1、肝硬化（hepatic cirrhosis）,广医二院消化内科 严志强,概念,肝硬化是由一种或多种原因引起的以肝组织弥漫性纤维化、假小叶和再生结节形成为组织学特征的进行性慢性肝病 主要临床表现为肝功能减退和门静脉高压 世界年发病率为100(25-400)/10万，国内占内科住院人数4.3-14.2% 好发年龄35-50岁 男女比例3.6-8:1,病因,病毒性肝炎(占60-80%)：乙型(HBV)、丙型(HCV)病毒感染 酒精(占15%)：乙醇80g/日，10年 胆汁淤积：原发性或继发性胆汁性肝硬化 循环障碍：瘀血性肝硬化 药物或化学毒物：中毒性肝炎肝硬化 免疫疾病：自身免疫性肝炎肝硬化 寄生虫
2、感染：血吸虫病（虫卵沉积门静脉分支）、肝吸虫病（寄生于胆管内） 遗传和代谢性疾病：肝豆状核变性(铜)、血色病(铁)、1抗胰蛋白酶缺乏症 营养障碍：非酒精性脂肪性肝病包括单纯性脂肪性肝病、脂肪性肝炎、脂肪性肝纤维化、肝硬化 原因不明(占5-10%)：隐源性肝硬化,发病机制,各种病因肝细胞变性坏死、再生结节形成 肝纤维化纤维间隔假小叶 炎症激活肝星状细胞胶原合成增加降解减少沉积Disse间隙弥漫性屏障影响肝细胞内外物质交换干扰肝细胞功能 肝内血循环紊乱（肝窦变窄、动静脉交通吻合支）门静脉高压加重肝细胞营养障碍,肝硬化病理分型（1994年国际肝病小组）,小结节性肝硬化:3mm 大小结节混合性肝硬化,
3、正常肝脏,正常肝脏,正常肝脏,肝硬化病理,肝硬化病理,临床表现,代偿期 失代偿期,临床表现（代偿期）,腹部不适、乏力、食欲减退、消化不良、腹泻 营养状态一般，肝大，质偏硬，脾大 肝功能检查正常或轻度异常,临床表现（失代偿期）,肝功能减退 门静脉高压,肝功能减退,消化吸收不良：食欲减退、恶心、厌食、腹胀、腹泻,肝功能减退,营养不良：消瘦、乏力、精神不振、皮肤干枯或水肿,肝功能减退,黄疸：多为肝细胞性黄疸，如持续性或进行性加深提示预后不良,肝功能减退,出血：与肝合成凝血因子减少、脾功能亢进、毛细血管脆性增加有关,肝功能减退,贫血：与营养不良、肠道吸收障碍、失血和脾功能亢进有关,肝功能减退,内分泌失
4、调: 性激素代谢：雌激素增多、雄激素减少 肾上腺皮质激素合成不足、肾上腺皮质功能减退、促黑素细胞激素增加、皮肤色素沉着、面色黑黄（肝病面容） 继发性醛固酮及抗利尿激素增多：水钠潴留 甲状腺激素：总T3、游离T3 降低，游离T4正常或升高或降低,性激素代谢障碍,男性性欲减退、睾丸萎缩、毛发脱落、乳腺发育 女性月经失调、闭经、不孕 皮肤毛细血管扩张、蜘蛛痣及肝掌,男性乳房发育和腹壁静脉曲张,肝功能减退,不规则发热：与致热因子灭活降低及继发感染有关,肝功能减退,低白蛋白血症：白蛋白30g/L时常有下肢水肿、腹水、胸水,门静脉高压(portal hypertension)机制,肝内血循环紊乱（肝窦变窄
5、、动静脉交通吻合支）门静脉阻力升高门静脉高压 肝功能减退血管活性因子失调高动力循环状态（高心输出量、低外周阻力）内脏充血门静脉血流量增加门静脉高压,门静脉高压分类,窦前性 窦性 窦后性,门静脉高压表现,腹水(ascites) 门-腔侧支循环开放 脾大及脾功能亢进,腹水形成机制,门静脉高压(300mmH2O)、腹腔内脏血管床静水压增高、组织液回吸收减少漏入腹腔 有效循环血容量不足、肾血流减少、肾素-血管紧张素系统激活、肾小球滤过率降低、排钠排水减少 低白蛋白血症(白蛋白30g/L)、血浆胶体渗透压降低、毛细血管内液体漏入腹腔或组织间隙 继发性醛固酮及抗利尿激素增多、水钠潴留 肝窦内压升高、肝淋巴
