1、大家好大家好1Global Initiative for Asthma2014版版GINA方案解读方案解读儿童哮喘部分儿童哮喘部分2GINA2014版提纲的更新版提纲的更新GINA2012GINA2014定义和综述定义和综述定义、描述与诊断定义、描述与诊断诊断和分类诊断和分类评估评估药物治疗药物治疗治疗治疗管理和预防管理和预防加重与急性发作的管理加重与急性发作的管理健康系统实施指南健康系统实施指南哮喘、哮喘、COPD和和ACOS的诊断的诊断5岁与岁与5岁以下儿童哮喘诊断和管理岁以下儿童哮喘诊断和管理哮喘的初级预防哮喘的初级预防健康系统实施哮喘管理策略健康系统实施哮喘管理策略3GINA提纲提纲
2、哮喘的定义、描述及诊断哮喘的定义、描述及诊断 哮喘的评估哮喘的评估 哮喘的治疗（控制症状、降低风险）哮喘的治疗（控制症状、降低风险）哮喘加重及急性发作的管理哮喘加重及急性发作的管理5岁及岁及5岁以下儿童哮喘的诊断和管理岁以下儿童哮喘的诊断和管理哮喘的初级预防哮喘的初级预防4哮喘的定义哮喘的定义GINA2012GINA2014哮喘是一种以慢性气道炎症为哮喘是一种以慢性气道炎症为特征的异质性疾病；具有喘息特征的异质性疾病；具有喘息、气促、胸闷和咳嗽的呼吸道、气促、胸闷和咳嗽的呼吸道症状病史，伴有可变的呼气气症状病史，伴有可变的呼气气流受限，呼吸道症状和强度可流受限，呼吸道症状和强度可随时间而变化。
3、随时间而变化。支气管哮喘是由多种细胞支气管哮喘是由多种细胞(如嗜如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞与气淋巴细胞、中性粒细胞与气道上皮细胞等道上皮细胞等支气管哮喘是由多种细胞和细支气管哮喘是由多种细胞和细胞组分共胞组分共同参与的气道慢性炎症性疾患同参与的气道慢性炎症性疾患。这种慢性炎症导致气道高。这种慢性炎症导致气道高反应性反应性,当接触多种刺激因素时当接触多种刺激因素时,气道发生阻塞和气流受限气道发生阻塞和气流受限,出现出现反复发作的喘息、气促、胸闷反复发作的喘息、气促、胸闷、咳嗽等症状、咳嗽等症状,常在夜间和常在夜间和(或或)清晨发作或加剧清晨发作或加剧,
4、多数患者可经多数患者可经治疗缓解或自行缓解。治疗缓解或自行缓解。5哮喘初始诊断流程图哮喘初始诊断流程图具有呼吸道症状的患者是否是哮具有呼吸道症状的患者是否是哮喘的典型症状？喘的典型症状？详细的病史详细的病史/检查病史检查病史/检查是否支检查是否支持哮喘的诊断？持哮喘的诊断？其他诊断的进一步病史和检测确其他诊断的进一步病史和检测确诊为其他疾病？诊为其他疾病？开展肺活量测定开展肺活量测定/PEF结果是否支结果是否支持哮喘的诊断？持哮喘的诊断？重复另一项检测或安排其检测是重复另一项检测或安排其检测是否确诊为哮喘？否确诊为哮喘？考虑其他诊断的试验或治疗，或考虑其他诊断的试验或治疗，或转诊转诊采用采用I
5、CS和按需和按需SABA的经验治疗的经验治疗观察疗效观察疗效1-3个月内进行诊断性试个月内进行诊断性试验验哮喘治疗哮喘治疗其他疾病的治疗其他疾病的治疗是是否否是是否否是是是是否否是是否否临床急诊或其他临床急诊或其他无法确认的诊断无法确认的诊断6哮喘的诊断哮喘的诊断诊断特征诊断特征诊断标准诊断标准1.呼吸道症状病史呼吸道症状病史 喘息、气短、胸闷喘息、气短、胸闷和咳嗽和咳嗽 一般超过一种呼吸道症状一般超过一种呼吸道症状 呼吸道症状和强度可随时间而变化呼吸道症状和强度可随时间而变化 不同文化背景和年龄的人不同文化背景和年龄的人描述可能有所不同描述可能有所不同 症状常于夜间或晨起加重症状常于夜间或晨
