1、第五章 小肠疾病,医学影像诊断学（第二版）,Diseases of Small Intestine,广州医学院第一临床学院放射学教研室,小肠占胃肠道的大部分，蟠曲于腹腔，相互重叠。,有价值的检查方法： 1.口服钡餐检查 2.小肠灌钡双重造影 3.CT检查 4.血管造影,基本病变表现,肠管的改变 1.炎症范围多较广泛，边缘较整齐，可呈阶段性。 2.肿瘤狭窄多在管腔一侧，可见整齐的压迹或伴有异位。 3.先天性狭窄边缘光滑而局限。 4.肠粘连狭窄形态不规则，肠管移动受限或互相聚拢。 5.痉挛狭窄形态可改变，痉挛消除后即可恢复正常。,基本病变表现,肠管轮廓和粘膜的改变 1。肿瘤突入肠腔部分造成局部钡剂
2、充盈缺损；向腔外生长部分推移邻近肠管，表现为肠襻间距离增加。 2.良性肿瘤使粘膜展平、皱襞消失，表现为充盈缺损、表面光滑。 3.恶性肿瘤侵犯粘膜，致充盈缺损局部的表面不规则且常见管壁僵硬、钡剂通过困难。 4.憩室管壁上向外囊袋状突出阴影。,基本病变表现,位置和功能的改变 1.肿瘤等占位病变压迫推移改变肠道位置。 2.肠粘连使肠管移动受限。 3.蠕动增强、运动力增加排空过快，口服钡剂不到2小时就到达盲肠。 4.钡剂到达盲肠超过6小时为通过缓慢，超过9小时为排空延迟 5.分泌增多钡剂分散在分泌液中，呈不定形的片状或线状影，粘膜皱襞模糊不清。,十二指肠溃疡,十 二 指 肠 溃 疡,好发于2050岁。
3、十二指肠溃疡发病率是胃溃疡的5倍。反复、周期性、节律性右上腹部疼痛，多在两餐之间，进食后可缓解。,影像解剖,十二指肠,球部,降段,水平段,幽门管,十 二 指 肠 溃 疡 影 像 表 现,正常十二指肠球部,十 二 指 肠 溃 疡,90%发生在球部，多在后壁。直接征象为龛影,球部溃疡 （壶腹部溃疡）,圆形溃疡伴一侧变形,球部溃疡 球部变形,十二指肠憩室,十 二 指 肠 憩 室,好发于中年以上。多发生在十二指肠降部内后壁，尤其是壶腹周围。为粘膜和粘膜下层通过肠壁薄弱处向肠腔外突出形成的囊袋状结构。,十 二 指 肠 憩 室 影 像 表 现,十 二 指 肠 憩 室 影 像 表 现,肠系膜上动脉压迫综合征
4、,肠系膜上动脉压迫综合征临床与病理,十二指肠升段于第三腰椎水平在腹主动脉和肠系膜上动脉之间通过，这二支动脉的夹角一般超过45。若肠系膜上动脉开口过低或夹角变小，则压迫十二指肠升段，引起慢性十二指肠壅积。 常见于廋长体型或体弱者，症状轻重不等，可有食后腹痛、胀闷、恶性、呕吐等，仰卧位或左侧卧位时可缓解。,肠系膜上动脉压迫综合征影像表现,十二指肠近端扩张与远端笔杆样压迹为其特点,肠系膜上动脉压迫综合征影像表现,十二指肠近端扩张,远端笔杆样压迹,左侧卧位压迹消失,概 述,病理学,临床表现,影像表现,鉴别诊断,返回,腹部结核,Abdominal tuberculosis,以肠结核、腹膜结核及肠系膜淋巴
5、结结核最常见。 常见症状：腹疼、腹泻、发热,概 述,病理学,临床表现,影像表现,鉴别诊断,返回,腹部结核,一、肠结核,结核杆菌引起的肠道慢性特异性感染，多继发于肺结核，常与其它腹部结核伴存。 青少年（ 40岁），女性多见。,概 述,病理学,临床表现,影像表现,鉴别诊断,返回,腹部结核,一、肠结核,感染途径 经口摄入 血行播散 直接侵犯,好发部位 回盲部（60%80%） 食糜、生理性潴留 淋巴组织丰富,概 述,病理学,临床表现,影像表现,鉴别诊断,返回,腹部结核,一、肠结核,发病条件 1.入侵细菌多、毒性大 2.局部抵抗力下降 （机体免疫力异常、肠功能紊乱）,病理变化与机体反应的关系 1.溃疡型
