.0hrl管理目的管理目的l事故定义与事故分类事故定义与事故分类l发现事故与事故报告发现事故与事故报告l管理职责管理职责l事故致因与关键因素事故致因与关键因素l人为差错人为差错l安全文
30、化安全文化3Why-Tree分析方法分析方法1.5hr4通过事故调查改进管理体系通过事故调查改进管理体系1.5hr5常见问题常见问题0.5hrl 一件事情发生了，可能造成了不良后果一件事情发生了，可能造成了不良后果l 也可能没有造成实际的不良后果，但依据我也可能没有造成实际的不良后果，但依据我们的常识和经验判断极有可能造成不希望后们的常识和经验判断极有可能造成不希望后果果这样的事情在本文中统称为事故。这样的事情在本文中统称为事故。杜邦的事故定义杜邦的事故定义事事 故故讨论：讨论：l事故与伤害的关系？事故与伤害的关系？l 不能从后果来评价事故，对吗？不能从后果来评价事故，对吗？事故定义事故定义l
31、 事故的分类如何影响事故调查的管理效果？事故的分类如何影响事故调查的管理效果？目录目录1事故调查的一般流程事故调查的一般流程2.0hr2事故调查中的先进理念事故调查中的先进理念2.0hrl管理目的管理目的l事故定义与事故分类事故定义与事故分类l发现事故与事故报告发现事故与事故报告l管理职责管理职责l事故致因与关键因素事故致因与关键因素l人为差错人为差错l安全文化安全文化3Why-Tree分析方法分析方法1.5hr4通过事故调查改进管理体系通过事故调查改进管理体系1.5hr5常见问题常见问题0.5hr发现事故不是第一步，而是启动事故管理的起点发现事故不是第一步，而是启动事故管理的起点l 对于事故
32、的定义和解释说明详细具体对于事故的定义和解释说明详细具体l 开展培训开展培训 促进理解促进理解l 瞒报：另一种事故瞒报：另一种事故“违反核心价值违反核心价值”员工报告员工报告管理层管理层l 巡视巡视l 巡检巡检l 审核审核l 观察观察发现发现事故事故讨论讨论l如何提高事故报告率？或者实现如何提高事故报告率？或者实现100%的事故报告？的事故报告？漏报漏报“小事故小事故”的常见原因的常见原因1.员工认知能力：员工不清楚，员工认知能力：员工不清楚，“什么事情发生了就应该当作事故来管什么事情发生了就应该当作事故来管理理”。2.员工风险接受水平较高：一般的小事件，没有造成重大恶果，员工习以员工风险接受
33、水平较高：一般的小事件，没有造成重大恶果，员工习以为常了。整个工作环境如此，如果某个员工把小事情当作事故来管理，为常了。整个工作环境如此，如果某个员工把小事情当作事故来管理，还会被认为是小题大做。还会被认为是小题大做。l一方面，要对什么是应该被认为的事故有明确的界定。这涉及到事故的一方面，要对什么是应该被认为的事故有明确的界定。这涉及到事故的定义以及分类分级管理。另一方面，要持续地通过日常工作环节开展培定义以及分类分级管理。另一方面，要持续地通过日常工作环节开展培训，使员工能够清楚理解，并对异常或事故保持敏锐。训，使员工能够清楚理解，并对异常或事故保持敏锐。l政策制定得不够细，可操作性差，给基
34、层（现场）员工和经理的培训也政策制定得不够细，可操作性差，给基层（现场）员工和经理的培训也不够充分。基层在执行时，心中没有清晰的标尺，不容易做出判断。不够充分。基层在执行时，心中没有清晰的标尺，不容易做出判断。l沿袭师傅的经验做法，遵照习惯处理方式，对很多本来应该引起重视并沿袭师傅的经验做法，遵照习惯处理方式，对很多本来应该引起重视并报告的事故习以为常。这是报告的事故习以为常。这是“小事故小事故”报告中存在着漏报的原因。报告中存在着漏报的原因。瞒报瞒报“小事故小事故”的常见原因的常见原因l这样归因于安全文化：对于事故的态度。这样归因于安全文化：对于事故的态度。l事故是被批评的理由、是管理不善的
