1、1,1,1,中国医学科学院 中国协和医科大学,胰腺癌诊治的热点与难点问题,赵 玉 沛 张太平,北京协和医院,PUMC HOSPITAL,胰腺癌诊治的现状与困境,发病率逐年上升 具有早期转移的生物学特征 早期诊断困难，手术切除率仅为20 预后极差，平均中位生存时间仅为6 个月， 5 年总体生存率 1%,PUMC HOSPITAL,胰腺癌早期诊断困难,西方国家 25%的患者确诊前 6 个月已有上腹部 症状, 约15%的患者初诊后6 个月以上才能确诊 北京协和医院确诊病例中有50% 以上在外院被 误诊为胃肠或肝胆疾病, 误诊达 3-6 个月 早期胰腺癌的发现率3%,PUMC HOSPITAL,提高胰
2、腺癌早期诊断率的途径,目前条件下发现早期胰腺癌非常困难 现实目标是发现小胰癌 北京协和医院的经验: - 提高对早期胰腺癌的警惕性 - 加强对胰腺癌高危人群监测 - 开辟胰腺癌诊治的绿色通道,PUMC HOSPITAL,加强对胰腺癌高危人群的监测,长期吸烟者 慢性胰腺炎患者 突发糖尿病患者 有胰腺癌或遗传性胰腺炎家族史者 年龄大于40 岁，有上腹部非特异性不适者 良性病变行远端胃大部切除20 年以上人群 饮食与职业因素，如嗜酒或化学物质暴露者,PUMC HOSPITAL,开辟胰腺癌诊治的绿色通道,高危 人群,胰腺疾病协作组,绿色通道,内 科,外 科,超 声,检 验,放 射,病 理,一周内,胰腺外
3、科,手术治疗,综合治疗,可切除,不可切除,广泛的健康宣教,人群,医生,PUMC HOSPITAL,PET在胰腺癌早期诊断中的应用,Rose 报告胰腺癌 2.0cm时，PET 诊断的 敏感性为100%，而CT仅为18% PET可以鉴别胰腺癌与慢性胰腺炎 PET可检出微小的受侵淋巴结及远处转移灶,PUMC HOSPITAL,胰腺癌的 PET 诊断标准,胰腺癌 SUV4.0 慢性胰腺炎 3.0SUV4.0 正常胰腺 SUV3.0,18FDG的标化摄取率做为诊断标准,PUMC HOSPITAL,胰腺癌早期诊断的研究方向,寻找更加敏感、特异的肿瘤标志物，使之 与影像学方法相结合，成为有效筛查工具,加强胰
4、腺癌发生、发展的分子生物学机制 研究，为胰腺癌的早期诊断以及治疗提供 有益的线索,PUMC HOSPITAL,胰腺癌术前可切除性评估,规范手术指征提高安全性 合理利用有限的医疗资源 减少患者创伤和经济负担 客观指导胰腺癌手术治疗,PUMC HOSPITAL,胰腺癌可切除性评估 - UICC 原则,以往“只有开腹探查才能确定肿瘤能否切除” 的 观念 是错误的 应联合多种影像学方法进行肿瘤可切除性评估 螺旋 CT 在术前可切除性评估中具有重要作用 腹腔镜超声技术可以提高胰腺癌的分期及术前 可切除性评估的准确率,PUMC HOSPITAL,术前可切除性评估 - 螺旋 CT,螺旋CT 判断肿瘤可切除的
5、准确率约为 80%，判断 肿瘤不可切除的准确率可达100% 北京协和医院采用 螺旋CT 三维重建技术将胰腺癌 术前可切除性评估的准确率提高至 91.3，病例数 已累积600 余例，基本取代了血管造影等有创检查,螺旋CT: 胰头癌,胰头癌: 双管征,PUMC HOSPITAL,术前可切除性评估 - MRA,正常动、静脉像,胰腺癌侵犯门静脉,MRA: 门静脉海绵样变,PUMC HOSPITAL,术前可切除性评估 - 腹腔镜,探查胰周血管受侵情况 探查腹腔脏器受侵情况 探查腹腔淋巴受侵情况 腹腔镜超声诊断及活检 提高术前分期的准确率,PUMC HOSPITAL,下列征象提示胰腺癌不可切除,有远处器官