6、结核过敏反应强，干酪 坏死，形成溃疡； 2.增殖型结核过敏反应弱，结核 性肉芽组长和纤维 组织增生为主。,概 述,病理学,临床表现,影像表现,鉴别诊断,返回,腹部结核,一、肠结核,溃疡型结核病理特点： 1.溃疡形成（环行溃疡，深达肌层或 浆膜层，慢性穿孔可形成脓肿或肠 瘘）； 2.纤维组织增生（肠管收缩变形、变 短、肠腔狭窄）,概 述,病理学,临床表现,影像表现,鉴别诊断,返回,腹部结核,一、肠结核,增殖型结核病理特点： 1.结核性肉芽肿（大小不等的结节状 隆起，肠管狭窄变形）； 2.纤维组织增生（肠管增厚变形）。,概 述,病理学,临床表现,影像表现,鉴别诊断,返回,腹部结核,一、肠结核,起病
7、缓慢，病程较长； 结核的全身表现； 局部表现： 腹痛（右下腹、食发便解） 排便习惯异常，水样/糊样便，无里急后重 腹部肿块（边界不清，固定） 肠外结核与并发症表现（肠梗阻、肠瘘等） 实验室检查：中度贫血、ESR ，OT(+),粪便糊状无粘液脓血。,概 述,病理学,临床表现,影像表现,鉴别诊断,返回,腹部结核,一、肠结核,溃疡型结核特点： 1.肠襻激惹，呈跳跃征（skip sign） 2.粘膜皱襞紊乱，肠壁呈锯齿状 3.病变后期：管壁不规则狭窄， 变形，固定，近端肠管淤积扩 张。,概 述,病理学,临床表现,影像表现,鉴别诊断,返回,腹部结核,一、肠结核,概 述,病理学,临床表现,影像表现,鉴别诊
8、断,返回,腹部结核,一、肠结核,AB：激惹明显，充盈不良，痉挛收缩呈线样； C：末段回肠充盈，肠壁不规则。,回盲部结核，钡餐显示病变部“跳跃征”,B,A,C,概 述,病理学,临床表现,影像表现,鉴别诊断,返回,腹部结核,一、肠结核,A：回肠末段多发小龛影，右半结肠变窄缩短； B：抗痨治疗一年后，回肠和右半结肠粘膜多发小结 节肉芽增生，肠腔狭窄，缩短。,回盲部溃疡型结核,概 述,病理学,临床表现,影像表现,鉴别诊断,返回,腹部结核,一、肠结核,增生型结核特点： 1.激惹不明显； 2.粘膜皱襞粗乱，多发小息肉样或较大的充盈缺损 3.肠腔不规则狭窄变形，近端肠管淤积扩张。,概 述,病理学,临床表现,
9、影像表现,鉴别诊断,返回,腹部结核,一、肠结核,回盲部增殖型结核,回肠末段狭窄变形，激惹不明显,息肉样充盈缺损,概 述,病理学,临床表现,影像表现,鉴别诊断,返回,腹部结核,一、肠结核,回盲部增殖型结核,回肠末段狭窄变形，激惹不明显,息肉样充盈缺损,盲肠缩短位置升高,概 述,病理学,临床表现,影像表现,鉴别诊断,返回,腹部结核,一、肠结核,回盲部增殖型结核,回盲部明显缩短，狭窄，近端肠管扩张。,常见的慢性腹膜炎 2040岁，女性 继发于体内其它结核病灶。（直接蔓延、淋巴/血道）,概 述,病理学,临床表现,影像表现,鉴别诊断,返回,腹部结核,二、结核性腹膜炎,病理分型 腹水型最常见，浆液性渗出、
10、腹膜粟粒结节 粘连型纤维素、肿块 干酪型少见，局限积液/脓肿，致内外瘘。,概 述,病理学,临床表现,影像表现,鉴别诊断,返回,腹部结核,二、结核性腹膜炎,起病缓慢 体温升高、食欲下降 腹痛、腹胀、腹泻 触诊揉面感、压痛肿块、腹水,概 述,病理学,临床表现,影像表现,鉴别诊断,返回,腹部结核,二、结核性腹膜炎,腹水型腹部密度增高，腹脂线 不清，小肠间距增宽，小肠漂浮 粘连型肠襻固定不动，不完全 肠梗阻表现； 干酪型肠襻粘连或外压型改变，瘘管征象。,概 述,病理学,临床表现,影像表现,鉴别诊断,返回,腹部结核,二、结核性腹膜炎,概 述,病理学,临床表现,影像表现,鉴别诊断,返回,腹部结核,二、结核