35、表现，因此基层宁愿报喜事故是被批评的理由、是管理不善的表现，因此基层宁愿报喜不愿报忧。不愿报忧。l所以即便发现了异常信号，也宁愿大事化小、小事化了。所以即便发现了异常信号，也宁愿大事化小、小事化了。l造成了发现事故但故意不报告的管理现状。造成了发现事故但故意不报告的管理现状。点评点评l每起事故就是一个现场安全计划的某种故障的标志。问题必须得到纠正。当一起每起事故就是一个现场安全计划的某种故障的标志。问题必须得到纠正。当一起事故没有被发现或者发现后没有及时上报，可能会产生两种后果。事故没有被发现或者发现后没有及时上报，可能会产生两种后果。一是，由于缺乏正确的应对措施，事故的后果可能会变得更加严重
36、。一是，由于缺乏正确的应对措施，事故的后果可能会变得更加严重。二是，由于未采取措施消除首起事故中的因素，另一名员工可能会发现他处二是，由于未采取措施消除首起事故中的因素，另一名员工可能会发现他处在同样的情况下并受到伤害。事故信息能够全面地报告上来，管理层才能够在同样的情况下并受到伤害。事故信息能够全面地报告上来，管理层才能够管理事故，才能够基于事故调查的结果对管理系统给予改进。因此确保事故管理事故，才能够基于事故调查的结果对管理系统给予改进。因此确保事故报告上来是事故管理的基础。报告上来是事故管理的基础。l我们已经知道，金字塔原理强调的是通过对于金字塔下层的我们已经知道，金字塔原理强调的是通过
37、对于金字塔下层的“小事故小事故”的有效管的有效管理来找出管理中的缺陷，并由此预防理来找出管理中的缺陷，并由此预防“大事故大事故”的发生。因为小事故和大事故有的发生。因为小事故和大事故有着相似的促成因素。从这个角度去思考，就会理解，不能够有效地发现和报告着相似的促成因素。从这个角度去思考，就会理解，不能够有效地发现和报告“小事故小事故”不是一个小事情，是足以能够引起高级管理层重视的一个危险信号。不是一个小事情，是足以能够引起高级管理层重视的一个危险信号。目录目录1事故调查的一般流程事故调查的一般流程2.0hr2事故调查中的先进理念事故调查中的先进理念2.0hrl管理目的管理目的l事故定义与事故分
38、类事故定义与事故分类l发现事故与事故报告发现事故与事故报告l管理职责管理职责l事故致因与关键因素事故致因与关键因素l人为差错人为差错l安全文化安全文化3Why-Tree分析方法分析方法1.5hr4通过事故调查改进管理体系通过事故调查改进管理体系1.5hr5常见问题常见问题0.5hr谁应该负责调查事故谁应该负责调查事故?l我们认为，直线管理者我们认为，直线管理者应负责应负责所有所有事故的调查。事故的调查。管管理理层层的的职职责责n确保所有的事故都得到报告。确保所有的事故都得到报告。n建立鼓励公开的信任和尊重的氛围。建立鼓励公开的信任和尊重的氛围。n建立体系和程序。建立体系和程序。n沟通进行事故调
39、查的意义。沟通进行事故调查的意义。n提供资源和优先权。提供资源和优先权。n执行跟踪，避免重复事件发生。执行跟踪，避免重复事件发生。n确认沟通体系的有效性。确认沟通体系的有效性。事故调查的管理职责事故调查的管理职责事故管理的组织与职责中贯彻直线负责制事故管理的组织与职责中贯彻直线负责制l直线管理者应该通过领导和承诺建立起有效的落实事故管理直线管理者应该通过领导和承诺建立起有效的落实事故管理程序的基础。这样的工作包括：程序的基础。这样的工作包括：1）创造相互信任、相互尊重的氛围，让事故报告和调查工作能够开诚布公地进行；）创造相互信任、相互尊重的氛围，让事故报告和调查工作能够开诚布公地进行；2）保障
