1、病例分享-,STEMI合并多支病变患者的急诊PCI 病例汇报,武汉亚洲心脏病医院 苏晞,患者情况（一）810135,患 者：82岁 性 别：男性 主 诉：间断胸痛5天，再发5小时 现 病 史：患者5天前开始间断无诱因发作胸痛不适，持 续10分钟左右，自行缓解。2015.10.18日16:30再发 加重，伴大汗、恶心，持续不缓解，遂于20:30就诊 我院，急诊查心电图后诊断为“STEMI” 既 往 史：高血压病15年，长期烟酒史,急诊查体,T 36.8 P 53次/分 R 21次/分 BP 80/45mmHg 精神烦躁，全身皮肤湿冷，颈软，双肺呼吸音粗，双肺底可闻及少许湿罗音，心界扩大，心率53
2、次/分，心律齐，二尖瓣听诊区可闻及1-2/6级收缩期柔和杂音，传导局限。腹软，无压痛、反跳痛，双下肢无水肿,心 电 图,结论：1.窦性心动过缓 2.急性下后壁心肌梗死 3.前间壁R波进展不良,2015.10.18日,心 脏 彩 超,2015.10.18日,急诊诊断,1、冠状动脉粥样硬化性心脏病 缺血性心肌病 急性ST段抬高型下壁、后壁心肌梗死 心脏扩大 心功能II级（KILLIP） 2、高血压病3级 极高危组,冠脉造影（2015.10.18）,右桡动脉穿刺 5F 多功能造影导管,冠脉造影（2015.10.18）,冠脉造影（2015.10.18）,6F EBU3.75、Runthrough导丝、
3、Export AP抽吸导管,冠脉造影（2015.10.18）,3.5mm*33mm 支架 （Excel）LCX （ 8atm扩张 ） 3.5mm*12mm 非顺应性球囊 LCX （ 20atm扩张 ）,冠脉造影（2015.10.18）,Runthrough、Fielder XT导丝 Finecross 130微导管 2.0mm*20mm顺应性球囊LAD （ 10atm扩张 ）,冠脉造影（2015.10.18）,2.75mm*30mm 支架 （ Endeavor ）LAD （ 9atm扩张 ）,病情变化,“D-to-B”时间约45min，造影剂：威势派克130ml 10.18日22：00患者由介
4、入中心转入CCU 10.19日01：20患者诉气喘，给予吗啡静推后好转 此后患者未诉不适，逐渐调整血管活性药物至停泵,胸 片,（2015.10.19） 肺淤血,（2015.10.20） 好转,心 脏 彩 超,2015.10.26日,术 后,NT-proBNP 4070.00 pg/mL(正常值0- 125pg/mL) CTNI（最高）204.584 ng/mL (正常值0-0.04ng/mL),心 电 图,2015.10.26日,结论：1.窦性心律 2.下壁心肌梗死 3.ST-T改变,患者情况（二）799789,石XX，女性，55岁 间断胸痛3个月，加重10小时 高血压病、糖尿病 UCG：前间
5、隔、左室前壁中间段、心尖段及左室心尖部室壁运动幅度减低，左室下、后壁基底段室壁运动幅度亦减低（LV4.9cm、LVEF 35%） EKG：窦性心律 急性下后心肌梗死 查体：BP 120/76mmHg，HR 106次/分，双下肺可闻及湿性罗音 诊断：冠心病 急性下后壁心肌梗死,冠脉造影（2015.09.01）,右桡动脉穿刺 5F 多功能造影导管,冠脉造影（2015.09.01）,右桡动脉穿刺 5F 多功能造影导管,冠脉介入（2015.09.01）,6F JL 3.5 、 Runthrough导丝 2.0mm*20mm顺应性球囊RCA （ 6atm扩张 ）,冠脉介入（2015.09.01）,2.7
6、5mm*36mm 支架 （Partner）RCA （ 11atm扩张 ）,冠脉介入（2015.09.01）,6F JL 3.5 、 Runthrough导丝 2.0mm*20mm顺应性球囊RCA （ 6atm扩张 ）,冠脉介入（2015.09.01）,2.75mm*18mm 支架 （Partner）LAD （ 10atm扩张 ）,术 后,威视派克造影剂：120ml 术后未诉不适，病情好转后出院,心 电 图,2015.10.07日,结论：1.窦性心律 2.房性早搏 3.下壁及后壁Q波 3.T波改变,心 脏 彩 超,2015.10.07日,n engl j med 369;12 nejm.org
