1、慢性肾衰竭 广州医学院第二附属医院 肾内科 黄 莹,每年3月第二个星期四 世界肾脏日,1.慢性肾衰竭定义及分期 2.引起慢性肾衰竭的病因 3.引起慢性肾衰的发病机制及恶化原因 4.慢性肾衰临床表现 5.慢性肾衰治疗：延缓慢性肾衰发展的措施；并发症的治疗；透析治疗的指征,慢性肾衰竭,肾小球滤过率（GFR)： 单位时间内肾小球滤过的血浆量，正常成人每分 钟约12015ml。,慢性肾衰竭,肌酐是肌酸的代谢产物，在成人体内含肌酐约100g其中98%存在于肌肉，每天约更新2%。血浆肌酐的生成量和尿的排出量较恒定，大部分从肾小球滤过，不被肾小管重吸收，排泌量很少。 内生肌酐清除率（Ccr）:单位时间内，把
2、若干毫升血浆中的内生肌酐全部清除出去。 Ccr反映肾小球滤过功能和粗略估计有效肾单位的数量，测定肾损害的定量试验。成人 80120ml/min 。,一、慢性肾衰竭 定义及分期,慢性肾衰竭 (chronic renal failure，CRF)是慢性肾脏病引起的肾小球滤过率下降及与此相关的代谢紊乱和临床症状组成的综合征.,一、慢性肾衰竭,1.慢性肾脏病（CKD）引起 2.肾小球滤过率（GFR）下降 3.GFR下降相关的代谢紊乱和临床症状,一、慢性肾衰竭 定义,CKD： 肾脏损伤（肾脏结构或功能异常）3个月，表现为下面任何一条： -病理学检查异常 -肾损伤的指标：血、尿成 分异常 -影像学检查异常
3、 （GFR有或无下降） GFR60ml/min/1.73m23个月，有或无肾脏损伤证据,1.CKD引起 2.GFR下降 3.GFR下降相关的代谢紊乱和临床症状,CKD的分期(K/DOQI),分期 特征 GFR （ml/min） 1 肾损伤，GFR正常或增加 90 2 肾损伤，GFR轻度下降 6089 3 GFR中度下降 30 59 4 GFR严重下降 1529 5 肾衰竭 15,一、慢性肾衰竭 定义,1.CKD引起 2.GFR下降 3.GFR下降相关的代谢紊乱和临床症状,CRF分期 分期 肌酐清除率 血肌酐 （ml/min） umol/L 肾功能代偿期 5080 133177 肾功能失代偿期
4、2050 186442 肾功能衰竭期 1020 451707 尿毒症期 10 707,我国对CRF的分期 K/DOQI 对CKD的分期 GFR (ml/min) GFR (ml/min ) 90 (GFR正常，已有肾损伤） 5080 肾功能代偿期 60 89 GFR轻度降低 20 50 肾功能失代偿期 30 59 GFR中度降低 10 20 肾功能衰竭期 15 29 GFR重度降低 10 尿毒症期 15 ESRD 肾衰竭,慢性肾衰竭与慢性肾脏病,二、慢性肾衰竭 患病率,慢性肾脏病10.9% 慢性肾衰7.6%,慢性肾脏病 810% 慢性肾衰 ？,二、慢性肾衰竭 病因,国内病因排序： 1.原发性肾
5、小球肾炎 2.糖尿病肾病 3.高血压肾动脉硬化 4.多囊肾 5.梗阻性肾病,二、慢性肾衰竭 病因,国外病因排序： 1.Diabetic Nephropathy 2.Renal Damage due to Hypertension 3.Glomerulonephritis 4.Polycystic kidney Disease,三、慢性肾衰竭 发病机制,1.慢性肾衰进展 的发生机制 2.尿毒症症状 的发生机制,1.慢性肾衰进展的发生机制 肾单位高滤过：残余肾单位肾小球出现高灌注、高滤过 肾单位高代谢：残余肾单位肾小管高代谢状态、间质纤维化和肾单位进行性损伤,三、慢性肾衰竭 发病机制,1.慢性肾衰
