1、出 血 性 疾 病 概 述 0verview of Hemorrhagic Disorders,广州医科大学第二临床学院内科学教研室 冯 莹,内科学,Outline 概要,What is Hemorrhagic Disorders 什么是出血性疾病 Classification 分类 Regulatory Mechanisms in Hemostasis 正常止血机制 The Blood Vessel Wall 血管 Platelet 血小板 Blood Coagulation 凝血系统 Anticoagulation 抗凝系统 Fibrinolysis 纤溶系统 Diagnosis 诊断 C
2、linical Manifestation 临床表现 Laboratory Evaluation 实验室评估 Therapy 治疗 Summary 课堂总结,什么是出血性疾病？ What is Hemorrhagic Disorders?,止血功能缺陷 自发性出血或出血不止,血 管 壁 损 伤 血管 收缩 胶原 释放组织因子 内源性凝血途径 X 外源性凝血途径 血小板 粘附、聚集 Xa 凝血酶原(II) 凝血 酶(IIa) 初期止血血栓 二期止血血栓 （白色血栓） （红色血栓）,问题一？,血管内皮细胞受损后在止血过程中发挥什么作用？,von Willebrand Factor, vWF 血管性
3、血友病因子 血小板粘附 Tissue Factor,TF 组织因子 启动外源性凝血系统 Collagen 胶原 启动内源性凝血系统 Thrombomoduline,TM 血栓调节蛋白 启动蛋白C 抗凝系统 一氧化氮(NO)、内皮素(ET),问题二？,血小板在止血过程中发挥什么作用？,Platelet membrane glycoprotein Ib(GPIb) 血小板膜糖蛋白Ib 血小板粘附 Platelet membrane glycoprotein (GpIIb/IIIa) 血小板膜糖蛋白IIb/IIIa 血小板聚集 Thrombozane A2 (TXA2) 血栓素A2 释放反应使血管收
4、缩、血小板诱聚 Platelet Factor 3 (PF3) 血小板3因子 提供凝血反应界面 直接启动内源系统,问题三？,凝血因子的激活 (种类、合成部位、与维生素K的关系、稳定性) 凝血反应 (瀑布学说、系列性酶促反应过程、最终产物）,凝血系统在止血中如何发挥作用？,凝血瀑布,因子 Xa,问题四？ 抗凝与纤维蛋白溶解机制在生理状态下如何发挥作用？,抗凝系统的组成及作用 Antithrombin(AT-) 抗凝血酶 Protein C Protein S 蛋白C、蛋白S系统 Tissue Factor Pathway Inhibitor （TFPI） 组织因子途径抑制物 Heparin 肝素
5、,II,VIIa,III,Ca2+,Xa,XIa,内源性途径,外源性途径,X,IX,XIIIa,XI,XII,XIIa,可溶性 纤维蛋白,纤维蛋白原,纤维蛋白凝块,凝血酶IIa,IXa,VIIIa,Ca2+,PL,凝血与抗凝系统,组织因子途径 抑制物（TFPI） 抗凝血酶III IIa IXa Xa XIa XIIa,蛋白C 蛋白S TM,V VIII,Xa,AT（抗凝血酶）主要抗凝作用,AT为主要的生理性抗凝剂（约占血浆生理性抗凝活性物质的75），Mr60000，主要功能是灭活丝氨酸蛋白酶。 FXII FXI AT FXa FIXa FIIa,XII XIIa XI XIa IX IXa-C
6、a 2+ VIII Ca 2+磷脂 X Xa V- Ca 2+ 凝血酶原 凝血酶 纤维蛋白原 纤维蛋白,肝素的抗凝作用机制,抗凝血酶,肝素,赖氨酸结合点 47,125,136,活化的丝氨酸结合点,活化的精氨酸结合点 Arg393-Ser394,戊聚糖区,凝血酶,抗凝与纤维蛋白溶解机制,纤维蛋白溶解系统组成与激活 纤溶酶原与纤溶酶 纤溶酶原激活物与抑制物 纤维蛋白原与纤维蛋白降解产物 原发性纤溶与继发性纤溶,纤溶系统的组成与作用,纤维蛋白原,凝血酶(IIa),纤维蛋白单体,纤维蛋白肽A、B,纤维蛋白多聚体,XIII,XIIIa,交联的纤维蛋白多聚体,纤溶酶,纤溶酶原,纤维蛋白降解产物（FDP）
7、D-二聚体,a2-抗纤溶酶(-),tPA,uPA (+) PAI(-),血栓,纤溶酶,纤溶酶,tPA,tPA,tPA,纤溶酶原,激活,抑制物,抑制物,血管内皮,交联纤维蛋白,释放,可溶性 FDP,降解,肝代谢,PAI,纤维蛋白溶解 (示意图),2-PI,出血性疾病分类 Classification of Hemorrhagic Disorders 一、血管壁异常,先天性或遗传性 遗传性出血性毛细血管扩张症,获得性 过敏性紫癜 结缔组织病 感染,出血性疾病分类 Classification of Hemorrhagic Disorders 二、血小板异常,血小板数量减少 骨髓抑制 ITP DIC
