1、肝脏恶性肿瘤,一、原发性肝癌,(一) 临床与病理,1、原发性肝癌，在我国极为常见，其发病率在男性 中占第三位，女性中占第四位，较欧美高5-10倍， 发病年龄以40-50岁最多。 2、全国肝癌病理协作组1979年标准，病理分为三型： （1）巨块型：癌块直径大于5cm者，其中直径大于 10cm者为巨块型。这一型最多见，占肝癌总数的31- 78%； （2）结节型：癌结节直径小于5cm者，特点是癌灶 小而呈结节状，此型占肝癌总数的19-49%； （3）弥漫型：癌结节直径小而分布广泛者(可遍及 整个肝脏)，与肝硬化不易区分，此型最少见，占肝 癌总数的1.5-10%。,3、早期肝癌诊断标准： (1)单个癌
2、结节直径3cm， (2)两个小癌灶最大值径总和3cm。 4、肝癌的血供：90%95%来源于肝动 脉， 其它还可有门静脉、侧支循环和变 异性的血管三种供血途径。,5、 在我国绝大多数肝癌是肝硬化再生结节经 多个阶段发展而形成，随着再生结节恶性程 度增加，结节病变的肝动脉血流也增加，门 静脉血流减少。 6、肝癌的分化程度目前常用的是级分法： 级为高分化，、级为中分化，级为 低度分化，和级多见，AFP多呈阳性， 级与级分化者AFP阴性居多。巨块型以分化 差的为多，结节型则以高分化为多。,7、肝癌转移浸犯周围结构情况： （1） 侵犯门静脉或肝静脉：形成肝转移灶，癌栓， 门静脉干或肝静脉主干阻塞； （2
3、）侵犯胆管（肝门区周围的肝癌）：引导阻塞性黄 疸； （3） 淋巴转移：肝门区淋巴结、胰周腹腔动脉旁、 腹膜后（大血管旁）及胸骨后淋巴结、锁骨上淋巴结 肿大； （4） 侵犯肝包膜：转移到腹腔引起血行腹水； （5） 血行转移：肺多见。,8、 由于癌的部位、大小、生长速度、病程长 短和有无并发症等多种因素的不同，致其临床 表现多种多样。早期多无明显症状。最常见症 状：肝区疼痛，腹部肿块及消瘦。 9、并发症： （1）肝癌结节破裂出血， （2）消化道出血， （3）肝昏迷。,10、实验室检查： 70%-80%肝癌AFP升高，但有10%-30%的肝癌 为阴性。级和 级AFP阳性率均低。肝硬化和活动性肝炎也可
4、使甲胎 蛋白升 高。故可出现假阴性和假阳性。 AFP诊断标准： （1）AFP定量（放免法）测定500ng/ml，持续1个月； （2）AFP200500ng/ml持续2个月，排除其它AFP升高原因，如 活动性肝病、妊娠和胚胎性 肿瘤。 （3）小肝癌AFP轻至中度升高，如持续时间长，应引起警惕。,(二)影像学表现,X线表线,肝动脉造影： （1）肿瘤供血肝动脉扩张； （2）异常肿瘤血管； （3）肿瘤染色 （4）肿瘤血管受压拉直、移位，被肿瘤包绕； （5）动静脉瘘；,肿瘤血管,血管浸润,肿瘤染色,肝癌，肝动脉造影显示肝动脉期肝静脉显影,CT诊断,1、 直接征象 （1）巨块型肝癌： 肝实质内密度减低区，
5、少数可为等密度,密度减低 区内见密度更低区且呈多而小特点，密度更低区可 为斑点状、条片。少数外生性，可至盆腔。 边界可清，或不清，有包膜时，表现为在上述巨 块型低密度区外缘见一低密度带“晕圈征”。 肿瘤可见钙化。 出血：少数病灶内可见高密度出血影。,（2） 结节型： 单结节：癌灶直径小于5cm密度减低区； 可有或无密度更低区、有则数量少，12 个，为条状或斑点状，无块状更低密度区； 边界可清或不清，一般较清；肿瘤可见斑点 状，斑片状或无定形钙化；少量病灶出血 （1.3%)，病灶内见不规则密度增高影，肝包 膜下积血。 多结节：多个直径小于5cm密度结节，散 在分布于肝脏；结节中心多无密度更低区
6、（因多结节型肝癌很少发生坏死）。,2、间接征象 （1）肝外形异常：表现为局部向外隆突。 （2）肝门移位及邻近器官移位：肝门位于肝左 叶、右叶、方叶及尾叶之间，任何一叶有占位性病 变时，都会使肝门变形移位。如右叶有占位性病变 时，将肝门推向左侧。 (3)邻近器官移位：巨块型肝癌常使胆囊、胃及胰腺 移位。,（4） 门静脉癌栓：弥漫性、巨块型为主，结节型 较少；CT表现为门静脉增粗，扩大，分支直径大于 主干或主干和分支门静脉不成比例，门静脉内见低 密度缺损区。 （5）肝静脉和下腔静脉及右心房受侵犯：肝静脉或 下腔静脉不规则狭窄, 或局部压迹, 或被肿瘤完全 包绕。 （6）肝硬化征象：脾大、腹水等。