40、事故管理所需要的资源；）保障事故管理所需要的资源；3）建立体系和程序；）建立体系和程序；4）开展审核和监督，确保事故管理流程有效运转；）开展审核和监督，确保事故管理流程有效运转；5）亲身参与一些事故调查；）亲身参与一些事故调查；6）对调查的结果进行交流；）对调查的结果进行交流；7）检查调查团队给出的建议是否得到有效落实。）检查调查团队给出的建议是否得到有效落实。l涉及到事故管理整个流程的岗位或部门包括：员工个人、基涉及到事故管理整个流程的岗位或部门包括：员工个人、基层单位层单位SHE专员、基层单位直线经理、人力资源部门、区域专员、基层单位直线经理、人力资源部门、区域或事业部、或事业部、SHE卓
41、越中心等。卓越中心等。在事故管理中，杜邦坚持直线负责的原则在事故管理中，杜邦坚持直线负责的原则各个事业部、区域和职能部门的直线管理者负责落实和执行公司的管理标准讨论讨论l落实事故调查中直线负责制的关键要点是什么？落实事故调查中直线负责制的关键要点是什么？职能职责所有员工l立即向SHE专员或直线经理报告可能与工作有关的症状、伤害或疾病。l主动对上述状况寻求医学评估和医疗救治。l自行检查个人身体状况是否能够从事相关工作，并确保安全。l向SHE部门咨询，并向直线经理报告可能导致工作限制的个人状况。l协助对相关事故进行调查，并协助执行整改措施。基层单位直线经理l在生产作业活动中，执行公司标准，坚持执行
42、业务规范中的最高标准。l通过前瞻性预防方案，确保工作场所是安全的。l创造一个公开和信任的氛围，并提供相应的程序，以促使员工积极报告可能与工作有关的伤害、疾病、疼痛和不适。l进行事故评分、事故分类和事故报告，包括向杜邦、政府和其他第三方报告完整和准确的受伤和患病事故统计数字。l在ITS中报告事故。l帮助确保受影响的人员获得医学评估和有效的初始及后续治疗。l对事故进行管理监督，并对工作进行合理的调换，以帮助确保工作活动均在每个员工的能力范围之类。l为本标准的实施提供各种资源，包括合格的受伤和患病事故调查、分类和记录人员；综合健康服务资源；健康方案；和有效的人员变动管理程序。l辨识明显或可能与工作有
43、关的受伤和患病事故，向基层单位综合健康服务专员和基层单位安全、健康与环境专员通报相关信息，并帮助确保实现医疗保密。基层单位SHEl与综SHE部门和直线经理沟通，根据可能与工作有关的受伤或患病事故，对某位员工进行工作调换。l将受伤和患病事故录入事故追踪系统中，并帮助确保基层单位受伤和患病事故记录与事故追踪系统中的记录和监管记录内容一致。l领导进行针对记录的第一者合规性稽核，并主持进行针对工伤和职业病事故管理的第二方绩效、制度和合规性稽核。l维护和发布基层单位受伤和患病事故的度量指标。l维护与SHE有关的受伤和患病事故的程序、文件和记录。l参与事故调查，并确定工作相关性、类别和整改措施。l通过审核
44、、检查、调查或医学监测等方法辨识事故，并将其通报给SHE部门和直线经理。l直接或通过直线机构报告给上一级SHE部门、SHE卓越中心、公司管理层和监管当局。l为基层单位人员提供事故管理方面的培训。事故管理的组织与职责中贯彻直线负责制事故管理的组织与职责中贯彻直线负责制下表列举了这些岗位或部门的一些职责下表列举了这些岗位或部门的一些职责 职能职责基层单位HRl协助直线经理创造公开和信任的氛围，促使员工积极报告受伤和患病事故。l协助直线经理提供人力资源、专业知识，包括有效的人员变动管理程序。l就工作限制和纪律的实施，与SHE部门和直线经理保持有效地沟通。l记录相关的基层单位人力资源程序。l确保所采取
45、的行动符合现行有效的劳动法。l为事故调查提供适当的人力资源信息。l向监管当局报告伤残事故并处理相关的索赔。区域或事业部l协助对平台或区域人员进行事故管理方面的培训。l开展第二方绩效、制度和合规性稽核。l维护、报告并发布平台或区域的度量指标l向基层单位健康、安全与环境专员提供相应的咨询服务l向所管辖的各个机构提供适当的资源区域SHEl开展SHE人员的培训。l帮助基层单位获得所需的医疗信息，以便妥善进行分类。l向事业部、区域、职能部门和基层单位层面上的SHE人员提供咨询服务。l提供第二方绩效、制度和合规性稽核方面的培训和程序。全球SHE卓越中心l为内部和外部报告目的而对重大SHE事故进行分类。l在
