1、尿路感染 Urinary Tract Infection,徐米清 广州医科大学第二临床医院 肾内科主任医师 老年科主任 电话（020）34152002,34152258 gyeynk,内容提要,尿路感染的易感因素 临床表现：尿路刺激征 实验室检查：尿检与尿细菌学检查 诊断思路：定位诊断、易感因素寻找 治疗原则：抗生素使用,案例,女性，26岁，因尿频、尿急、尿痛1周，发热、腰痛1天入院 体查：体温39，脉搏102bpm，下腹轻压痛，双肾区叩击痛（） 问题：考虑什么诊断？ 如何选择检查？ 如何进一步治疗？,尿路感染？,尿路感染：定义,各种病原微生物 尿路中生长、繁殖 引起的尿路炎症性疾病,病因,细
2、菌 革兰阴性杆菌：85% 大肠埃希菌：多见于首次、非复杂、无症状UTI 变形杆菌：多见于伴有尿路结石者、尿路器械检查后 克雷白杆菌、绿脓杆菌 革兰阳性菌： 金黄色葡萄球菌（血源性感染） 真菌、支原体、衣原体、病毒（腺病毒）,尿路感染：分类,急性与慢性 上尿路感染（肾盂肾炎） 下尿路感染（膀胱炎） 复杂性与非复杂性 复发性：复发与再感染 无症状性细菌尿,流行病学,女性多，2-5% 男性：50岁以下罕见,发病机制,感染途径 上行感染 血行感染 直接感染 淋巴道感染,发病机制,防御机制减弱 宿主 细菌 存在易感因素,机体正常防御机制,尿道口、外阴分布的正常菌群-抑制病原菌生长 排尿、尿流-机械性冲洗
3、 尿中Tamm-Horsfall蛋白-抑制细菌与尿路上皮上的受体结合阻止细菌黏附于上皮 尿中低聚糖、低pH、有机酸 、溶菌酶-抑制细菌生长 尿中免疫球蛋白-杀伤细菌 膀胱表面的粘多糖-阻止细菌黏附 膀胱壁的多形核白细胞抗菌作用 前列腺液-清除细菌,发病机制,易感因素 尿路复杂因素（梗阻、异物） 泌尿系统畸形（多囊肾） 医源性因素（导尿、膀胱镜、逆行造影） 膀胱输尿管反流 神经源性膀胱（脊髓损伤、糖尿病、多发性硬化） 尿道口周围炎、女性、妊娠 全身抵抗力差 细菌毒力：吸附能力,双肾盂、输尿管畸形,多囊肾,病理,充血、水肿、炎症细胞浸润,临床表现,膀胱炎(Acute cystitis) 急性肾盂肾
4、炎(Acute pyelonephritis) 无症状细菌尿(Asymptomatic bacteriuria) 导管相关性尿路感染（CAUTI）,膀胱炎Acute cystitis,占60% 尿路刺激征（尿频、尿急、尿痛） 30%血尿 无明显全身症状 大肠杆菌多见,急性肾盂肾炎(Acute pyelonephritis),尿路刺激征 全身感染症状 腰痛、肾区叩痛 大肠杆菌、变形杆菌、克雷白杆菌 一过性肾小管-间质功能损害,无症状细菌尿(Asymptomatic bacteriuria）,无任何尿感症状 发病率随年龄增长 尿细菌培养（+） 大肠杆菌为主,导管相关性尿路感染,1、定义： 患者留置
5、导尿管后，或者拔除导尿管48h内发生的泌尿道感染，包括显性尿路感染（有尿路感染的症状体征，尿培养阳性，细菌数105cfu/ml）和阴性菌尿症（无尿路感染的症状体征，尿培养阳性，细菌数105cfu/ml） 2、原因 导管上生物被膜形成,实验室检查,尿常规：Pro(-)(),WBC,WBC管型，RBC(+) UWBC5个/HP或8106/L；脓尿 UWBC3105/h 血WBC，N，ESR,实验室检查,尿细菌学检查 尿标本：清洁中段尿、膀胱穿刺尿 尿细菌定量：105/ml 有意义 104105/ml 可疑阳性 104/ml 污染 尿涂片镜检细菌：1个细/HP=105/ml,实验室检查,尿细菌学检查
6、 化学检查：亚硝酸盐试验 细菌学假阳性：标本污染；室温留置超过1小时；技术错误 假阴性：近7天内用过抗生素；膀胱内停留时间不够；消毒剂污染；饮水过多，间歇排菌；细菌丢失部分或全部细胞壁变为原浆菌（L型）菌株,实验室检查,影像学检查：寻找易感因素 IVP： 男性：首次尿感即做 女性：再发尿感；复杂尿感； 怀疑肾盂肾炎； 少见细菌； 感染持续存在； 膀胱-输尿管反流检查 B超,诊断,临床症状+体证 真性细菌尿(true bacteriuria ) 膀胱穿刺尿定量培养有细菌生长 清洁中段尿细菌定量培养105/ml 无症状：两次中段尿培养同一菌种105 /ml 积极寻找易感因素！,定位诊断,膀胱炎 肾