6、起加重 症状常由运动、大笑、接触过敏原、冷空气触发症状常由运动、大笑、接触过敏原、冷空气触发 症状随病毒性感染出现或加重症状随病毒性感染出现或加重7哮喘的诊断哮喘的诊断诊断特征诊断特征诊断标准诊断标准2.确定的可变呼气气流受限确定的可变呼气气流受限 已证实的肺功能变异很大和气流受限已证实的肺功能变异很大和气流受限 肺功能变异越大，或见到多次变异很大，是针对支气管哮喘的有利证据肺功能变异越大，或见到多次变异很大，是针对支气管哮喘的有利证据在诊断过程中，当在诊断过程中，当FEV1低时，至少出现一次低时，至少出现一次FEV1/FVC降低（正常值儿童降低（正常值儿童0.90）支气管扩张剂可逆性试验阳性
7、支气管扩张剂可逆性试验阳性 FEV1增加增加12%2周以上进行的每天周以上进行的每天2次次PEF变异率很大变异率很大 PEF日平均变异率日平均变异率13%4周抗炎治疗后肺功能显著改善周抗炎治疗后肺功能显著改善 运动激发试验阳性运动激发试验阳性 FEV1降低降低12%，或，或PEF日平均变异率日平均变异率15%支气管激发试验阳性支气管激发试验阳性 用标准剂量的乙酰甲胆碱或组织胺用标准剂量的乙酰甲胆碱或组织胺FEV1较基线降低较基线降低20%，标准的过度换气、，标准的过度换气、高渗生理盐水或甘露醇刺激，高渗生理盐水或甘露醇刺激，FEV1降低降低15%不同随访期间肺功能变化很大不同随访期间肺功能变化
8、很大两次随访期间两次随访期间FEV1变化变化12%或或PEF日平均变异率日平均变异率15%8哮喘诊断的依据哮喘诊断的依据 病史和家族史病史和家族史 体格检查体格检查 呼气性气流受限的肺功能检测呼气性气流受限的肺功能检测 其他检测其他检测 -支气管激发试验支气管激发试验 -过敏原检测过敏原检测 -呼出气一氧化氮检测呼出气一氧化氮检测*9不同年龄组哮喘患者的鉴别诊断不同年龄组哮喘患者的鉴别诊断6-11岁岁12岁岁 慢性上气道咳嗽综合征慢性上气道咳嗽综合征 慢性上气道咳嗽综合征慢性上气道咳嗽综合征 吸入外来异物吸入外来异物 声带功能障碍声带功能障碍 支气管扩张症支气管扩张症 过度通气，呼吸功能不全过
9、度通气，呼吸功能不全 原发性纤毛运动障碍原发性纤毛运动障碍 支气管扩张症支气管扩张症 先天性心脏病先天性心脏病 囊性纤维化囊性纤维化 支气管肺发育不良支气管肺发育不良 先天性心脏病先天性心脏病 囊性纤维化囊性纤维化 1-抗胰蛋白酶缺乏症抗胰蛋白酶缺乏症 吸入外来异物吸入外来异物10GINA提纲提纲 哮喘的定义、描述及诊断哮喘的定义、描述及诊断 哮喘的评估哮喘的评估 哮喘的治疗（控制症状、降低风险）哮喘的治疗（控制症状、降低风险）哮喘加重及急性发作的管理哮喘加重及急性发作的管理5岁及岁及5岁以下儿童哮喘的诊断和管理岁以下儿童哮喘的诊断和管理哮喘的初级预防哮喘的初级预防11哮喘的评估哮喘的评估1
10、哮喘控制评估（症状控制和未来不良结局的风险）哮喘控制评估（症状控制和未来不良结局的风险）评估过去评估过去4周的症状控制情况周的症状控制情况 识别任何其他导致急性发作、固定性气流受限或副反应的危险因素识别任何其他导致急性发作、固定性气流受限或副反应的危险因素 在做出诊断、治疗开始、控制治疗开始后在做出诊断、治疗开始、控制治疗开始后3-6个月时检测肺功能，并定期检测个月时检测肺功能，并定期检测2 评估治疗问题评估治疗问题 记录患者现有的治疗级别记录患者现有的治疗级别 观察吸入器使用技术，评估依从性和副反应观察吸入器使用技术，评估依从性和副反应 核查患者是否写下了哮喘行动计划核查患者是否写下了哮喘行