6、广泛转移 腹膜后广泛淋巴结肿大 肿块较大且包绕大血管 有广泛血管增生或门静脉及其属支海绵样变 腹腔干、肠系膜上动脉、肝总动脉显示不清 血管广泛狭窄、内膜破坏、癌栓形成或管腔闭塞,PUMC HOSPITAL,胰腺癌术前穿刺活检：NCCN 建议,EUS-FNA 优于 CT-FNA EUS-FNA 一次检查结果阴性不足以作出诊断， 需重复检查一次 临床高度怀疑胰腺癌时，无需等待病理学证据 应及时手术切除,PUMC HOSPITAL,胰腺癌术前减黄问题：NCCN 建议,迄今，前瞻性研究结果均不支持 “ 术前减黄可以 降低手术死亡率 ” 的观点 建议仅对伴发胆道感染者或因为特殊原因手术需 延迟的梗阻性黄
7、疸患者施行术前减黄 对行新辅助治疗患者，术前减黄可能有助于降低 围手术期的死亡率,PUMC HOSPITAL,依据病程、手术范围、患者承受力进行综合评估 术前减黄适用于肿瘤较大、Bil15mg/dl 的病例 主张采用微创技术减黄 PTCD ENBD 经PTCD 或ERCP 放置胆道支架,胰腺癌术前减黄问题：我们的经验,PUMC HOSPITAL,总胆管以下的胆道和周围淋巴结 肝总动脉和腹腔动脉周围淋巴结 远端1/2胃、十二指肠及10cm 空肠 在门静脉左侧3.0cm 处断胰 肠系膜上动脉右侧的软组织 肠系膜及结肠系膜根部淋巴结 部分后腹膜、脂肪及腹主动脉旁淋巴结,胰头癌根治术合理的切除范围,胰
8、头癌手术切除的范围,PUMC HOSPITAL,血管受侵的病例是否应行根治术仍有争议 AUGIS 胰腺癌诊治指南认为: 对术前 已明确门静脉受累的患者行切除手术是不 恰当的，常规行联合血管切除并不能延长 患者的生存时间,联合血管切除的争议与评价,- 第7届世界肝胆胰大会. 爱丁堡 2006.9,PUMC HOSPITAL,区域性淋巴结廓清的争议与评价,对区域性淋巴结廓清的疗效仍存有争议 荟萃分析的结果表明区域性淋巴结廓清并不能 延长患者的生存时间 NCCN认为区域性淋巴结廓清不应作为根治性 手术的常规步骤,- 第7届世界肝胆胰大会. 爱丁堡 2006.9,PUMC HOSPITAL,关于残胰吻
9、合方式的争议与评价,循证医学证据表明：胰-空肠、胰-胃吻合在 胰瘘发生率方面并无差异 胰-空肠端端、端侧或胰管-黏膜等吻合方式 在胰瘘发生率方面并无差异 尚没有一种最佳的吻合方式，但保证吻合口 血运有助于降低胰瘘的发生率,PUMC HOSPITAL,胰腺癌的术后化疗问题,NCCN 推荐健择用于胰腺癌的辅助治疗 健择联合5-Fu 优于单药治疗 健择联合其他分子靶向药物治疗,PUMC HOSPITAL,胰腺癌的新辅助治疗问题,胰腺癌新辅助治疗的疗效评价目前尚无定论 部分研究认为，新辅助治疗可降低肿瘤分期， 使不可切除的肿瘤变为可切除肿瘤 NCCN 不主张将新辅助治疗作为常规，但在 经选择的患者中可以应用,胰腺癌诊治的合理化流程,影像学检查,肿瘤标志物检测,综合治疗,随 访,高危人群,继续随访,绿色通道,可切除性评估,可切除,不可切除,根治性手术,组织病理活检,确定诊断,排除诊断,姑息治疗,放、化疗,PUMC HOSPITAL,胰腺癌诊治热点及难点问题展望,胰腺癌整体疗效尚不尽人意 胰腺癌诊治规范的制定和推广迫在眉睫 建立治疗胰腺疾病的专业队伍势在必行 开展多中心前瞻性随机对照研究是发展的方向 加强国际合作交流，使我国胰腺外科与国际接轨,谢 谢,