7、盂肾炎 膀胱冲洗后尿培养 （） （+） 全身感染症状 （） （+） 肾区叩击痛 （） （+） 复杂尿感 （） （+） 3天疗法 能治愈 不能 尿2微球蛋白 正常 升高 尿NAG酶 正常 升高,鉴别诊断,全身感染性疾病 慢性肾盂肾炎 肾结核 尿道综合征 男性下尿道症状（LUTS） 女性压力性尿失禁 膀胱过度活跃症（overactive bladder),鉴别诊断,全身性感染疾病 流行性感冒 疟疾 败血症 伤寒,鉴别诊断,慢性肾盂肾炎 影像学（IVP、B超、CT）有肾外形不平，肾皮质瘢痕，肾盂变形 有间歇尿感发作史，有慢性间质性肾炎表现（持续性肾小管功能障碍） 病史长短不是鉴别因素,鉴别诊断,肾结
8、核： 尿路刺激征更明显 晨尿结核菌培养 PPD试验阳性 一般抗菌药无效 IVP表现 同时有肾外结核,鉴别诊断,尿道综合征：多次培养无细菌生长 衣原体、支原体感染，尿WBC（+） 非感染性：与焦虑性精神状态有关 尿WBC（）,鉴别诊断-LUTS,尿流变细 尿流分叉 尿流间断 尿踌躇 排尿费力 尿滴沥,1. Abrams P, et al. Urology. 2003 Jan;61(1):37-49. 2. Sexton CC, et al. BJU Int.2009 Apr;103 Suppl 3:12-23. 3. 2011年版良性前列腺增生诊断治疗指南,大约 2/3的男性LUTS患者会有1组
9、以上症候群的多个症状2,尿急 尿频 夜尿 尿失禁,排尿后滴沥 尿不尽,良性前列腺增生（BPH）是引起中老年男性排尿障碍原因中最为常见的一种良性疾病3,治疗：一般治疗,多饮水、勤排尿 尽可能纠正易感因素,治疗-抗生素的使用,抗生素使用原则： 根据药敏； 无药敏时用对G杆菌有效的药物； 根据尿感部位、类型用药 普通抗生素治疗无效时应考虑厌氧菌、细菌L型、结核分枝杆菌等,治疗,急性膀胱炎（有效的治疗取决于尿中抗生素的浓度 ） 初诊：单剂疗法、3天疗法 男性、孕妇、复杂性尿感、拟诊为肾盂肾炎者不适用,治疗,膀胱炎 复诊：停药7天后 无症状：培养阴性，1个月内复诊1次 培养阳性，同一细菌，14天疗法 有
10、症状：排除尿道综合征；14天疗法； 仍未转阴，6周疗法，寻找易感因素,治疗,急性肾盂肾炎（有效的治疗不仅需要尿中抗生素浓度较高，也需要较高的血药浓度） 2周疗法：视轻重决定给药方式及选择 药物：SMZCO、喹诺酮、氨基糖甙、 头孢菌素、阿莫西林等药可选,疗效评定,见效：治疗后复查细菌尿阴性 治愈：治疗后复查细菌尿阴性，停药后2周、6周复查，细菌阴性，或阳性但为重新感染 失败：治疗后持续菌尿或追踪期间（第2、6周）复发,再发尿感的处理,复发：原先的致病菌再次引起尿感，通常停药6周内发生 重新感染：新致病菌引起，常于6周后发生 常再发者：长程低剂量抑菌疗法,男性尿感,常伴前列腺增生 治疗与复杂性尿
11、感相同,无症状性细菌尿,一般没有必要抗感染治疗 非妊娠妇女：不予治疗 老年：不予治疗 妊娠妇女：必须治疗 学龄前儿童：要治疗 多囊肾、肾移植患者：要治疗,并发症,肾乳头坏死：常发生于严重肾盂肾炎伴糖尿病或尿路梗阻时，高热、腰剧痛和血尿，坏死物排出，X线“环形征” 肾周围脓肿：糖尿病、尿路梗阻多见，单侧腰痛，弯腰加剧。影像学检查有助诊断,预防,多饮水，勤排尿 外阴清洁 尽量避免使用器械,小结,尿路感染的易感因素 临床表现：尿路刺激征 实验室检查：尿检与尿细菌学检查 诊断思路：定位（上、下） 治疗原则：抗生素使用原则（根据部位、类型、药敏）,案例,女性，26岁，因尿频、尿急、尿痛1周，发热、腰痛1天入院 体查：体温39，脉搏102bpm，下腹轻压痛，双肾区叩击痛（） 问题：考虑什么诊断？ 如何选择检查？ 如何进一步治疗？,诊断-急性肾盂肾炎 检查-尿常规，清洁中段尿细菌培养 治疗-有效抗生素，2周疗程,Page 50,谢谢,