11、动计划 询问患者对于哮喘和治疗药物的态度和治疗目标询问患者对于哮喘和治疗药物的态度和治疗目标3 并发症的评估并发症的评估 鼻炎、鼻窦炎、胃食管返流、肥胖、阻塞性睡眠呼吸暂停、抑郁和焦虑可导致症状的出现和生活质量不佳，鼻炎、鼻窦炎、胃食管返流、肥胖、阻塞性睡眠呼吸暂停、抑郁和焦虑可导致症状的出现和生活质量不佳，有时还会导致哮喘控制不佳有时还会导致哮喘控制不佳12哮喘控制评估表哮喘控制评估表哮喘症状控制哮喘症状控制哮喘症状控制水平哮喘症状控制水平在过去在过去4周内，患者是否：周内，患者是否：控制良好控制良好部分控制部分控制未控制未控制 白天出现哮喘症状多于白天出现哮喘症状多于2次次/周？周？均未出
12、现均未出现出现出现1-2项项出现出现3-4项项 任何一次晚上因哮喘而任何一次晚上因哮喘而醒来？醒来？需要使用缓解药物超过需要使用缓解药物超过2次次/周？周？任何一次因哮喘而活动受任何一次因哮喘而活动受限？限？13哮喘控制评估表哮喘控制评估表导致不良哮喘结局的危险因素导致不良哮喘结局的危险因素在诊断时评估危险因素，此后定期评估，尤其是出现急性发作的患者在治疗开始时和控制治疗在诊断时评估危险因素，此后定期评估，尤其是出现急性发作的患者在治疗开始时和控制治疗3-6个月后测定个月后测定FEV1，以此，以此记录患者的个人最佳肺功能，此后定期进行风险评估记录患者的个人最佳肺功能，此后定期进行风险评估急性发
13、作可校正的潜在独立危险因素：急性发作可校正的潜在独立危险因素：哮喘症状控制不佳；哮喘症状控制不佳；SABA使用过量；使用过量；ICS使用不足使用不足 FEV1低；主要心理或社会经济问题；暴露于吸烟环境或过敏原低；主要心理或社会经济问题；暴露于吸烟环境或过敏原 合并症；痰液或血嗜酸性粒细胞增多；怀孕合并症；痰液或血嗜酸性粒细胞增多；怀孕其他主要的独立危险因素：其他主要的独立危险因素：因哮喘插管或入住因哮喘插管或入住ICU；过去过去1年内急性发作超过年内急性发作超过1次次发生固定性气流受限的危险因素：发生固定性气流受限的危险因素：未使用未使用ICS治疗治疗 暴露于吸烟环境，有毒化学物质或职业环境暴
14、露于吸烟环境，有毒化学物质或职业环境 初始初始FEV1低，慢性粘膜高分泌，痰液或血嗜酸性粒细胞增多低，慢性粘膜高分泌，痰液或血嗜酸性粒细胞增多发生药物副反应的危险因素发生药物副反应的危险因素“全身副反应：经常使用全身副反应：经常使用OCS；长期使用高剂量和；长期使用高剂量和/或强效或强效ICS；同时服用；同时服用P450抑制剂抑制剂 局部副反应：高剂量或强效局部副反应：高剂量或强效ICS；吸入技术掌握不佳；吸入技术掌握不佳146-11岁儿童的哮喘症状控制评估岁儿童的哮喘症状控制评估15评估时需要同时兼顾患儿与家长两方面的情况。评估时需要同时兼顾患儿与家长两方面的情况。部分症状控制差的患儿有意减
15、少剧烈运动以避免急性发作，所以其症状可能看上去良好，但部分症状控制差的患儿有意减少剧烈运动以避免急性发作，所以其症状可能看上去良好，但会因为缺乏体育锻炼导致肥胖的风险增加。会因为缺乏体育锻炼导致肥胖的风险增加。如果通过以下方法仍无法确切评估，可建议进行为期两周的详细监测（症状、缓解药物使用如果通过以下方法仍无法确切评估，可建议进行为期两周的详细监测（症状、缓解药物使用、PEF监测），仍无法正确评估的可考虑在有条件的医院行运动激发试验。监测），仍无法正确评估的可考虑在有条件的医院行运动激发试验。儿童哮喘控制评分表：Childhood Asthma Control Test（c-ACT）Test