7、september 19, 2013,PRAMI研究,心肌梗死预防性血管成形术（PRAMI）试验显示，对急性ST段抬高性心肌梗死（STEMI）患者额外进行预防性血管成形术，预后明显优于只进行梗塞动脉PCI,CvLPRIT研究,CVLPRIT试验显示:相较于仅进行罪犯血管（IRA）的血运重建术，急诊入院时行完全血运重建术（同时处理非罪犯血管）患者12个月时的主要不良心血管事件（MACE）发生率大大下降了,DANAMI-3PRIMULTI研究 Complete revascularisation versus treatment of the culprit lesion only in pati
8、ents with ST-segment elevation myocardial infarction and multivessel disease,Lancet 2015; 386: 66571,研究纳入627例患者，随机分为单纯罪犯病变行PCI组和FFR指导下的完全下的完全血运重建组 完全血运重建组2年后主要终点风险降低44%（P=0.004）（包括全因死亡、再梗死或再缺血所致的血运重建） 再次血运重建（其中40%为紧急血运重建）风险降低66%（P0.001）,研究显示，更广泛PCI可能对经选择患者最有效，完全血运重建对三支血管病变患者终点事件的效果更为明显,Prague-13 Mul
9、tivessel Disease Diagnosed at the Time of PPCI for STEMI: Complete Revascularization Versus Conservative Strategy,研究共纳入214例非罪犯血管至少存在1处70%狭窄病变的急性STEMI患者，随机分为完全血运重建组（n=106，完全血运重建在340天内分步实施）和非完全血运重建组（n=108，接受梗死相关血管的直接PCI及药物治疗）。 研究平均随访38个月，结果显示，两组主要复合终点（全因死亡、非致死性心肌梗死及卒中）无明显差异（16.0%对13.9%），其中全因死亡5.7%对6.5
10、%、非致死性心肌梗死10.4%对7.4%，卒中0%对2.8%。非完全血运重建组出现3例卒中，完全血运重建组发生4例围手术期心肌梗死。,PRAGUE -13研究显示：在急性STEMI患者中，完全血运重建策略并不优于非完全血运重建策略。 由于该研究同期处理非梗死相关血管的比例低、非梗死相关血管狭窄程度低以及药物洗脱支架使用率偏低等局限性，其结论并不能反映临床实践的真实情况。何种血运重建策略更优，仍需大规模临床研究支持,2014 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization,2015 ACC/AHA/SCAI Focused Update
11、on Primary Percutaneous Coronary Intervention for Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction: An Update of the 2011 ACCF/AHA/SCAI Guideline for Percutaneous Coronary Intervention and the 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of ST-Elevation Myocardial Infarction,2015 ACC/AHA/SCAI STEMI 患者急诊PCI指南更新,经验总结,1、非梗死动脉存在严重狭窄病变，及/或存在自发缺血、非有创检查中提示有中危或高危因素的患者，可考虑行非梗死相关动脉PCI； 2、行非梗死相关动脉PCI时间尚不明确，大多数患者建议择期另行安排； 3、对于经过选择的高危患者行急诊PCI同时行非梗死动脉PCI，可以改善预后，减少心脏事件发生； 4、但不应对所有STEMI患者急诊PCI时常规进行非梗死动脉PCI； 5、应结合临床情况、病变严重/复杂程度，以及对比剂肾病的危险决定治疗策略。,谢 谢 ！,
