1、皮肤软组织扩张期在整形外科的应用黄金井 毕文倩毕文倩 年年NeumanNeuman用橡皮球置于乳突皮下，通过导用橡皮球置于乳突皮下，通过导管向其内充气，导致组织扩张，使表面皮肤增加管向其内充气，导致组织扩张，使表面皮肤增加，后因感染而失败。人们当时没有认识到这一发明，后因感染而失败。人们当时没有认识到这一发明的伟大意义。年后，年美国整形外科医的伟大意义。年后，年美国整形外科医师师RadovanRadovan和生物医学工程师和生物医学工程师SchulteSchulte首次设计以硅胶首次设计以硅胶制成可控制性扩张器应用于一纹身患者的上臂并获成制成可控制性扩张器应用于一纹身患者的上臂并获成功。我国年
2、月试制成功并应用于临床功。我国年月试制成功并应用于临床。简要历史回顾简要历史回顾基本原理皮肤软组织扩张术是为了组织修复而采皮肤软组织扩张术是为了组织修复而采用的一种增加局部组织体表面积的机械用的一种增加局部组织体表面积的机械力学过程力学过程有活力的组织能对机械力产生反应，对有活力的组织能对机械力产生反应，对扩张器渐进式的注水扩张诱导细胞有丝扩张器渐进式的注水扩张诱导细胞有丝分裂增加，是皮肤软组织增加，最大限分裂增加，是皮肤软组织增加，最大限度的达到美容效果。度的达到美容效果。扩张器的分类扩张器的分类根据皮肤扩张器的扩张方式不同可分为：可控型根据皮肤扩张器的扩张方式不同可分为：可控型和自行膨胀型
3、和自行膨胀型根据扩张器的形状不同分为：根据扩张器的形状不同分为：圆形圆形（包括圆球形（包括圆球形，半球形，椭圆形，圆饼形），半球形，椭圆形，圆饼形），方形方形（包括长方（包括长方形，立方形，冰袋形），形，立方形，冰袋形），肾形肾形（包括大肾形，小（包括大肾形，小肾形，新月形等），肾形，新月形等），圆柱形圆柱形（包括圆柱形，半圆（包括圆柱形，半圆柱形等）柱形等）特殊类型特殊类型：可按特殊部位及特殊需要设：可按特殊部位及特殊需要设计计。扩张器的构成 扩张囊：扩张器的主体部分，主要功能是接受注水扩张囊：扩张器的主体部分，主要功能是接受注水。注射壶：又称注射阀门，是注水部位，有半球状，注射壶：又称注射
4、阀门，是注水部位，有半球状，乳头状，圆盘状。直径为乳头状，圆盘状。直径为cm,cm,由顶盖，底盘由顶盖，底盘，防穿刺硬塑片。，防穿刺硬塑片。连接导管：连接注射阀门与扩张囊之间的通道，不连接导管：连接注射阀门与扩张囊之间的通道，不宜过短也不宜过长，长度一般介于宜过短也不宜过长，长度一般介于5-15cm5-15cm，直径，直径2-3.5mm2-3.5mm之间。之间。适应症1、大面积疤痕、缺损的修复，体表病变如纹身、良性肿瘤切除后的创面修复2、头皮、乳房、耳廓及鼻缺损等器官的再造3、神经缺损段的扩张增长后吻合，重建神经功能4、提供皮片或预购皮瓣以供移植，等等。凡体表各部需要修复或再造而局部供区不足时
5、，均可考虑应用。该技术可以以线状疤痕替代片状疤痕，缩小疤痕的面积，改善外观。术前设计1、扩张器选择根据扩张皮肤大小以及修复部位形态与大小，确定扩张器的形状与大小：额-长方形，下颌-马蹄形，耳-肾形，面部-椭圆、长方形，眶周-新月形，鼻背-三角形，颈部-肾形、香蕉形，躯干-长方形肾形，手指-细长形2、扩张容量 修复1cm2的头皮缺损需要扩张容量为3.5ml；面经部需要4.5-5ml；躯干和四肢的修复扩张容量介于两者之间。3、扩张区域 就近原则：供区与受区解剖部位越接近，修复后皮肤的色泽质地毛发越匹配。隐蔽原则：皮瓣转移时多有辅助切口，埋置时要考虑扩张皮瓣的转移方式和切口位置拟扩张区域皮肤血管的走