16、for Respiratory and Asthma Control in Kids(TRACK)Composite Asthma Severity Index(CAS)日间症状日间症状夜间症状夜间症状缓解药物使用缓解药物使用活动水平活动水平症状控制 急性发作情况急性发作情况 肺功能肺功能 药物副反应药物副反应 治疗因素治疗因素 吸入方法吸入方法 依从性依从性 治疗目的与顾治疗目的与顾虑虑 合并症合并症未来风险GINA提纲提纲 哮喘的定义、描述及诊断哮喘的定义、描述及诊断 哮喘的评估哮喘的评估 哮喘的治疗（控制症状、降低风险）哮喘的治疗（控制症状、降低风险）哮喘加重及急性发作的管理哮喘加重及急
17、性发作的管理5岁及岁及5岁以下儿童哮喘的诊断和管理岁以下儿童哮喘的诊断和管理哮喘的初级预防哮喘的初级预防16哮喘管理的长期目标哮喘管理的长期目标GINA2012GINA2014达到症状的良好控制水平，并维达到症状的良好控制水平，并维持正常活动状态持正常活动状态将未来急性发作、固定性气流受将未来急性发作、固定性气流受限和副反应的风险降至最低限和副反应的风险降至最低支气管哮喘是由多种细胞支气管哮喘是由多种细胞(如嗜如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞与气淋巴细胞、中性粒细胞与气道上皮细胞等道上皮细胞等达到并维持症状控制达到并维持症状控制维持正常活动水平，包括运动维
18、持正常活动水平，包括运动维持肺功能尽可能接近正常水维持肺功能尽可能接近正常水平平预防哮喘急性发作预防哮喘急性发作避免哮喘治疗药物的不良反应避免哮喘治疗药物的不良反应预防哮喘导致的死亡预防哮喘导致的死亡17基于控制的哮喘管理循环基于控制的哮喘管理循环评估评估监测治疗反应监测治疗反应调整治疗调整治疗18诊断诊断症状控制和风险因素症状控制和风险因素（包括肺功能）（包括肺功能）吸入技术和依从性吸入技术和依从性患者偏好患者偏好哮喘治疗药物哮喘治疗药物非药物治疗策略非药物治疗策略治疗可变的危险因素治疗可变的危险因素症状症状急性发作急性发作副反应副反应患者舒适度患者舒适度肺功能肺功能患儿与家长的教育患儿与家
19、长的教育指导正确使用吸入装置，鼓励维持良好的治疗依从性指导正确使用吸入装置，鼓励维持良好的治疗依从性症状监测症状监测制定哮喘行动计划制定哮喘行动计划哮喘的药物治疗与管理策略哮喘的药物治疗与管理策略19哮喘控制药物起始治疗的重要性：哮喘控制药物起始治疗的重要性：早期开始低剂量早期开始低剂量ICS治疗与症状出现治疗与症状出现2-4年后再行治疗相比，可更好的改善肺功年后再行治疗相比，可更好的改善肺功能。能。已经出现严重哮喘急性发作后，未行已经出现严重哮喘急性发作后，未行ICS治疗的患者与已经开始治疗的患者与已经开始ICS治疗的患治疗的患者相比，远期肺功能减低的程度和风险者相比，远期肺功能减低的程度和
20、风险更大。更大。对于过敏性哮喘的患儿，早期治疗并消对于过敏性哮喘的患儿，早期治疗并消除过敏原暴露可更有利于改善远期预后除过敏原暴露可更有利于改善远期预后。哮喘控制的分级治疗方案哮喘控制的分级治疗方案20第一级第一级第二级第二级第三级第三级第四级第四级第五级第五级优选控制治疗方优选控制治疗方案案低剂量低剂量ICSICS低剂量低剂量ICS/LABAICS/LABA中中/高剂量高剂量ICS/LABAICS/LABA考虑辅助治疗如考虑辅助治疗如抗抗IgEIgE其他治疗方案其他治疗方案考虑低剂量考虑低剂量ICSICS治治疗疗白三烯受体拮抗白三烯受体拮抗剂（剂（LTRALTRA）低剂）低剂量茶碱量茶碱中中