6、液生成增多(7-11L/d)、自肝包膜漏入腹腔 其他：心房钠尿肽（ANP）相对不足及敏感性下降，排钠减少,腹水表现,腹胀、腹部膨隆、呈蛙腹状、脐疝、移动性浊音阳性、呼吸困难、心悸，部分伴有胸水(多为右侧)及下肢水肿,腹水,门-腔侧支循环开放,肝内分流：纤维隔中门静脉与肝静脉形成交通支 肝外分流：门静脉新生血管或平时闭合的门-腔静脉系统间交通支重新开放形成侧支循环,门-腔侧支循环开放,食管胃底静脉曲张（EGV） 腹壁静脉曲张 痔静脉扩张为痔 腹膜后吻合支曲张(Retzius静脉) 脾肾分流,门-体侧支循环开放,门-体侧支循环开放的结果,曲张静脉破裂出血 异常分流所致肝性脑病、肝肾综合征、自发性腹
7、膜炎、药物半衰期延长 门静脉血栓形成,白细胞减少、增生性贫血、血小板降低,脾大、脾功能亢进,并发症,上消化道出血 胆石症 感染 门静脉血栓形成或海绵样变 电解质和酸碱平衡紊乱 肝肾综合征（HRS） 肝肺综合征（HPS） 原发性肝癌 肝性脑病,上消化道出血,食管胃底静脉曲张出血(EGVB)：最常见，表现为呕血、黑便、出血性休克 消化性溃疡和急性出血性糜烂性胃炎:胃粘膜屏障功能受损、粘膜糜烂溃疡出血 门静脉高压性胃病(portal hypertensive gastropathy)：粘膜下动静脉交通支开放、毛细血管扩张渗血,胆石症,肝硬化时胆汁酸减少、胆红素及胆固醇溶解性降低、从胆汁中呈结晶析出形
8、成结石 库普弗细胞减少、细胞免疫功能降低、容易发生胆系感染 脾功能亢进导致慢性溶血、胆红素产生过多、在胆汁中与钙结合形成结石 雌激素对缩胆囊素抵抗、胆囊排空障碍、利于胆囊结石形成,感染,自发性细菌性腹膜炎(SBP)：因非腹内脏器感染引发的急性细菌性腹膜炎，多为革兰阴性杆菌，表现为发热、腹胀、腹痛、腹水持续不减或迅速增长、中毒性休克，可诱发肝性脑病，体检全腹压痛和腹膜剌激征，血白细胞升高，腹水检查为渗出液，白细胞500X106/L，多形核白细胞250X106/L，腹水培养出致病菌 胆道感染：腹痛、发热、黄疸 肺部、肠道及尿路感染：多为革兰阴性杆菌,门静脉血栓形成或海绵样变,门静脉血栓缓慢形成表现
9、为顽固门脉高压，常由影像学检查发现，急性或亚急性形成表现为突发剧烈腹痛、腹胀、血便、肝性脑病、休克及死亡、脾迅速增大腹水迅速增多，血性腹水 门静脉海绵样变是指门静脉阻塞后在其周围形成细小迂曲的血管(血管瘤)，与门静脉炎、肝门周围纤维组织炎、血栓形成、红细胞增多、肿瘤侵犯有关,电解质和酸碱平衡紊乱,低钠血症、低钾低氯血症、呼吸性碱中毒、代谢性碱中毒 持续重度低钠血症(125mmol/L)容易引起肝肾综合征 低钾低氯血症与代谢性碱中毒容易诱发肝性脑病,肝肾综合征（HRS）,发生在严重肝病基础上的肾衰竭、肾脏无实质性病变（功能性肾衰竭） 表现为少尿、无尿、氮质血症 机理是多种扩血管物质不能被肝脏灭活
10、、使体循环血管床扩张、有效循环血容量不足，肾血流(肾皮质)灌注不足 急进型肾衰竭进展快多于2周内死亡，临床多见为缓进型，常表现为难治性腹水，在各种诱因作用下转为急进型而死亡,肝肾综合征诊断标准,肝硬化合并腹水 急进型血清肌酐2周内升至2倍基线值或226mol/L(25mg/L)，缓进型血清肌酐133mol/L（15mg/L） 停用利尿剂至少2天以上并经白蛋白(1g/kg.d)扩容后血清肌酐值没有改善(133mol/L) 无休克 近期无使用肾毒性药物或扩血管药物治疗 排除肾实质疾病，如尿蛋白500mg/d、显微镜下尿红细胞50或超声检查异常,肝肺综合征(HPS),排除原发心肺疾患后发生在严重肝病