11、性腹膜炎,肠结核与腹膜结核,概 述,病理学,临床表现,影像表现,鉴别诊断,返回,腹部结核,二、结核性腹膜炎,腹膜结核 小肠粘连成团,概 述,病理学,临床表现,影像表现,鉴别诊断,返回,腹部结核,三、肠系膜淋巴结结核,多见于青少年； 继发于肺结核及肠结核。,概 述,病理学,临床表现,影像表现,鉴别诊断,返回,腹部结核,三、肠系膜淋巴结结核,主要为淋巴结肿大，可融 合及坏死; 破溃时可致结核性腹膜炎; 可与腹腔内邻近结构粘连; 愈合（纤维化、钙化）,概 述,病理学,临床表现,影像表现,鉴别诊断,返回,腹部结核,三、肠系膜淋巴结结核,可无症状 轻度腹痛、腹胀、腹泻等 包块/压痛（粘连所致）,概 述,
12、病理学,临床表现,影像表现,鉴别诊断,返回,腹部结核,三、肠系膜淋巴结结核,非特征性表现： 肠功能紊乱、粘连固定 淋巴结钙化,概 述,病理学,临床表现,影像表现,鉴别诊断,返回,腹部结核,三、肠系膜淋巴结结核,克罗恩病（ Crohn disease ）,概 述,病 理,临床表现,影像表现,鉴别诊断,Crohn disease 是原因不明的慢性胃肠道的炎症性肉芽肿性疾病。是一种全身系统性疾病，可累及胃肠道、关节、眼、肝、肾、皮肤粘膜等。病因与自身免疫、细胞免疫缺陷、传染性感染及遗传等有关。 以前称为克隆氏病,Crohn 病,概 述,病 理,临床表现,影像表现,鉴别诊断,胃肠道、肠系膜及局部淋巴结
13、的非特异性炎性肉芽肿性病变。 回肠受累者占6080%，结肠次之。损害长度2190cm，多在50cm之内。,Crohn 病,概 述,病 理,临床表现,影像表现,鉴别诊断,病理改变： 淋巴管 扩张、大量淋巴细胞聚集；内皮增生致 阻塞使肠壁水肿增厚； 肉芽肿 上皮样细胞及多样核巨细胞形成，累及 肠壁全层，扩散到浆膜时致肠粘连； 溃疡 早期口疮样，继而呈纵行裂隙样，多与 肠长轴平行，靠系膜缘；破溃则引起腹 腔脓肿或内外瘘； 纤维化 晚期出现，肠壁全层增厚变硬，肠管狭 窄。肠系膜收缩变短。,Crohn 病,概 述,病 理,临床表现,影像表现,鉴别诊断,回肠末段1215cm长段可见裂隙性溃疡（手术标本）,
14、升结肠肉芽组织呈假息肉样,Crohn 病,概 述,病 理,临床表现,影像表现,鉴别诊断,青壮年 性别无差异 起病缓慢 消化道症状（腹痛、腹泻、腹块） 全身症状（发热、营养障碍、眼、 关节、肝、肾、皮肤粘膜损害等） 实验室检查：贫血、白细胞计数升高、血沉加快，大便潜血阳性等,Crohn 病,概 述,病 理,临床表现,影像表现,鉴别诊断,肠间距加大，粘膜皱襞增粗，涂布不良（反映粘膜及粘膜下层水肿和炎症性浸润） 线样征（反映肠管狭窄，早期和晚期的成因不同） 口疮样溃疡（早期改变） 纵行或横行的裂隙样溃疡，靠近系膜缘 鹅卵石征（反映溃疡纵横交错，粘膜及粘膜下水肿） 腹腔脓肿和瘘管的表现 病变呈节段性或
15、跳跃性 病变的非对称性,Crohn 病,概 述,病 理,临床表现,影像表现,鉴别诊断,Crohn 病,概 述,病 理,临床表现,影像表现,鉴别诊断,Crohn 病,概 述,病 理,临床表现,影像表现,鉴别诊断,线样征,Crohn 病,概 述,病 理,临床表现,影像表现,鉴别诊断,口疮样溃疡,鹅卵石改变,Crohn 病,概 述,病 理,临床表现,影像表现,鉴别诊断,双重造影显示末段回肠纵横线状溃疡 ，粘膜水肿呈卵石样。,Crohn 病,概 述,病 理,临床表现,影像表现,鉴别诊断,腹腔脓肿形成,Crohn 病,概 述,病 理,临床表现,影像表现,鉴别诊断,线样征，病变呈跳跃性,Crohn 病,概
