1、脑血管疾病 CEREBROVASCULAR DISEASES,广州医科大学附属第二医院 神经内科 潘英 教授,概 念,脑血管疾病(CVD)是各种原因导致的脑血管性疾病的总称。 脑卒中(Stroke)是急性脑循环障碍导致局限性或弥漫性脑功能缺损的临床事件,缺血性卒中 脑卒中 出血性卒中,流行病学,CVD是神经系统常见病、多发病 是目前人类疾病三大死亡原因之一；目前是导致人类死亡的第二位原因。在中国，卒中已上升为第一致死的疾病。,1945年雅尔塔会议,50%70%的存活者遗留瘫痪、失语等严重残疾，给社会和家庭带来沉重负担,大脑解剖,由二个半球组成 分额、顶、颞、枕、岛叶表面为灰质，下为白质,大脑解
2、剖,内嚢是白质，分前肢、膝部、后肢 病变时出现三偏症状 偏瘫：损害皮质脊髓束 偏身感觉障碍：损害感觉传导纤维 偏盲：损害视放射,大脑重要中枢,运动中枢：额中央前回，支配对侧随意运动 感觉中枢：顶叶中央后回，支配对侧深浅感 觉 言语中枢：优势半球额下回后部损害时为运 动性语， 优势半球颞上回后部损害时为感 觉性失语 听觉中枢：在两侧颞横回 视觉中枢：在枕叶距状裂，损害时出现对侧 同向偏 盲或视幻觉,脑干和小脑,脑干 分中脑、桥脑、延髓 发出312对颅神经 那1、2对颅神经在哪呢？ 一侧脑干损害出现交叉性瘫痪 小脑 由两个半球和蚓部组成，保持平衡和共济运动的机能,脑部血液供应,脑动脉系统,颈内动脉
3、系统 椎-基底动脉系统,脑部各动脉分支示意图,颈内动脉系统(前循环),供应眼部及大脑半球前3/5部分，即额、颞顶叶及基底节区血液,主要分支： 1、眼动脉 2、脉络膜前动脉,3、前交通动脉 4、大脑前动脉 5、大脑中动脉,椎-基底动脉系统(后循环),供应大脑半球后2/5部分、丘脑、内囊后肢后1/3、全部脑干、小脑 两侧椎动脉在脑桥下缘合成基底动脉，主要分支为：,小脑后下动脉 小脑前下动脉 脑桥支,内听动脉 小脑上动脉 大脑后动脉,Willis环,颈内动脉系统和椎-基底动脉系统通过吻合支形成丰富的侧支循环 其中最重要的是脑底动脉环（Willis环),Willis环,脑血流量的调节及病理生理,脑血流
4、量丰富(7501000ml/min)，占心搏出量20% 代谢极旺盛，脑组织耗氧量占全身的20%30% 脑组织对缺血、缺氧十分敏感氧分压、血流量显著可引起脑功能严重损害,脑血管病的病因,血管壁病变 心脏及血液动力学改变 血液成分及血液流变学改变 其它,脑血管疾病分类,短暂性脑缺血发作(TIA) 缺血性 脑血栓形成 脑梗死 腔隙性脑梗死 脑栓塞,脑血管疾病分类,脑出血 出血性 蛛网膜下腔出血,脑卒中危险因素,不可干预的危险因素包括： 高龄、性别、种族、气候、卒中家史,可干预的危险因素： 高血压、心脏病、糖尿病、TIA、吸烟、 酗酒、高脂血症、高同型半胱氨酸血症等,脑卒中预防,一级预防：有卒中倾向、
5、尚无卒中病史的个 体预防发生脑卒中 二级预防：已发生卒中或有TIA病史的个 体预防脑卒中复发 针对脑卒中主要危险因素综合防治：缺血性卒中预防用药阿司匹林、氯吡格雷,短暂性脑缺血发作 Transient Ischemic Attack,TIA,定义：指颈动脉或椎基底动脉系统一过 性供血不足，导致供血区局灶性神经功能缺失，出现相应的症状和体征 特点：发作突然、时间短暂，小于1小时，不超过24小时。发作间歇神经系统完全正常。影像学无责任病灶。,病因及发病机理,可能的发病机理 1、微栓子学说 2、脑血管痉挛学说 3、血液动力学改变,临床表现,颈动脉系统TIA (1)常见症状： 发作性偏瘫或单瘫，偏身感