8、 脾功能亢进,血小板质量异常 遗传性 血小板无力症 巨大血小板综合症 获得性 抗血小板药物,出血性疾病分类 Classification of Hemorrhagic Disorders 三、凝血异常,遗传性 血友病A 血友病B 其它遗传性凝血因子缺乏症,获得性 重症肝病 维生素K缺乏症 尿毒症,出血性疾病分类 Classification of Hemorrhagic Disorders 四、抗凝及纤溶异常,主要为获得性疾病 肝素过量 华发林过量 获得性血友病 毒蛇咬伤 溶栓过量,出血性疾病分类 Classification of Hemorrhagic Disorders 五、复合性止血机
9、制异常,先天性或遗传性 血管性血友病（von Willebrend Diseases, vWD） 获得性 弥散性血管内凝血（Disseminated Intravascular Coagulation,DIC）,出血性疾病的诊断,病史+体征+实验室检测,病史,出血史（出血年龄、部位、频度） 诱因（自发、创伤、手术） 手术史（出血、伤口愈合） 流产史（习惯性流产、死胎） 药物史（阿司匹林、肝素、华发林、鼠药） 家族史（出血史、近亲结婚） 相关病史（肝、肾脏病）,临床表现,出血部位： 皮肤、黏膜、肌肉、关节、内脏 特点：出血点、紫斑、血肿 相关并发症： 关节 畸形、肌肉萎缩,常见出血性疾病的临床诊
10、断,类别 型 型 血管性疾病 血小板疾病 凝血障碍性疾病 性别 女性多见 女性多见 男性相对多见 阳性家庭史 较少见 罕见 多见 皮肤紫癜 常见 多见 罕见 大块瘀斑 罕见 多见 可见 关节腔出血 罕见 罕见 多见 内脏出血 罕见 常见 常见 月经过多 少见 多见 少见 手术或外伤 少见 可见 多见 后渗血不止,根据临床初步疾病分类，选择初筛试验； 根据初筛试验结果，选择确诊试验； 正确解读凝血功能检测的结果 首先确认是否出血性疾病 通过初筛试验分析是哪个系统异常 血管系统？血小板系统？凝血内源途径？外源途径？共同途径？抗凝系统？纤溶系统？ 通过纠正试验分析病因 遗传缺陷？抗体存在？ 选择确诊
11、试验分析哪个环节异常？,实验诊断,出血性疾病常用的实验室检查,筛选试验 Blood Platelet Count(BPC) 血小板计数 Prothrombin Time(PT) 凝血酶原时间 Activated Part Prothrombin Time (APTT) 部分活化的凝血酶原时间 Thrombin Time(TT) 凝血酶时间 Fibrinogen(Fg) 纤维蛋白原含量,出血性疾病的常用实验室检查,确诊试验 血管异常：毛细血管镜、vWF抗原含量 血小板异常：血小板功能、血小板相关抗体(PAIg) 凝血异常：纠正试验、因子检测 抗凝异常：AT、PC、：C抗体 纤溶异常：FDP、D二
12、聚体,抗凝功能测定,抗凝血酶ATIII活性和抗原 蛋白C、蛋白S活性测定 组织因子途径抑制物TFPI 凝血酶原片段12 凝血酶抗凝血酶复合物TAT,凝血因子活化的标志物,纤溶功能测定,组织型纤溶酶原激活剂（tPA）测定 尿激酶型纤溶酶原激活剂（uPA）测定 纤溶酶原抑制剂（PAI）检测 D二聚体定量测定,特殊实验 蛋白质结构分析 氨基酸测序 基因分析,出凝血筛查试验初步分析（分类）,血小板功能异常 / 血管异常 / FXIII缺陷,血小板数量/血小板功能异常,内源性 凝血途径异常 （血友病、 肝素抗凝、 内凝血途径的因子抑制物等）,外源性 凝血途径异常 (肝脏疾病早期、维生素K缺乏、口服抗凝剂
13、、FVII缺陷等),共同途径异常（FX缺陷、FV缺陷、存在抗凝物质等）,复合因素：DIC、严重肝脏病等,有出血表现,纤维蛋白原缺陷、原发纤溶等,防 治 prevention and therapy,病因预防 原发病 药物,治 疗,止血治疗 补充血小板和相关的凝血因子 止血药物：5类 针对毛细血管、VitK、抗纤溶、DDAVP、局部止血剂 局部处理：加压、结扎,其他治疗 抗凝及抗血小板药物治疗 血浆置换 手术 基因治疗 重组凝血因子FVII制剂（诺其）,思考题,参与止凝血机制各系统之间的生理作用和相互影响？ 常用止凝血检查的临床价值，以血小板减少和凝血障碍所导致的两大类型出血性疾病为例，以示意图显示实验室检查的选择和诊断思路。,
