1、老年特殊疾病的营养支持,学习目的,了解急性脑卒中营养支持的循征依据 掌握急性脑卒中营养支持实施方法 掌握COPD、心功能不全营养支持原则 了解AD营养支持的意义及地中海营养模式的作用,脑卒中营养支持的循证依据,卒中后营养不良 的发生率,Stroke. 1996;27:1028-1032,大约816.3的卒中患者入院时就存在营养不良，并有可能在住院期间发生新的营养不良或原有的营养不良状况继续恶化。 进入恢复阶段则有接近3060的患者存在营养不良。,卒中后营养不良 的相关因素,卒中前就存在营养不良 吞咽障碍，无恰当鼻饲 脑损伤后机体处于高分解状态 脑干、下丘脑功能紊乱 病后缺乏适当的营养供应,营养
2、不良 对 卒中 的影响,卒中发生并发症的风险 卒中后神经功能恢复不良的因素之一 造成卒中后病死率增高 生活依赖比例增加 住院时间延长 治疗费用和再次入院率增加,入院时营养状况 与 死亡率 的关系,入院时有营养评定资料的患者总数： 2296 OR=1.82, 95%可信区间1.342.47,Stroke. 2003;34:1450-1456.,营养不良 与 脑卒中患者临床结局 的关系 - 循证评价 -,Lancet Neurol,“喂养或普通饮食”临床研究 （Feed Or Ordinary Diet trail, FOOD trial),主要目的是 评估卒中后不同进食策略的效果 它是迄今为止规
3、模最大、试验设计最完善的有关卒中后营养支持的随机、对照研究,FOOD trial 干预性研究的设计,-急性脑卒中患者- 112 所医院 18 个国家 1996.11 至 2003.7,研究 1 口服营养补充 vs.普通膳食,研究 2 早期鼻胃管EN vs. 晚期喂养,研究 3 PEG vs 鼻胃管喂养,研究终点 1. 生存率 2. MRS （改良Rankins评分）,Teasell R, Foley N.Results from the FOOD trial.Lancet Neurol. 2005 May;4(5):267.,FOOD trial 第一阶段 研究结果,脑卒中营养不良患者6个月的
4、病死率或严重残疾率 显著高于 营养正常的患者 脑卒中合并营养不良是导致不良结局的独立危险因素 脑卒中营养不良患者中的并发症发生率（肺炎及肺部感染、褥疮、消化道出血、深静脉血栓及其它并发症）也显著高于营养正常的患者,Teasell R, Foley N.Results from the FOOD trial.Lancet Neurol. 2005 May;4(5):267.,FOOD trial 研究结果：早期ONS vs.普通饮食,急性脑卒不伴吞咽困难（发病30天内） 随机分为普通饮食组与加强营养补充组（每天540kcal能量和20g蛋白质） 结果 加强营养补充组死亡率降低 0.7%（p =
5、0.5） 死亡和不良预后发生率增加 0.7%（p = 0.6） 提示营养状况良好且无吞咽困难的急性脑卒中患者无需加强营养补充,Teasell R, Foley N.Results from the FOOD trial.Lancet Neurol. 2005 May;4(5):267.,FOOD trial 研究结果：早期EN vs.延迟喂养,急性脑卒中伴吞咽困难者早期（7天内）肠内喂养与延迟（7天后）肠内喂养（给予必要的肠外碳水化合物） 结果 追踪6个月后发现早期肠内喂养患者绝对死亡危险比延迟肠内喂养患者减少 5.8%（95% CI为-0.812.5 P=0.09） 提示脑卒中伴吞咽困难患者
6、早期肠内喂养可能减少病死率,Teasell R, Foley N.Results from the FOOD trial.Lancet Neurol. 2005 May;4(5):267.,FOOD trial 研究结果： PEG vs 鼻胃管喂养,Teasell R, Foley N.Results from the FOOD trial.Lancet Neurol. 2005 May;4(5):267.,结果 与PEG相比，鼻胃管喂养的患者死亡率更低，预后更好，更不容易发生肺炎,提示吞咽困难需长期肠内喂养的患者鼻胃管喂养结局更好,急性脑卒中伴吞咽困难者，分别通过鼻胃管喂养与经皮内镜下胃造瘘
7、术（PEG）喂养,脑卒中营养支持的实施,营养及吞咽 风险筛查,卒中患者营养风险评估应在入院后24内进行，至少每周重复一次。NRS2002适用于卒中患者，进行营养评估时至少应考虑BMI和中上臂围、血清前白蛋白、白蛋白、淋巴细胞计数、非自然性体重下降、饮食摄入和临床状况 所有入院24h内的卒中患者在进食或饮水之前都应予吞咽障碍筛查。筛查异常者应由专业人员进行全面评估，包括临床评估及仪器评估。并根据评估结果制定治疗方案,吞咽困难 筛选路径,卒中患者 症状分级,根据格拉斯哥评分（Glasgow coma score,GCS）及急性生理和慢性健康状况评分（acute physiology and chr