6、进展 的发生机制 2.尿毒症症状 的发生机制,1.慢性肾衰进展的发生机制, 肾组织上皮细胞表型转化的作用： 小球、小管上皮细胞 生长因子、炎症因子 肾间质成纤细胞 肌成纤维细胞 某些细胞因子、生长因子的作用 其他：肾脏固有细胞凋亡、醛固酮过多等,三、慢性肾衰竭 发病机制,1.慢性肾衰进展 的发生机制 2.尿毒症症状 的发生机制,2、尿毒症症状的发生机制 尿毒症毒素的作用： 小分子毒性物质：MV5000, 2微球蛋白，,三、慢性肾衰竭 发生机制,2.尿毒症症状的发生机制 体液因子的缺乏： 由肾脏分泌的某些激素如红细胞生成素和骨化三 醇等缺乏 营养素的缺乏： 蛋白质、某些氨基酸、L-肉碱、微量元素
7、等缺乏,1.慢性肾衰进展 的发生机制 2.尿毒症症状 的发生机制,1.渐进性发展的危险因素 高血糖控制不满意 高血压 蛋白尿 低蛋白血症 吸烟,三、慢性肾衰竭 进展的危险因素,2.急性恶化的危险因素： 累及肾脏的疾病复发或加重 血容量不足 肾脏局部血供急剧减少 严重高血压未能控制 肾毒性药物 泌尿道梗塞 严重感染,五、慢性肾衰竭 临床表现,五、慢性肾衰竭 临床表现,1.水、电解质和酸碱 平衡失调 2.蛋白质 糖 代谢紊乱 维生素 脂肪 3. 七大系统症状,五、慢性肾衰竭 临床表现,1.水、电解质和酸碱平衡失调,.代谢性酸中毒,GFR25ml/min SCr350 umol/L 小管泌H或重吸收
8、HCO3障碍,GFR350 umol/L 酸性产物储留,五、慢性肾衰竭 临床表现,水钠代谢紊乱： 主要表现为水钠储留，可表现为不同程度的皮下水肿和体腔积液、高血压、左心功能不全。 如果出现低钠血症，需区别是真性还是假性低钠血症（稀释性）。,1.水、电解质和酸碱平衡失调,五、慢性肾衰竭 临床表现,钾代谢紊乱： 高钾： 多见，GFR6.5mmol/L）， 需紧急治疗。 低钾：摄入不足，胃肠道丢 失过多，排钾利尿剂应用,1.水、电解质和酸碱平衡失调,五、慢性肾衰竭 临床表现,钙磷代谢紊乱： 表现为低钙高磷 多在 GFR20ml/min时出现 低钙：摄入不足、活性维生素D 缺乏、酸中毒、 高磷血症引起
9、。 高磷：肾小球滤过减少，尿排磷减少，血磷升高,1.水、电解质和酸碱平衡失调,五、慢性肾衰竭 临床表现,.镁代谢紊乱： 多表现为高镁血症 常在 GFR20ml/min时出现 高镁：肾小球滤过减少，尿排镁减少，血镁升高 低镁：摄入不足,1.水、电解质和酸碱平衡失调,五、慢性肾衰竭 临床表现,蛋白质代谢： 蛋白质代谢产物蓄积 肾排泄障碍 血清白蛋白下降 蛋白合成减少 必需氨基酸减少 蛋白分解增多 糖类代谢：糖耐量减低、低糖血症 脂肪代谢：高脂血症 维生素代谢：VitB6、叶酸缺乏，VitA水平升高,2.蛋白质、糖类、脂肪和维生素代谢紊乱,五、慢性肾衰竭 临床表现,1、高血压和左心室肥厚 水钠储留（