6、觉障碍， 对侧同向偏盲 (2)特征性症状： 黑蒙、Horner征 主侧半球受累出现失语症,临床表现,椎-基底动脉系统TIA (1)常见症状： 眩晕、平衡障碍 (2)特征性症状： 跌倒发作 短暂性全面性遗忘症(TGA) 双眼视力障碍发作,诊 断,反复发作病史,典型症状和体征,TCD、DSA有助于确定病因、诱因和选择适当治疗,诊断主要根据,鉴别诊断,可逆性缺血性神经功能缺损(RIND)或小卒中 (1)神经功能缺损症状体征24h (2)数日到3周完全或近于完全消失 (3)脑CT 扫描没有相应部位的梗死病灶。,鉴别诊断,短暂发作性神经疾病 (1)局灶性癫痫 (2)偏瘫型偏头痛 (3)基底动脉型偏头痛
7、(4)内耳性眩晕(Mniere disease) (5)晕厥和阿-斯综合征,治 疗,（一）病因治疗 病因明确者应针对病因治疗 控制卒中危险因素 消除微栓子来源和血液动力学障碍,TIA短期卒中风险的评估：（ABCD2）,治 疗,(二）药物治疗 抗血小板聚集剂：阿斯匹林、噻氯吡啶、氯 吡格雷 抗凝治疗：低分子肝素、华法林 脑保护治疗：钙拮抗剂 降纤药物：巴曲酶、蚓激酶,治 疗,（三）手术治疗 DSA证实中至重度(50%99%)狭窄病变者 颈动脉内膜切除术 血管成形术和血管内支架植入术,脑血栓形成 Cerebral Thrombosis,脑动脉粥样硬化血管增厚/管腔狭窄闭塞 血栓形成脑局部血流减少或
8、供血中断 脑组织缺血缺氧导致软化坏死局灶性神经系统症状体征,病 因,动脉粥样硬化是本病的基本病因,黄色区域是颅内动脉粥样硬化好发部位,病理生理,缺血半暗带,中心坏死区,急性脑梗死病灶由中心坏死区及周围的缺血半暗带组成,病理生理,缺血半暗带,中心坏死区,抢救缺血半暗带关键是超早期溶栓， 治疗时间窗在6h之内,时间6小时,缺血,半暗带,坏死,临床表现,颈内动脉闭塞综合症： 对侧偏瘫 偏身感觉障碍 失语（优势半球受累） 同侧一过性失明 同侧Horner,特征性病变,临床表现,大脑中动脉闭塞综合症： (1)主干病变三偏、失语 (2)皮层支病变单瘫、感觉缺 失，失语，体象障碍 (3)深穿支病变三偏、皮质
9、下 失语,临床表现,大脑前动脉闭塞综合症： (1)单肢瘫及感觉障碍 (2)排尿障碍 (3)淡漠、欣快、强握、摸索,临床表现,椎-基底动脉闭塞综合症：眩晕、复视、构音吞咽障碍、共济失调、交叉性瘫 四肢瘫 (1)基底动脉 延髓麻痹 昏迷 (2)桥脑基底部闭锁综合征,临床表现,大脑后动脉闭塞综合症： 对侧同向偏盲 丘脑综合征 锥体外系症状,临床表现,小脑后下动脉闭塞综合症： 延髓背外侧（Wallenberg)综合征 1.前庭神经核损害 2.疑核及舌咽、迷走神经损害 3.绳状体损害 4.交感神经下行纤维损害 5.三叉神经脊束及脊髓丘脑束核损害 6.脊髓丘脑侧束损害,辅助检查,1、CT检查：2448h出
10、现低密度灶，脑干病变显示不良 2、MR检查：MRI清晰显示早期缺血性梗死 DWI发病2h内可显示病变 3、脑血管造影（DSA）：发现血管狭窄及闭塞部位，显示动脉炎、动静脉畸形、动脉瘤、Moyamoya病,辅助检查,4、经颅多普勒(TCD)：发现颈动脉及颈内动脉狭窄、动脉粥样硬化斑、血栓形成。 5、腰穿：不能做CT检查、临床难以区别脑梗死或脑出血时进行；通常脑压及脑脊液常规正常。,诊 断,中年以上高血压及动脉硬化患者突然发病 一至数日出现脑局灶性损害症状体征 可归因于某颅内动脉闭塞综合征 CT或MRI检查发现梗死灶可以确诊,鉴别诊断,脑出血 脑栓塞 颅内占位性病变,脑梗死与脑出血的鉴别要点,(起