16、 述,病 理,临床表现,影像表现,鉴别诊断,病变非对称性，以系膜缘较重,Crohn 病,概 述,病 理,临床表现,影像表现,鉴别诊断,回肠末段肠壁粘膜明显增厚，肠腔狭窄。系膜淋巴结肿大。,Crohn 病,概 述,病 理,临床表现,影像表现,鉴别诊断,下腹部液性包块，壁厚。其中有气泡影，提示为脓肿形成。籍软组织影与肠管相连，为瘘管。,小肠恶性肿瘤,十 二 指 肠 恶 性 肿 瘤,可以是原发，也可以继发予临近器官的恶性肿瘤对十二指肠的直接侵蚀。原发恶性肿瘤不常见，以腺癌、平滑肌肉瘤、恶性淋巴瘤、类癌居多，尤以腺癌多见。,十 二 指 肠 癌 临 床 与 病 理,Kenefick将原发性十二指肠癌大体
17、分为：溃疡型、多发息肉型、环状型和侵润型，以前两者居多。好发于第二段、第三段，多在乳头附近。 临床表现隐匿，无特异性，早期可无任何症状，也可有腹痛、上腹不适。随肿瘤发展可有腹痛加重、呕吐、出血、体重减轻，也可有黄疸、便血。,十 二 指 肠 癌 影 像 表 现,十二指肠局限性环状狭窄，狭窄段管壁僵硬，形态固定,降段类圆形充盈缺损,十 二 指 肠 癌 影 像 表 现,十二指肠乳头未分化腺癌,十 二 指 肠 肉 瘤 临 床 与 病 理,十分少见，大多为平滑肌肉瘤与恶性淋巴瘤。原于十二指肠肌层，倾向于向肠外生长，圆形或椭圆形。 临床症状较晚出现，梗阻与黄疸少见或较轻，腹部肿块触及率高。,十 二 指 肠
18、 肉 瘤 影 像 表 现,十二指肠淋巴瘤,小肠恶性淋巴瘤,概 述,病 理,临床表现,影像表现,鉴别诊断,小肠恶性肿瘤少见 恶性淋巴瘤为小肠最常见的恶性肿瘤 分原发性和继发性 回肠远段发生率最高,colon,Small intestine,小肠恶性淋巴瘤,概 述,病 理,临床表现,影像表现,鉴别诊断,原发性淋巴瘤发生于小肠粘膜下淋巴组织，孤立生长，浸润缓慢，预后好。占20%。 继发性淋巴瘤为全身淋巴瘤的组成，为淋巴瘤之晚期，以淋巴肉瘤多见，预后差。 肿瘤发生于粘膜下淋巴组织，浸润粘膜下层并侵犯粘膜形成肿物和溃疡，侵犯浆膜和肠系膜。,小肠恶性淋巴瘤,概 述,病 理,临床表现,影像表现,鉴别诊断,多
19、见于青壮年 男性多见 症状：持续性脐周钝痛，不规则发热，腹泻或腹泻便秘交替，便血， 体征：贫血，腹块，小肠吸收不良综合征。,小肠恶性淋巴瘤,概 述,病 理,临床表现,影像表现,鉴别诊断,单发息肉样/多发性大小不一的结节状充盈缺损，可伴有溃疡； 肠壁增厚、僵硬，管腔不规则狭窄与扩张，范围广泛； 肠张力减低，肠腔动脉瘤样扩张，充盈缺损不明显（粘膜下神经丛/肌层受累） 小肠外压移位，部分肠壁浸润，肠外大坏死腔与肠腔相通；小肠吸收不良综合症。,小肠恶性淋巴瘤,概 述,病 理,临床表现,影像表现,鉴别诊断,小肠双重造影，回肠下段多发结节状充盈缺损,小肠恶性淋巴瘤,概 述,病 理,临床表现,影像表现,鉴别
20、诊断,回肠末段结节状充盈缺损，管腔狭窄与扩张。,小肠恶性淋巴瘤,概 述,病 理,临床表现,影像表现,鉴别诊断,空回肠广泛肠管狭窄与扩张。,小肠恶性淋巴瘤,概 述,病 理,临床表现,影像表现,鉴别诊断,小肠下段肠壁增厚僵硬，管腔不规则狭窄与扩张。粘膜增粗，破坏。,小肠恶性淋巴瘤,概 述,病 理,临床表现,影像表现,鉴别诊断,小肠张力减低，吸收不良综合症。,小肠恶性淋巴瘤,概 述,病 理,临床表现,影像表现,鉴别诊断,小肠推压移位，张力减低,CT表现: (1)肿块型：多发或单发软组织结节， 呈息肉样突入腔内为主，较大肿块推压邻近 肠管，致肠套叠。肿块内可见气体影或肠道 对比剂，强化不明显。,肿块型