7、（7） 肝门及肝内胆管扩张 （8）肝门区、腹膜后淋巴结转移肿大。,3、强化表现： （1） 多数肝癌在强化后病灶缩小，边缘变得更清 楚，中心坏死区无强化； （2）有些小肝癌强化后可变为等密度； （3） 肝癌在两快一长扫描时，可在注射造影剂后1 分钟内变为等密度，1分钟后变为低密度，呈“快进 快出”的特点。,（4）肝癌在肝脏螺旋CT双期扫描中，典型CT 表现为肝动脉期强化呈高密度，其强化方式 可呈均匀一致性强化或不均匀强化；门静脉 期呈低密度。少数直径3cm小肝癌肝动脉期 呈低密度或等密度，门静脉期为等密度或高 密度。门静脉、肝静脉、下腔静脉及右心房 内癌栓强化后其内见低密度充盈缺损区。肝 动脉期
8、血管三维成像可较好显示肝癌供血血 管。,MRI诊断,（1）与CT相似 （2）T1WI多为稍低或等信号，肿瘤出血或脂肪变性 高信号，坏死囊变为低信号；40%肿瘤包膜为环绕肿 瘤周围厚约的低信号环；增强呈均匀或不均匀强 化。 （3）T2WI多为稍高信号， T2WI脂肪抑制序列呈清 楚稍高信号。SPIO增强也呈高信号。 （4）门肝静脉癌栓：增宽，内见软组织样影。 （5）转移：腹部淋巴结肿大等。,T1加权相 低信号病灶,T2加权相 高信号，内部 信号不均匀,肝右叶 巨块型肝癌,肝右叶 巨块型肝癌(同上例),多发 结节型肝癌,二、胆管细胞癌,(一) 临床与病理,1、起源于肝内胆管上皮细胞，发生在未梢胆
9、管；常发生于无肝硬化的肝脏。占肝脏原发 恶性肿瘤第二位，男女发病率相近。 2、多数为少血供肿瘤。多以腹部疼痛、黄疸 和包块就诊。无乙型肝炎及肝硬化，血液AFP 检查为阴性。,(二)影像学表现,X线表线,肝动脉造影： （1）肿瘤血管和肿瘤染色不明显； （2）肝内血管不规则或狭窄等；,CT诊断,1、CT平扫：边缘不清低密度病灶影，其内可有不规 则钙化，邻近肝内胆管扩张。部分可呈囊性低密度 影。病灶较小时，主要表现为肝内胆管扩张，肝内 肿瘤占位不明显。 2、增强扫描：病灶边缘变清，病灶可呈不均匀轻到 中度强化强化或环形强化，部分延迟后强化较明 显，可见多个结节样影（图5-24）。 3、螺旋CT肝双期
10、扫描：肝动脉期肿瘤强化不明显， 延迟扫描肿瘤强化明显。,MRI诊断,与肝癌相似，但肿瘤周围血管常见侵犯及胆 管扩张。,三、肝转移瘤,(一) 临床与病理,1、肝转移瘤可广泛来自于全身多个器官系统 的原发癌，尤以胃肠道多见。途径有： （1）直接侵犯； （2）肝门淋巴结； （3）门静脉； （4）肝动脉（肺癌）。 2、临床表现：肝大、肝区疼痛、消瘦、黄 疸、腹水等。AFP检查为阴性。,3、病理：易坏死、囊变、出血和钙化。 （1）血供丰富（肾癌、平滑肌肉瘤、胰岛细胞癌、甲状 腺癌、绒毛膜上皮癌）； （2）少血供（胃癌、胰腺癌、食管癌及肺癌）； （3）可有钙化（结肠粘液癌、胃癌、肾癌、乳腺癌、黑 色素瘤等
11、）； （4）易囊变（平滑肌肉瘤、结肠癌、黑色素瘤及类癌。,(二)影像学表现,X线表线,（1）血供丰富：类似肝癌； （2）少血供：血管受亚弯曲，手握球征、肿 瘤血管不明显；门静脉期大小不等充盈缺损 区。,CT诊断,1、肝转移瘤的CT发现率为77-96%。由于转 移瘤的病变较小，以及增强后病变变为等密 度等原因，造成CT假阴性达2-12%。另一方 面，由于不能和肝脓肿、肝硬化的再生结节 及灶性脂肪浸润等相鉴别，而造成的假阳性 达4-12%。总之，肝转移瘤的CT表现多种多 样，可类似各种良性、恶性病变，但当其CT 表现典型时则诊断不难。,2、平扫： (1)肝内有大小不一致的多发性低密度灶(亦 可单发
12、)，边缘清楚。 (2)病灶密度均匀，或中心为低密度，CT值在 15-45H之间，表现为瞳孔症、圆环征、牛眼 征、液液平面（坏死区下方为一小液平 面，上方密度低，下方为坏死出血密度较 高）。 (3)病灶内可有钙化灶(钙化灶不定型，呈弥 漫性密度增高)，约占10%有之。,(4)转移瘤可为囊性肿块，形似肝囊肿， 约占10%，表现为单个或多个囊性肿块 ，CT值近于零，囊壁可厚薄不一，不规 整(亦可光滑)，可有瘤结节，增强后可 有环形强化。平滑肌瘤、结肠癌、黑色 素主类瘤等的肝转移可能为囊性。,3、增强： (1)正常肝实质密度明显增高，而转移灶无明 显变化，因而转移灶显示更清楚。 （2）13%增强后变为等密度。平扫等密度的 有3%增强后显影。还有一部分，增强前后无 明显变化。,（3）螺旋CT肝双期扫描部分高血供转移病灶 （乳腺癌、甲状腺癌、类癌、肉瘤、黑色素 瘤等）动脉期整个病灶强化，与原发性肝癌 相似。少血供型与常规CT相似，肝动脉期无 强化，边界不清或难以发现，门静脉期均可 见病灶边缘环状强化，高于肝组织，呈花边 征。而肝细胞癌很少出现液液平面、牛眼 征、瞳孔症、花边征等。,MRI诊断,（1）T1WI多为均匀稍低信号， T2WI多为稍 高信号。 （2）25%有环靶征：肿瘤中心T2WI高信号， T1WI为低信号； （3）亮环征或晕征：肿瘤周围T2WI高信号环 （周围水肿或血供丰富）。,