21、/高剂量高剂量ICSICS低剂量低剂量ICS+LTRAICS+LTRA（或（或+茶碱）茶碱）高剂量高剂量ICS+LTRAICS+LTRA（或（或+茶碱）茶碱）加入低剂量加入低剂量OCSOCS缓解药物缓解药物按需使用按需使用SABASABA按需使用按需使用SABASABA或低剂量或低剂量ICS/ICS/福莫特罗福莫特罗ICSICS：吸入型糖皮质激素；：吸入型糖皮质激素；LTRALTRA：白三烯受体拮抗剂；：白三烯受体拮抗剂；LABALABA：长效：长效22受体激动剂；受体激动剂；SABA:SABA:短效短效22受体激动剂；受体激动剂；OCSOCS：口服糖皮质激素：口服糖皮质激素吸入型糖皮质激素每
22、日剂量吸入型糖皮质激素每日剂量2112岁与岁与12岁以上儿童岁以上儿童药物药物每日剂量（每日剂量（ugug）低剂量低剂量中剂量中剂量高剂量高剂量儿丙酸倍氯米松（儿丙酸倍氯米松（CFCCFC）200-500200-500500-1000500-100010001000儿丙酸倍氯米松（儿丙酸倍氯米松（HFAHFA）100-200100-200200-400200-400400400布地奈德（布地奈德（DPIDPI）200-400200-400400-800400-800800800环索奈德（环索奈德（HFAHFA）80-16080-160160-320160-320320320丙酸氟替卡松（丙酸氟
23、替卡松（DPIDPI）100-250100-250250-500250-500500500丙酸氟替卡松（丙酸氟替卡松（HFAHFA）100-250100-250250-500250-500500500糠酸莫米松糠酸莫米松110-220110-220220-440220-440440440曲安奈德曲安奈德400-1000400-10001000-20001000-200020002000吸入型糖皮质激素每日剂量吸入型糖皮质激素每日剂量226-11岁儿童岁儿童药物药物每日剂量（每日剂量（ugug）低剂量低剂量中剂量中剂量高剂量高剂量儿丙酸倍氯米松（儿丙酸倍氯米松（CFCCFC）100-200100
24、-200200-400200-400400400儿丙酸倍氯米松（儿丙酸倍氯米松（HFAHFA）50-10050-100100-200100-200200200布地奈德（布地奈德（DPIDPI）100-200100-200200-400200-400400400布地奈德（布地奈德（nebulesnebules）200-500200-500500-1000500-100010001000环索奈德（环索奈德（HFAHFA）808080-16080-160160160丙酸氟替卡松（丙酸氟替卡松（DPIDPI）100-200100-200200-400200-400400400丙酸氟替卡松（丙酸氟替卡松