21、，回盲部 较大肿块突向 腔内外，内见气体。,肿块息肉样突入腔内为主， 不均匀轻度强化，,腹膜后淋巴结肿大,肠系膜淋巴结受累，增强后有强化。,重建显示病灶位于回肠末段，局部突入升结肠,(2)浸润型：小肠壁呈节段性不对称增厚，病变段较长,边界不清楚,以回肠末段多见，如病变侵犯壁丛神经可出现肠管从扩张。,Case 2,伯基特淋巴瘤 小肠粘膜明显增厚，呈瘤样，周围脂肪间隙存在，无明显梗阻。,大B细胞淋巴瘤 回肠末端肠壁显著增厚，无肠梗阻,Case 3,(3)溃疡型和混合型：相对少见，为明显增厚的肠壁或肿块内发现龛影。 肠系膜及腹膜后淋巴结常受累，甚至呈饼状，小肠系膜密度增高。,大B细胞淋巴瘤 十二指肠
22、肿块、粘膜破坏 息肉样充盈缺损,增强CT 十二指肠壁不规则增厚，与 胰头相邻脂肪间隙消失，似 侵犯胰腺。,鉴别诊断: （1）小肠腺癌，好发于十二指肠，病变较 局限，管壁僵硬，边界欠清楚；肿块邻近 肠壁不增厚。消化道造影见病变肠管与正 常肠管分界清楚，多直接侵犯邻近器官 （如肝、胆、胰等），晚期转移淋巴结多位 于引流区域，不如淋巴瘤累及的淋巴结广泛。,十二指肠腺癌,（2）小肠恶性间质瘤，多数体积较大，直径 5cm，可向腔内外生长，呈圆形或类圆形， 边界清晰的肿块，边缘规整或有分叶， 密度均匀或不均匀，可有坏死、囊性变、 出血，增强扫描肿块多富于血供， 对邻近组织浸润较少，淋巴结转移罕见， 肿瘤坏
23、死可与肠管形成瘘管，与较大 肿块型小肠淋巴瘤常难鉴别，需术后病检。,空肠6.8cm6cm3.5cm肿块，腔外生长 为主，边界较清，边缘有分叶，密度不 均匀，内见低密度区。,增强扫描肿块明显强化，血供丰富， 邻近组织无浸润，肠系膜淋巴结 无转移（手术病理证实）,（3）克罗恩氏病 青壮年胃肠道慢性非特异性肉芽肿性炎性 病变。又称局限性肠炎，节段性肠炎和肉 芽肿性肠炎。胃肠道的任何部位均可发病。 多发生于末端回肠和右半结肠。 CT检查表现为受累肠壁对称性、节段性 增厚、内外侧壁不规则、管腔狭窄、 病变呈跳跃式分布。CT或消化道造影 均类似淋巴瘤。,回盲部肠壁对称性、节段性增厚，官腔狭窄。周围淋巴结
24、未见受累。,回肠远端亦见肠壁不规则增厚、 轻度强化，病变跳跃式分布。,重建,3D-T1梯度回波：小肠壁明显增厚，粘膜下 强化明显,CE-MRA,（4）小肠结核 A溃疡型 此型多见。受累部位多在回肠。主要侵犯肠壁的淋巴组织， 继而发生干酪样坏死，肠粘膜脱落形成溃疡。常累及多个 小肠节段，狭窄之间夹有扩张的肠管。受累肠管激惹， X线表现为“跳跃征”、斑点状龛影，肠管锯齿状，晚期管腔 狭窄、变形。 B增殖型 肠管不规则变形狭窄、息肉样充盈缺损。可导致肠腔狭窄和 梗阻，但穿孔少见。,肠管狭窄、扩张,环形强化,肠管不规则狭窄,鉴 别 诊 断,肠结核,Crohn病,小肠淋巴瘤,病变环绕管腔全周性侵犯。 病变移行性，连续性 少有纵行溃疡，肉芽肿较大，痉挛激惹明显 回盲瓣受累常见。盲肠缩短。 干酪性肉芽肿 全身表现 抗结核有效,非对称性，系膜侧损害明显； 节段性，与正常段分界明显； 纵行溃疡，卵石征； 较TB更易穿孔，形成瘘管； 回盲瓣受累少 非干酪性肉芽肿 类似阑尾炎急性发作 抗结核无效,病变范围较长 病变肠壁张力低，肠管扩张多种征象交替出现。 全身淋巴瘤的表现。,考考你的眼力,回盲部淋巴瘤,考考你的眼力,小肠回虫症,考考你的眼力,小肠回虫症,