6、形和来源也是决定扩张器埋置部位的重要因素。4、切口选择 扩张器植入时切口要根据扩埋置的部位而定：一般选在正常与病变交界处或病变一侧距离交界处1-2cm，远位埋置选择隐蔽部位、5 5、扩张器埋植的深度及腔隙的剥离扩张器埋植的深度及腔隙的剥离头皮头皮 帽状腱膜深面、颅骨骨膜表面帽状腱膜深面、颅骨骨膜表面额部额部 额肌深面额肌深面面颊部面颊部 皮下组织深面、皮下组织深面、SMASSMAS层浅面层浅面耳后耳后 耳后筋膜浅面耳后筋膜浅面颈部颈部 颈阔肌的浅面或深面颈阔肌的浅面或深面躯干或四肢躯干或四肢 深筋膜的浅面、深筋膜深面肌膜的表面深筋膜的浅面、深筋膜深面肌膜的表面扩张囊埋植的组织腔隙剥离的范围比扩
7、张囊周边大扩张囊埋植的组织腔隙剥离的范围比扩张囊周边大0.5-1.0cm0.5-1.0cm6、腔隙剥离：扩张器置于供区设计标记出切口线，扩张器的位置和范围（比扩张器周边大0.5-1cm）注射壶的位置。术者熟悉各部位解剖层次，术中应尽量以钝性剥离为主，剥离尽可能直视下进行。注射壶位置可略浅，以利于术后注射。7、扩张器植入 扩张器植入前应向扩张器内注入适量（10-20）生理盐水，检查是否渗漏 植入扩张器应平展 注射壶注射面朝上，导管可有弯曲，但不能成锐角，更不能折叠负压引流管需置于腔隙的最底部。8、切口缝合直视下逐层缝合完成后穿刺注射壶回抽或在注水，证实注射壶没有翻转9、注水扩张术后5-7天后开始
8、注水，注水量根据皮肤表面张力大小而定（约为总量的10%-20%），每45天注水一次，注水约40-60天，进行第二次手术，即切除瘢痕或其他病灶，取出扩张器，采用滑行推进，旋转或易位皮瓣的方法转移扩张后的皮瓣至缺损区，达到修复畸形的目的。并发症及防治并发症及防治、血肿：为早期常见的并发症，多发生于术后小、血肿：为早期常见的并发症，多发生于术后小时，表现为术区肿胀，疼痛，皮肤发紧。发生原因：时，表现为术区肿胀，疼痛，皮肤发紧。发生原因：解剖层次不清，术中损伤了血管而又止血不完善；切解剖层次不清，术中损伤了血管而又止血不完善；切口小，盲视操作，止血不彻底；面颈部血运丰富，肾口小，盲视操作，止血不彻底；
9、面颈部血运丰富，肾上腺素作用消失后反跳性渗血；未放引流或引流不畅上腺素作用消失后反跳性渗血；未放引流或引流不畅；术后加压不够，包扎不牢固；全身有出血倾向等。；术后加压不够，包扎不牢固；全身有出血倾向等。2、感染：较为多见尤其在综合性医院，容易发生院内交、感染：较为多见尤其在综合性医院，容易发生院内交叉性感染。发生原因术前术区准备不充分或有小的毛叉性感染。发生原因术前术区准备不充分或有小的毛囊炎，痤疮等潜在的感染病灶；术中无菌操作不严格囊炎，痤疮等潜在的感染病灶；术中无菌操作不严格，手术器械或扩张器消毒不彻底；切口愈合不良，切，手术器械或扩张器消毒不彻底；切口愈合不良，切口感染向内扩散；扩张器或
10、注射壶表面破溃，引起感口感染向内扩散；扩张器或注射壶表面破溃，引起感染；注水是消毒不严格，注入液体感染或针眼处感染染；注水是消毒不严格，注入液体感染或针眼处感染；血中未及时清除导致感染。；血中未及时清除导致感染。3、扩张器外露、扩张器外露：比较常见且比较严重。原因有：埋置：比较常见且比较严重。原因有：埋置扩张器切口过于靠近瘢痕或病灶，而这些部位多为血扩张器切口过于靠近瘢痕或病灶，而这些部位多为血运不佳，组织愈合能力差；边缘剥离层次过浅；扩张运不佳，组织愈合能力差；边缘剥离层次过浅；扩张器距离切口过近；皮肤没有分层缝合。器距离切口过近；皮肤没有分层缝合。4、扩张扩张器器不扩不扩张张发生原因主要为