8、onic health evaluation,APACHE），将患者分为 轻症（GCS12分或APACHE16分） 重症（GCS12分或APACHE16分）,卒中患者 热量和营养需求量,首选肠内营养 轻症非卧床患者能量供给 2535kcal/kg/d 轻症卧床患者能量供给 2025kcal/kg/d 重症急性应激期患者能量供给 2025kcal/kg/d,卒中患者 热量和营养需求量,无并发症患者的营养需求 蛋白摄入至少1g/kg体重/日 分解代谢叠加的情况下（如有褥疮时）应将蛋白摄入量增至1.2g/kg1.5g/kg体重/日 肠内营养脂肪量应少于35总热量摄入 饱和脂肪酸10% 单不饱和脂肪酸
9、在保证必需脂肪酸足量摄入的前提下尽可能多 多不饱和脂肪酸6%11% 膳食纤维摄入应尽可能接近到25-30g/日,卒中患者 热量和营养需求量,糖尿病患者的营养需求 在血糖监测和血糖控制稳定的情况下， 一些非糖尿病肠内营养配方可用于糖尿病患者 对于卒中患者维生素和矿物质的摄入并无特别的推荐 限制液体入量的患者，推荐使用高能量密度配方 地中海营养模式能显著降低有心脑血管疾病风险患者的卒中发生率和致死性事件的发生 推荐肠内营养配方具备地中海营养模式的特征：如高单不饱和脂肪酸（MUFA）、低饱和脂肪酸（SFA），富含多种膳食纤维等,脑卒中肠内营养支持 时机,对伴有吞咽障碍的卒中病人，应考虑病人的吞咽能力
10、和对不同膳食的耐受力，应根据个体化提供正确的方法。对于严重吞咽障碍的卒中病人，即使营养良好也应7天内予EN，对存在营养风险的患者，应在24内开始EN 对于营养状况良好的无吞咽障碍的卒中患者不需要施行营养补充对存在营养风险且无吞咽困难者，应给予含蛋白、能量的口服营养补充,卒中肠内营养支持 的管路途径,应每周由多学科小组评估以确定是否需要长期喂食（4周）。不推荐对吞咽障碍的卒中患者早期应用PEG，如果需要长期（4周）肠内营养，则可考虑经皮内窥镜胃造口术（PEG）喂食，病人需长期管饲的应予定期评价。,中华医学会营养分会神经系统疾病营养支持操作规范共识2008,长期（4周） 中枢神经系统损伤引起的吞咽
11、困难者，有条件情况下选择经皮内镜下胃造瘘术（PEG）喂养（A级推荐）,短期（4周） 脑卒中急性期合并吞咽困难的患者，推荐鼻胃管喂养（A级推荐）,慢阻肺（COPD）的营养支持,概 述,COPD病人多合并营养不良，发生率可达20-60% COPD病人发生营养不良的明显标志就是体重减轻。低体重和非脂肪组织减少是慢性呼吸功能不全尤其是COPD患者预后不良的独立危险因素 COPD患者体重下降最主要原因是食欲明显下降（厌食）和食物摄入量减少，其次与胃肠道吸收功能减退，慢性炎症反应及代谢率增高有关 体重下降在急性发作期更加明显,概 述,COPD病人EN主要治疗目的 满足根据计算得到的营养需求和预防患者体重下
12、降。 另一方面，EN也可作为肺功能康复计划中的一部分，以满足能量需求的增加或辅助其他治疗方法（如促合成代谢的类固醇激素或生长因子联合蛋白质补充）,COPD 患者 的营养支持,COPD患者中，BMI小于20kg/、体重下降、摄入减少以及存在营养风险者根据个体情况实施营养支持 COPD患者需进行骨密度检查，存在骨量减少或骨质疏松者，根据个体情况补充钙剂和维生素D 对于COPD患者，EN配合运动和促合成代谢药物治疗可能会改善营养状态和机体功能。为了避免餐后呼吸困难，并同时改善并发症，优先选择少量多次的ONS 对于临床稳定型COPD患者，采用少量多次的EN，而非强调脂肪的供能比，可以优化ONS的疗效，
13、进而避免并发症和改善依从性,COPD 患者 的营养支持 - 推荐意见 -,AECOPD 肠内外营养同时进行，以肠外营养为主，保证能量摄入与消耗的平衡，可用专门的静脉通路缓慢均衡滴注，营养液的选择根据个体情况而定 缓解期COPD 及早进行EN，肠内营养应选择：营养素齐全、易消化吸收、残渣少、无乳糖、等渗及粘度低 体重下降或食欲下降的COPD患者 在补充足够热量的同时，可采用甲地孕酮,心功能不全患者的营养支持,概 述,心功能不全常导致不同程度的营养不良，严重者可出现体重下降、消瘦、低蛋白血症等心脏恶病质表现 心源性恶液质的CHF患者死亡率比非心源性恶液质CHF患者高23倍 目前尚无证据表明EN对于
14、CHF恶液质患者有效。然而，基于EN可改善与心源性恶液质类似情况的临床结局，推荐采用EN来阻止或改善体重下降在生理学上是合理的。,概 述,心功能不全导致营养不良原因 胃肠道淤血导致营养摄入和吸收障碍 交感兴奋引起消耗增加，分解代谢增强 肝脏淤血导致白蛋白合成减少 肾脏瘀血引起的蛋白尿 合并感染导致血浆蛋白水平的进一步降低 慢性缺氧致组织氧供不足 肾上腺的慢性淤血导致的继发性肾上腺皮质功能减退 强心、利尿、限制水钠导致的电解质紊乱,心功能不全患者 的营养支持,心衰病人的营养支持 宜选择热卡密度较高的营养配方，适当增加碳水化合物比例 并严密监测心脏功能 营养支持的配方可采用高热量密度(1.0-1.