10、容量型） 肾素血管紧张素升高（肾素型） 舒张血管因子缺乏 2、心力衰竭 最常见死因 水钠储留、高血压、心肌病 急性左心衰时肺水肿症状,心血管系统 呼吸系统 消化系统 血液系统 神经肌肉系统 内分泌系统 骨骼病变 其他,五、慢性肾衰竭 临床表现,3、尿毒症性心肌病 代谢产物储留、贫血、心肌细胞 缺氧、电解质紊乱 4、心包病变 : 心包积液 毒物蓄积、低蛋白血症、心力衰竭有关 分为尿毒症性和透析相关性 5、血管钙化和动脉粥样硬化 高磷血症和钙分布异常，血管保护蛋白缺乏有关,心血管系统 呼吸系统 消 化系统 血液系统 神经肌肉系统 内分泌系统 骨骼病变,五、慢性肾衰竭 临床表现,心血管系统 呼吸系统
11、 消化系统 血液系统 神经肌肉系统 内分泌系统 骨骼病变 其他,1.酸中毒：呼吸深而长 2.肺水肿、胸腔积液：气促 3.尿毒症性肺炎（蝴蝶翼）：利 尿或透析可改善 4.尿毒症性胸膜炎等,五、慢性肾衰竭 临床表现,心血管系统 呼吸系统 消化系统 血液系统 神经肌肉系统 内分泌系统 骨骼病变 其他,1.是慢性肾衰竭常见症状 2.食欲不振、恶心、呕吐、腹胀 舌、口腔溃疡 3.口腔有尿味 4.上消化道出血：胃粘膜糜烂、 消化性溃疡,五、慢性肾衰竭 临床表现,1. 肾性贫血 红细胞生成素缺乏引起 营养不良、缺铁、感染加重 2.出血倾向 血小板功能不良，凝血因子缺乏 瘀斑、瘀点，胃肠道出血、脑出血,心血管
12、系统 呼吸系统 消化系统 血液系统 神经肌肉系统 内分泌系统 骨骼病变 其他,肾病面容,五、慢性肾衰竭 临床表现,心血管系统 呼吸系统 消化系统 神经系统 神经肌肉系统 内分泌系统 骨骼病变 其他,早期：疲乏、失眠、注意力不集中 其后出现：性格改变、抑郁、记忆力减退、判断错误，神经肌肉兴奋性增加，如肌肉颤动、痉挛和嗝逆等 尿毒症时精神异常、惊厥、昏迷等 周围神经病变：肢端袜套样分布的感觉丧失,五、慢性肾衰竭 临床表现,心血管系统 呼吸系统 消化系统 神经系统 神经肌肉系统 内分泌系统 骨骼病变 其他,1、肾脏本身内分泌功能紊乱：活性VitD分泌、红细胞生成素分泌不足，肾紧张素分泌过多 2、下丘
13、脑-垂体内分泌功能紊乱：如泌乳素、促黑色素激素增多 3、外周内分泌腺功能紊乱：继发性甲旁亢、性腺功能减退,五、慢性肾衰竭 临床表现,心血管系统 呼吸系统 消化系统 神经系统 神经肌肉系统 内分泌系统 骨骼病变 其他,五、慢性肾衰竭 临床表现,心血管系统 呼吸系统 消化系统 神经系统 神经肌肉系统 内分泌系统 骨骼病变 其他,肾性骨营养不良： 1.纤维囊性性骨炎（高转运性骨病） PTH过高 破骨细胞过度活跃 骨质破坏增加，代以纤维组织， X线见骨骼囊样缺损，多见于肋骨 指骨 2.骨生成不良：PTH浓度偏低，成骨 不足，不足以维持骨再生,五、慢性肾衰竭 临床表现,心血管系统 呼吸系统 消化系统 神
14、经系统 神经肌肉系统 内分泌系统 骨骼病变 其他,3.骨性软化症(低转运性骨病)：骨化 三醇不足或铝中毒，骨组织钙化障碍，未 钙化骨组织堆积。 4.骨质疏松症 5.透析相关性淀粉样变骨病（2微球 蛋白）,六、慢性肾衰竭 诊断,1.肾脏病史 2.临床表现和体征 3. 肾功能、尿常规、辅检,六、慢性肾衰竭 诊断,1.慢性肾衰的诊断 2.基础疾病的诊断 3.寻找肾功能恶化的因素 4.肾功能分期,七、慢性肾衰竭 鉴别诊断,1.肾前性氮质血症的鉴别 补充有效血容量后肾前性氮质血症的肾功能可以恢复。 2.与急性肾衰的鉴别 急性过程 典型表现为无尿或少尿期、多尿期 愈后较好。 影像学检查肾体积正常或增大，慢