11、病状态和起病速度最重要),治 疗,急性卒中和短暂性脑缺血发作是神经内科急症 时间就是生命 应用溶栓药、抗血小板药、抗凝药和外科治疗可取得较好疗效 ；注意血压的管理 早期诊断和超早期治疗至关重要 康复治疗：早期进行，个体化原则,腔隙性脑梗死 Lacunar Infarct,长期高血压引起 脑深部白质及脑干穿通动脉病变和闭塞 缺血性微梗死形成腔隙 是最常见的高血压性脑血管病变 约占脑梗死20%，许多病例无临床症状,临床表现,中老年高血压病患者，男性较多 常在白天活动中急性发病 约20%的病例TIA样起病 多样性临床综合征 特点症状较轻、体征单一、预后较好,临床表现经典的腔隙综合征,纯运动性轻偏瘫(
12、pure motor hemiparesis, PMH) 纯感觉性卒中(pure sensory stroke, PSS) 共济失调性轻偏瘫(ataxic-hemiparesis, AH) 构音障碍-手笨拙综合征(dysarthric-clumsy hand syndrome, DCHS),辅助检查,1.CT可见单个、多个圆形、卵圆形病灶，边界清晰，无占位效应. 2.MRI显示更清晰 3.CSF检查正常 4.EEG无阳性发现,诊 断,中老年发病，长期高血压病史 临床表现符合腔隙综合征之一 CT或MRI检查证实与神经功能缺失一致的病灶 EEG、CSF、DSA正常 预后良好，多在短期内恢复,鉴别诊
13、断,注意与非缺血性梗死腔隙综合征鉴别,小量脑出血、脑桥出血 脱髓鞘病 囊虫病 Moyamoya病 脑脓肿 颈动脉颅外段闭塞 转移瘤,治 疗,控制高血压和各种类型脑动脉硬化 抗血小板聚集剂 扩血管药如脉栓通等，增加脑血液供应，促进神经功能恢复 钙离子拮抗剂如尼莫地平，减少血管痉挛,改善脑血液循环，降低腔隙性梗死复发率 活血化瘀类中药 控制吸烟、糖尿病和高脂血症等危险因素,预 后,本病预后良好 死亡率和致残率较低 复发率较高,脑栓塞 Cerebral Embolism,各种栓子随血流进入颅内动脉血管腔急性闭塞相应供血区脑组织缺血坏死及脑功能障碍,病 因,心源性 占脑栓塞的60%70%，常见病因为房
14、颤 非心源性 来源不明,脑栓塞常见于颈内动脉系统，大脑中动脉尤多见 约30%脑栓塞合并出血,临床表现,各种年龄均可发病 发病急骤，数秒或数分钟内达高峰为主要特征 局灶症状取于梗塞部位及范围，表现与动脉血栓形成性脑梗塞相同 可查到原心脏病症状和体征,辅助检查,1、CT/MRI检查: 可显示缺血性梗死 合并出血性梗死高度支持脑栓塞 MRA可发现颈动脉狭窄程度或闭塞,辅助检查,2、腰穿脑压正常 出血性梗死CSF呈血性及镜下红细胞 感染性脑栓塞CSF细胞数增高(早期 粒细胞为主，晚期淋巴细胞为主) 脂肪栓塞CSF可见脂肪球,辅助检查,3、心电图:确定心肌梗死、心律失常 等 4、颈动脉超声检查:评价管腔
15、狭窄程 度及粥样硬化斑块，对颈动脉源性 栓塞有提示意义,诊 断,骤然卒中起病，出现偏瘫、失语等局灶性体征，可伴痫性发作； 数秒至数分钟达高峰； 有心源性栓子来源可做出临床诊断； 合并其他脏器栓塞更支持诊断； CT、MRI可确定脑栓塞部位、数目、伴发出血等。,鉴别诊断,注意与血栓性脑梗死和脑出血鉴别 起病过程极迅速和栓子来源可提供脑栓塞证据,治 疗,基本同脑血栓形成，注意治疗原发病 主张抗凝及抗血小板，不宜溶栓 出血性梗塞及细菌性心内膜炎禁抗凝,脑出血 Intracerebral hemorrhage,原发性脑实质出血 占全部脑卒中的10%30%,病 因,高血压合并小动脉硬化 先天脑动脉畸形、动