15、5kcal/ml)的营养配方 一般提供2030kcal/kgd,特殊并发症及其监测 应兼顾心脏负荷能力和营养状态两者的平衡。注意容量负荷 监测血清电解质，防治电解质紊乱 监测肝功能，监测血糖，控制高血糖 心率、血压、中心静脉压、24小时出入液体量等,阿尔茨海默病（AD）的营养支持,概 述,AD患者营养状况及评估 AD患者中营养不良的发生率为66.7%，主要为消瘦型营养不良，与痴呆患者饮食摄入不足，及难以控制的活动使能量消耗增加有关 其次为蛋白质型营养不良，由蛋白质摄入不足或丢失过多引起，患者血白蛋白下降，表现为浮肿和/或贫血 而混合型营养不良较少,是最严重的一类营养不良状态，多见于AD终末期,
16、AD营养不良 的影响因素,AD早期患者 常因患者味觉的减退、日常生活能力的下降、忘记进餐以及情绪等因素的影响，摄食有所减少。或能量消耗增加（难以控制的活动),AD晚期患者 由于吞咽困难、拒绝进食、口咽失用、意识下降等原因，使进食数量和质量下降。,照料者因素 50%的照料者缺乏AD的营养知识，其他可能原因包括照料者疲劳，对AD患者忽视或不予重视。,AD营养不良 的后果,肌肉萎缩 乏力 易跌倒,免疫功能 受损 发生 感染、溃疡的危险性增加 应激能力 下降 认知功能 障碍 加重,感染 并发症增加 死亡率 增加 住院 天数增加 再入院率 增加,医疗费 用增加 照料者的 负担增加,AD营养支持 的意义,
17、基于老年性痴呆症的病因至今未明， 尚无特殊的治疗方法， 合理营养可能延缓该病的发生， 有助延缓疾病的发展，对治疗也是有所帮助， 故 营养因素在AD的发生发展中发挥了重要作用。,AD营养支持 的建议,何时决定使用人工肠内营养通常涉及到 医护人员的认识、临床的需要、伦理、治疗目标与护理计划等,地中海营养模式与AD,地中海营养模式降低MCI的发病风险,一项多种族社区研究纳入1393 名认知正常的受试者，对他们进行地中海评分，并记录MCI的发生率。 与地中海评分0-3分相比，6-9分者MCI的发病风险下降 MCI：轻度认知障碍,地中海营养模式 降低 MCI发展成为AD的风险,一项多种族社区研究纳入48
18、2名 MCI患者，进行地中海评分，并记录MCI发展成AD的进程。 其中 106名 受试者在随访过程中发展成为AD。 与地中海评分0-3者相比，4-5分者和6-9分者均能显著降低MCI发展成AD的风险,地中海营养模式 降低 AD的发病风险,一项病例对照研究中，入选 1984例 AD患者 AD患者的地中海评分平均 3.8分 地中海评分高和中者AD的发病率 均显著低于 评分低者,AD 的治疗,胆碱能药物 神经营养素 抗氧化剂 VE、VC 他汀类药物 非甾体抗炎药 (NSAIDs) 激素取代疗法,兴奋毒性阻断剂 A疫苗试验 免疫疗法 分泌酶感受器 竞技性作业 膳食地中海营养模式,Rudy J. Castellani, et al. Alzheimer Disease. Dis Mon. 2010 ; 56(9): 484546.,能全力/康全力营养配比是符合地中海营养模式的配方,能全力,MedDiet,成分,康全力,26%,70%,15g，可溶解纤维50%,谢 谢,