15、性肾衰的双肾多 明显缩小。 学检查肾体积正常或增大,七、慢性肾衰竭 鉴别诊断,慢性肾衰急性加重： 慢性肾衰急性加重，但未有急性肾衰的演变特点。 慢性肾衰合并急性肾衰： 慢性肾衰较轻，急性肾衰突出，病程发展符合 急性肾衰演变过程。,八、慢性肾衰竭 早中期的预防与治疗,1.重视初级预防。 2.延缓、停止或逆转CRF的进展： 病因治疗：降压、降糖，肾小球肾炎合理治疗 避免或消除CRF急剧恶化的因素 阻断、抑制肾单位损害渐进性发展的途径。 3.治疗目标,慢性肾衰竭 治疗目标（血压）,八、慢性肾衰竭 早中期治疗目标,八、慢性肾衰竭 早中期的预防与治疗,1.及时有效控制血压 2.使用ACEI和ARB药物：
16、降压、独特的减低高滤过， 减轻蛋白尿的作用，抗氧化、减轻肾小球基底膜 损害 3.严格控制血糖 4.控制蛋白尿,八、慢性肾衰竭 早中期的预防与治疗,5.饮食治疗：低蛋白、低磷，单用、加用必需氨基酸 或-酮酸（EAA/ -KA)，减轻肾小球硬化和肾间质纤维化。 -KA与NH3生成必需氨基酸，使尿素氮再利用，改善蛋白状况。 6、其他: 纠正贫血、降脂、减少尿毒素积蓄等,慢性肾衰竭 营养治疗,九、慢性肾衰竭 药物治疗,1.纠正酸中毒和水电解质紊乱 纠正酸中毒：口服碳酸氢钠，必要时静脉输入 适当限制钠的摄入： 一般情况 NacCl68g/d, 水肿明显、高血压患者 NacCl 57g/d，可使用噻嗪类利
17、尿剂,1.纠正酸中毒和水电解质紊乱 2.高血压的治疗 3.贫血的治疗 4.低钙、高磷血症 肾性骨病的治疗 5.防止感染 6.高脂血症的治疗 7.口服透析疗法 导泻疗法,九、慢性肾衰竭 药物治疗,（3）防治高钾血症： GFR25ml/min,适当限制钾的摄入 GFR 10ml/min,血清钾5.5mmol/L , 严格限制钾的摄入。,1.纠正酸中毒和水电解质紊乱 2.高血压的治疗 3.贫血的治疗 4.低钙、高磷血症 肾性骨病的治疗 5.防止感染 6.高脂血症的治疗 7.口服透析疗法 导泻疗法,九、慢性肾衰竭 药物治疗,(4)高钾血症的处理： 1.纠正酸中毒 2.给予袢利尿剂 3.应用葡萄糖-胰岛
18、素溶液输入 4.口服降钾树脂 5.严重的高钾血症（6.5mmol/L),伴有少尿、利尿效果欠佳，及时血液透析。,1.纠正酸中毒和水电解质紊乱 2.高血压的治疗 3.贫血的治疗 4.低钙、高磷血症 肾性骨病的治疗 5.防止感染 6.高脂血症的治疗 7.口服透析疗法 导泻疗法,九、慢性肾衰竭 药物治疗,降压药物： 1.血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI） 2.血管紧张素受体拮抗剂（ARB) 3.钙通道拮抗剂 4.袢利尿剂 5.-阻滞剂 6.血管扩张剂 ACEI、ARB可使钾升高，应注意,1.纠正酸中毒和水电解质紊乱 2.高血压的治疗 3.贫血的治疗 4.低钙、高磷血症 肾性骨病的治疗 5.防止感染