11、基础上的低氧血症 表现为呼吸困难、发绀或杵状指(趾) 临床特征为严重肝病、肺内血管扩张和动脉血氧合功能障碍 HPS诊断依据： 1.立位动脉氧分压20mmHg 2.影像学检查(胸部CT及肺血管造影)提示肺内血管扩张,原发性肝癌,表现为肝大、肝区疼痛、肝发现肿块、血性腹水及不明原因发热。AFP升高及影像学检查提示占位性病变可确诊,肝性脑病,最严重的并发症，是常见的死亡原因,实验室和其他检查,血常规、尿常规、粪常规 肝功能试验 血清免疫学检查 腹水检查 肝穿刺活组织检查 内镜检查 腹腔镜检查,实验室和其他检查,钡餐X线检查 CT和MRI检查 超声检查 瞬时弹性成像,诊断依据,有病毒性肝炎、长期饮酒等
12、病史 有肝功能减退和门静脉高压的临床表现 肝功能试验异常 影像学及内镜检查显示异常 肝活组织检查见假小叶形成（金标准）,鉴别诊断,引起腹水和腹部膨隆的疾病鉴别：结核性腹膜炎、肾病综合征、腹腔或盆腔内肿瘤 与肝大鉴别：原发性肝癌、慢性肝炎、血液病 与肝硬化并发症的鉴别： 上消化道出血：消化性溃疡、糜烂出血性胃炎、胃癌 肝性脑病：低血糖、尿毒症、糖尿病酮症酸中毒 肝肾综合征：慢性肾小球肾炎、急性肾小管坏死 肝肺综合征：肺部感染、哮喘,治疗目标,代偿期：针对病因治疗、延缓病情、预防肝癌 失代偿期：改善肝功能、治疗并发症、延缓或减少对肝移植需求,治疗,保护或改善肝功能 腹水治疗 并发症治疗 手术治疗
13、健康教育,保护或改善肝功能,去除或减轻病因：抗病毒(阿德福韦、恩替卡韦、拉米夫定、干扰素联合利巴韦林)，禁酒，解除胆道梗阻，治疗循环障碍等 慎用损肝药物 维护肠内营养：予易消化含多种维生素食物及肠内营养剂 保护肝细胞：熊去氧胆酸、腺苷蛋氨酸、多烯磷脂酰胆碱、水飞蓟素、还原型谷胱甘肽、甘草酸二铵,腹水治疗,限制钠、水摄入：钠盐500-800mg/d(氯化钠1.2-2g/d)，入水量1000ml/d，如有低钠血症500ml/d 利尿药：螺内酯(安体舒通):40-400mg/d 呋塞米(速尿):20-160mg/d 提高血浆胶体渗透压：输注白蛋白 经颈静脉肝内门腔分流术(TIPS) 排放腹水加输注白
14、蛋白（8-10g/L） 自发性腹膜炎：早期、足量和联合应用抗生素，用药时间不少于2周，选用第三代头孢菌素、喹诺酮类药物或根据药敏结果用药,并发症治疗,食管胃底静脉曲张破裂出血治疗及预防: 急性出血治疗：禁食、静卧、加强监护、迅速补充有效血容量(静脉输液、输血)、降低门静脉压、三腔二囊管压迫止血、内镜治疗、TIPS、手术治疗、预防感染及肝性脑病 一级预防：对因治疗、口服PPI或H2-RA、非选择性受体拮抗剂(普萘洛尔或卡地洛尔或合用5-单硝酸异山梨酯)、内镜结扎(EVL) 二级预防：TIPS、EVL、向曲张静脉注射液态栓塞胶或其他栓塞材料、脾动脉栓塞术、非选择性受体拮抗剂及长效生长抑素类似物、P
15、PI或H2-RA,内镜下食管曲张静脉套礼术,并发症治疗,胆石症：内科保守治疗 感染：选用广谱、足量、肝肾毒性小的抗生素或根据药敏结果用药 门静脉血栓形成：抗凝(肝素)、溶栓(尿激酶)、TIPS、肠切除 低钠血症：限水、血管加压素V2受体拮抗剂(托伐普坦) 肝肾综合征：输注白蛋白、血管加压素、TIPS、血液透析、人工肝、肝移植 肝肺综合征：吸氧及高压氧舱、肝移植,手术治疗,手术：各种分流或断流术及限流术 微创手术：TIPS、脾栓塞 肝移植：终末期治疗最佳选择,患者教育,休息：代偿期可从事轻工作，避免劳累，失代偿期应多卧床休息 情绪稳定、心情开朗 禁酒、慎用损肝药物 饮食：予维生素丰富而易消化食物，低盐，避免进食粗糙、坚硬的食物 保持大便通畅 避免感染 病毒性肝炎肝硬化患者应坚持抗病毒治疗，定期复查相关指标，避免交叉感染 轻微肝性脑病患者不宜驾车及高空作业,预后,酒精性、淤血性及胆汁性肝硬化，如未进展至失代偿期，在消除病因或积极处理原发疾病后，病变可趋静止，相对地较病毒性肝硬化预后为好 Child-pugh分级：A级预后最好，而C级预后最差,谢谢！,