46、公司内部发布SHE信息。l发布全球工艺安全事故半年期分析报告。l在全球SHE主页上保持持续的、公司范围的总结报告，报告本年度重大SHE事故和B类工艺安全、防火、环境和运输事故。l制定和维护公司层面的管理标准。l维护事故追踪系统（不包括数据输入），并向管理层报告SHE绩效。l提供第二方绩效、制度和合规性审核方面的培训和程序。l提供管理和分类方面的咨询服务。l为公司SHE专业人员进行事故管理方面的培训。事故分委员会l向直线经理提供事故管理的帮助和指导。l帮助调查团队查找系统原因和提供改进建议。l交流和分享事故经验。事故管理的组织与职责中贯彻直线负责制事故管理的组织与职责中贯彻直线负责制目录目录1事
47、故调查的一般流程事故调查的一般流程2.0hr2事故调查中的先进理念事故调查中的先进理念2.0hrl管理目的管理目的l事故定义与事故分类事故定义与事故分类l发现事故与事故报告发现事故与事故报告l管理职责管理职责l事故致因与关键因素事故致因与关键因素l人为差错人为差错l安全文化安全文化3Why-Tree分析方法分析方法1.5hr4通过事故调查改进管理体系通过事故调查改进管理体系1.5hr5常见问题常见问题0.5hr讨论讨论l请列举出你知道的事故致因模型？并简述该模型带给你的管理请列举出你知道的事故致因模型？并简述该模型带给你的管理启示。启示。关键因素关键因素n 指那些导致、或可能导致了事故发生的因
48、素。指那些导致、或可能导致了事故发生的因素。n 有时尽管没有发现明显的因果关系，但根据逻有时尽管没有发现明显的因果关系，但根据逻辑和常识，判断为可能导致了事故发生的因素。辑和常识，判断为可能导致了事故发生的因素。关键因素（之一）关键因素（之一）物理因素物理因素n 指与事故相关的设备失效或设施失效指与事故相关的设备失效或设施失效物理因素物理因素l消防水泵轴承损坏，发生火灾的时候消防水泵轴承损坏，发生火灾的时候消防水泵无法使用消防水泵无法使用关键因素（之二）关键因素（之二）人员行为因素人员行为因素n 指可能与事故直接相关的人员的失误、指可能与事故直接相关的人员的失误、疏忽或不能明确判定为错误的决策
49、疏忽或不能明确判定为错误的决策人员行为因素人员行为因素l富有经验且受过培训的操作员没有正确遵守富有经验且受过培训的操作员没有正确遵守操作程序操作程序l从事危险作业时，个人防护用品使用不当从事危险作业时，个人防护用品使用不当l进行高危作业任务之前，没有对任务的危害进行高危作业任务之前，没有对任务的危害进行评估进行评估关键因素（之三）关键因素（之三）系统因素系统因素n 指导致事故发生的管理系统缺陷（如指导致事故发生的管理系统缺陷（如培训、交流、程序、责任或审核等培训、交流、程序、责任或审核等系统因素系统因素l水泵轴承没有列入现场预防性或预先保养计水泵轴承没有列入现场预防性或预先保养计划划l现有操作
50、员培训计划中没有包括非常规工作现有操作员培训计划中没有包括非常规工作的操作程序的操作程序l评价个人岗位适宜性的过程不当评价个人岗位适宜性的过程不当l管理层给予了过大的压力管理层给予了过大的压力关键因素不等于导致事故发生的准确的因果关系关键因素不等于导致事故发生的准确的因果关系1）在任何事故发生后的调查中，要准）在任何事故发生后的调查中，要准确识别真正的因果关系，这件事本身确识别真正的因果关系，这件事本身就存在困难。就存在困难。2）在民事法庭上，对确切因果关系的）在民事法庭上，对确切因果关系的评价和责任追究是人们关心的重点，评价和责任追究是人们关心的重点，从而容易将事故调查的重点从查明原从而容易