19、6.高脂血症的治疗 7.口服透析疗法 导泻疗法,九、慢性肾衰竭 药物治疗,重组人红细胞生成素（rHuEPO)应用: 指征： Hb1011g/dl 或 Hct3033% 剂量：小剂量疗法，皮下注射 20003000/次，每周23次 目标值: Hb上升至1213g/dl Hct上升至3336% 影响因素：缺铁，补充铁剂,1.纠正酸中毒和水电解质紊乱 2.高血压的治疗 3.贫血的治疗 4.低钙、高磷血症 肾性骨病的治疗 5.防止感染 6.高脂血症的治疗 7.口服透析疗法 导泻疗法,九、慢性肾衰竭 药物治疗,1.高磷血症：GFR2.6mmol/L，或CaP65mg/dl,要暂停钙剂。 3.骨化三醇的应
20、用： 明显低钙：0.250.5g/d 无明显低钙：隔日口服0.25g 目标值： CaP65mg/dl PTH 150300pg/ml,1.纠正酸中毒和水电解质紊乱 2.高血压的治疗 3.贫血的治疗 4.低钙、高磷血症、肾性骨病的治疗 5.防止感染 6.高脂血症的治疗 7.口服透析疗法 导泻疗法,九、慢性肾衰竭 药物治疗,1.预防各种感染 2.选择肾毒性小的药物 3.根据GFR调整抗菌素的剂量,1.纠正酸中毒和水电解质紊乱 2.高血压的治疗 3.贫血的治疗 4.低钙、高磷血症、肾性骨病的治疗 5.防治感染 6.高脂血症的治疗 7.口服透析疗法 导泻疗法,九、慢性肾衰竭 药物治疗,透析病人标准：
21、血胆固醇：6.77.8mmol/L 血甘油三酯：1.72.3mmol/L,1.纠正酸中毒和水电解质紊乱 2.高血压的治疗 3.贫血的治疗 4.低钙、高磷血症、肾性骨病的治疗 5.防治感染 6.高脂血症治疗 7.口服透析疗法 导泻疗法,九、慢性肾衰竭 药物治疗,1.应用胃肠道途径增加尿毒症毒素的排出 2.常用药物：氧化淀粉、活性炭制剂、大黄制剂或甘露醇 3.辅助治疗，不能作为辅助手段和替代透析。,1.纠正酸中毒和水电解质紊乱 2.高血压的治疗 3.贫血的治疗 4.低钙、高磷血症、肾性骨病的治疗 5.防治感染 6.高脂血症的治疗 7.口服透析疗法 导泻疗法,十、慢性肾衰竭 替代治疗,1.替代治疗的
22、适应症： 慢性肾衰GFR10ml/min, 糖尿病肾病GFR15ml/min， 并有明显尿毒症临床表现，经 治疗不能缓解时。 2.部分替代肾的排泄功能，内分泌功能不能替代。,1.适应症 2.血液透析 3.腹膜透析 4.肾移植,慢性肾衰竭 替代治疗,2.血液透析（HD）： 长期合理血液透析，存活1520年。治疗每周三次，每次46小时。但由于是间断清理溶质，溶质浓度波动大，与生理状态不符。,1.适应症 2.血液透析 3.腹膜透析 4.肾移植,慢性肾衰竭 替代治疗,3.持续性不卧床腹膜透析(CAPD)： 设备简单，可在家自行操作。每日将腹透液输入腹腔，并交换4次，每次约2L。 尿毒症毒素持续被清除，血容量波动不大，保存残存肾功能优于血透。适用于心血管不稳定、老年、糖尿病及血管条件较差无法性内瘘者。 可发生腹膜炎及腹膜衰竭。,1.适应症 2.血液透析 3.腹膜透析 4.肾移植,慢性肾衰竭 替代治疗,成功的肾移植将恢复正常的肾功能。 尸体供肾或亲属供肾。 需ABO和HLA配型合适 移植后长期服用免疫抑制剂 尸体供肾中，肾的存活率1年90%， 5年70%。 移植后并发感染、恶性肿瘤的患病 率升高。,1.适应症 2.血液透析 3.腹膜透析 4.肾移植,谢谢,