16、脉瘤 继发于其它系统疾病,病 理,常见部位是内嚢（豆纹动脉破裂） 可破入脑室,临床表现,多发于50岁以上高血压病患者 活动状态或情绪激动后急性起病，症状数小时达高峰 有头痛、呕吐、意识障碍，发病时血压高 症状和体征因出血部位及出血量而异 约10%的病例出现痫性发作，常为局灶性 重症迅速转入意识模糊或昏迷,常见脑出血临床类型及特点,辅助检查,1、CT检查 首选 圆形或卵圆形均匀高密度血肿，边界清楚 2、MRI检查 分辨45w的脑出血(CT不能辨认) 区别陈旧性脑出血与脑梗死 显示血管畸形流空现象 根据血肿信号动态变化(Hb变化影响)判断出血时间,辅助检查,3、数字减影脑血管造影(DSA) 4、C
17、SF检查：可发现脑压增高；CSF呈洗肉水样；注意脑疝风险；疑诊小脑出血不腰穿,诊 断,中老年高血压病患者活动或情绪激动时突然发病 迅速出现偏瘫、失语等局灶性神经症状 剧烈头痛、呕吐、意识障碍 CT检查可以确诊,鉴别诊断,脑梗死、脑栓塞后出血(CT、MR可明确病变) 外伤性脑出血(诊断线索外伤史） 全身性中毒及代谢性疾病（病史、相关实验室检查和头部CT可鉴别）,内科治疗,一般处理：卧床，保持安静、加强护理 等 降颅内压 调整血压 止血治疗 亚低温治疗 防治并发症,外科治疗手术适应证,基地节区中等量以上出血（壳核出血30ml，丘脑出血15ml） 小脑出血10ml或直径3cm，或合并明显脑积水 重症
18、脑室出血（脑室铸型） 如何计算出血量呢？,外科治疗常用手术方法,小脑减压术(早期病人意识清醒时效果好) 开颅血肿清除术：中线结构移位和初期脑疝 钻孔扩大骨窗血肿清除术 钻孔微创颅内血肿清除术 脑室引流术(脑室出血),康复治疗,病情稳定后宜尽早康复治疗 促进神经功能恢复，提高生活质量,蛛网膜下腔出血 Subarachnoid Hemorrhage, SAH,自发性蛛网膜下腔出血：动脉瘤或脑动静脉畸形破裂，血液直接流入蛛网膜下腔,临床表现,发病诱因激动、用力排便等 突然出现剧烈的爆炸样头痛 可有短暂意识障碍或精神症状 体查脑膜刺激征,常见并发症,再出血 脑血管痉孪 脑积水 其它,辅助检查,1、CT
19、: 首选检查，可检出90%以上的SAH 2、MR检查 发病12周后，CT不能提供SAH证据时 采用 3、CSF检查：脑脊液呈均匀血性，压力明 显增高 4、TCD监测：监测SAH后脑血管痉挛,辅助检查,5、脑血管造影: 可发现动脉瘤、动静脉畸形、烟雾病等SAH病因,诊 断,高度提示SAH 突发剧烈头痛伴呕吐、颈强等脑膜刺激 征 伴或不伴意识模糊、反应迟钝 检查无局灶性神经体征,临床确诊SAH,CT证实脑池和蛛网膜下腔高密度出血征象 腰穿压力明显增高和血性CSF 眼底玻璃体下片块状出血,鉴别诊断,突然发生剧烈头痛或伴恶心呕吐，与各类脑膜炎鉴别； 有颈硬和脑膜刺激征，与代谢或中毒性脑病相鉴别； 无其
20、它神经系统定位体征，与脑出血、脑梗塞鉴别。,SAH与脑出血的鉴别要点,治 疗,内科治疗 1、绝对卧床休息46周，对症处理 2、抗脑水肿 3、防治再出血，用抗纤维蛋白溶解剂 4、防治脑血管痉挛钙拮抗剂 5、脑脊液置换疗法,治 疗,外科手术 根治动脉瘤、动静脉畸形,本章教学目标,掌握脑血管疾病的病因和发病机理 掌握常见脑血管疾病的临床表现、诊断和鉴别诊断 熟悉常见脑血管疾病的防治原则,思考题 一,女性患者，61岁，晨起家人发现言语不利，左侧肢体活动不能3小时来诊 入院查体：双眼向右侧共同偏视，左侧上下肢体肌力0级，左侧偏身痛觉减退，左下肢病理反射阳性 起病当天头颅CT正常 请定位定性，依据是什么,思考题 二,男性患者，54岁，排便时突发头痛、意识障碍1小时来诊。途中呕吐胃内容物一次 患者有高血压病史3年 入院查体：浅昏迷，血压180/110mmHg，双眼向左凝视，颈硬，痛刺激左侧肢体有不自主活动，右侧肢体未见活动，右下肢病理反射阳性,头颅CT显示左基底节区高密度病灶 请定位定性,依据是什么,再 见,