11、：扩张器质量问题，如渗漏或发生原因主要为：扩张器质量问题，如渗漏或接缝处断裂；操作过程中扩张器被手术器械刺接缝处断裂；操作过程中扩张器被手术器械刺伤，注入盐水漏出；扩张器导管呈直角折叠或伤，注入盐水漏出；扩张器导管呈直角折叠或交叉受压，无法完成注水操作；扩张囊与注射交叉受压，无法完成注水操作；扩张囊与注射壶距离太近；扩张囊周围纤维包膜增生限制扩壶距离太近；扩张囊周围纤维包膜增生限制扩张。张。肢体远端水肿肢体远端水肿 局部颅骨塌陷局部颅骨塌陷注意事项注意事项头皮是最为理想的扩张器放置部位，对于经验不头皮是最为理想的扩张器放置部位，对于经验不多的医生来讲，最初阶段最好先在头皮使用皮肤组织多的医生来
12、讲，最初阶段最好先在头皮使用皮肤组织扩张技术。颌面颈部解剖复杂，层次繁多，血管神经扩张技术。颌面颈部解剖复杂，层次繁多，血管神经较多，容易出现出血，血肿及皮肤破溃等并发症，同较多，容易出现出血，血肿及皮肤破溃等并发症，同时由于颈部皮肤收缩性较大，手术后效果也常不理想时由于颈部皮肤收缩性较大，手术后效果也常不理想。需要熟悉解剖结构，不要损伤面神经腮腺及面颈部。需要熟悉解剖结构，不要损伤面神经腮腺及面颈部血管。血管。术前一定要检查扩张器的质量，要准备备用的扩术前一定要检查扩张器的质量，要准备备用的扩张器以防术中发现破裂漏水等意外放置扩张囊的腔张器以防术中发现破裂漏水等意外放置扩张囊的腔隙要足够大，
13、但注射壶的腔隙不宜过大以免滑出；不隙要足够大，但注射壶的腔隙不宜过大以免滑出；不要用尖利锐器夹持扩张器的部件以防损伤扩张器的要用尖利锐器夹持扩张器的部件以防损伤扩张器的任何部分不得跨越手术切口任何部分不得跨越手术切口拆线尽量不要提前，尤其是四肢部位，最好拆线尽量不要提前，尤其是四肢部位，最好在天以上甚至更长时间拆线拆线后不在天以上甚至更长时间拆线拆线后不要立刻注水，最好让皮肤休养几天注水是要立刻注水，最好让皮肤休养几天注水是不要急于求成，要循序渐进开始阶段由于不要急于求成，要循序渐进开始阶段由于扩张囊在腔隙内尚未完全展开，甚至有跌压扩张囊在腔隙内尚未完全展开，甚至有跌压折角，难以看到注水成果，
14、此时不可急躁，折角，难以看到注水成果，此时不可急躁，要耐心细致，一旦扩张囊完全展开，可适当要耐心细致，一旦扩张囊完全展开，可适当加快注水速度和注水量加快注水速度和注水量皮肤组织扩张器技术适合于各个年龄段，但对皮肤组织扩张器技术适合于各个年龄段，但对于三岁以下的婴幼儿不适合，这是因为婴幼儿于三岁以下的婴幼儿不适合，这是因为婴幼儿不会配合，难以理性耐受注水时的不可避免的不会配合，难以理性耐受注水时的不可避免的疼痛，吵闹哭叫而使注水无法进行。疼痛，吵闹哭叫而使注水无法进行。扩张器放置后一旦腔内或囊内感染，采用一切措施未扩张器放置后一旦腔内或囊内感染，采用一切措施未见效果时应当马上果断决定，取出扩张器，清创伤口见效果时应当马上果断决定，取出扩张器，清创伤口，待创口干净后，酌情置换新的扩张器，不要犹豫不，待创口干净后，酌情置换新的扩张器，不要犹豫不决，存在侥幸心理，以致伤口越来越坏，破溃裂开，决，存在侥幸心理，以致伤口越来越坏，破溃裂开，失去拯救机会。失去拯救机会。谢谢 谢谢 谢谢 谢谢