25、（HFAHFA）100-200100-200200-500200-500500500糠酸莫米松糠酸莫米松110110220-220-440440440440曲安奈德曲安奈德400-800400-800800-1200800-120012001200第一级：按需缓解吸入治疗第一级：按需缓解吸入治疗23按需吸入短效按需吸入短效2受体激动剂（受体激动剂（SABA）对于急性发作风险高的患者除了按需使用对于急性发作风险高的患者除了按需使用SABA，可考，可考虑常规低剂量虑常规低剂量ICS治疗治疗 吸入型抗胆碱能药物吸入型抗胆碱能药物 口服口服SABA 短效茶碱短效茶碱 单独使用单独使用LABA而未联合而
26、未联合ICS第二级：低剂量控制药物加按需缓解药物第二级：低剂量控制药物加按需缓解药物24常规低剂量常规低剂量ICS加按需加按需SABALTRA效果不如效果不如ICSICS/LABA较单独使用较单独使用ICS更贵，且不能进一步降低急更贵，且不能进一步降低急性发作的风险性发作的风险 缓释茶碱疗效差，且副反应常见，高剂量甚至有生命危险缓释茶碱疗效差，且副反应常见，高剂量甚至有生命危险色酮安全性尚可，但疗效差色酮安全性尚可，但疗效差第三级：第三级：1-2种控制药物加按需缓解药物种控制药物加按需缓解药物25按需吸入短效按需吸入短效2受体激动剂（受体激动剂（SABA）对于急性发作风险高的患者除了按需使用对
27、于急性发作风险高的患者除了按需使用SABA，可考，可考虑常规低剂量虑常规低剂量ICS治疗治疗 吸入型抗胆碱能药物吸入型抗胆碱能药物 口服口服SABA 短效茶碱短效茶碱 单独使用单独使用LABA而未联合而未联合ICS第四级：两种与以上控制药物加按需缓解药物第四级：两种与以上控制药物加按需缓解药物266-11岁儿童的岁儿童的优选方案优选方案大于大于11岁儿童的岁儿童的优选方案优选方案其他方案其他方案根据专家的评根据专家的评估和建议确定估和建议确定低剂量低剂量ICS/福莫福莫特罗作为维持和特罗作为维持和缓解药物缓解药物中剂量中剂量ICS/LABA加按加按需需SABA中剂量中剂量ICS/LABA中或高
28、剂量中或高剂量ICS加加LTRA或或低剂量缓释低剂量缓释茶碱茶碱第五级：更高级别的护理和第五级：更高级别的护理和/或辅助治疗或辅助治疗27咨询专家意见以便于进一步评估和治疗，或考虑附加治疗咨询专家意见以便于进一步评估和治疗，或考虑附加治疗方案方案抗抗IgE治疗治疗痰液细胞学检查并引导治疗痰液细胞学检查并引导治疗支气管热成形术支气管热成形术加入低剂量口服糖皮质激素加入低剂量口服糖皮质激素哮喘的升级治疗哮喘的升级治疗28 持续升级（至少持续升级（至少2-3个月）：对于初始治疗效果不佳的患者个月）：对于初始治疗效果不佳的患者 短期升级（短期升级（1-2周）：在必要时如病毒感染或暴露于季节性过敏原期间
29、，可偶尔短期内增加周）：在必要时如病毒感染或暴露于季节性过敏原期间，可偶尔短期内增加ICS的维持剂的维持剂量量 日常剂量调整：对于使用布地奈德日常剂量调整：对于使用布地奈德/福莫特罗作为维持和缓解治疗药物的患者，可根据症状，在每日维持福莫特罗作为维持和缓解治疗药物的患者，可根据症状，在每日维持剂量的基础上临时调整使用次数和剂量剂量的基础上临时调整使用次数和剂量哮喘的降级治疗哮喘的降级治疗29 当哮喘症状控制良好且肺功能持续稳定达当哮喘症状控制良好且肺功能持续稳定达3个月个月 与以上时，可考虑降级治疗与以上时，可考虑降级治疗 选择适合的时机（无呼吸道感染、患者未旅行等）选择适合的时机（无呼吸道感
30、染、患者未旅行等）把每一级治疗都作为试验：让患者参与这一过程，记录哮喘状况，提供明确的指导和书面的哮喘行动计划，把每一级治疗都作为试验：让患者参与这一过程，记录哮喘状况，提供明确的指导和书面的哮喘行动计划，确保患者有足够的药物，监测症状和确保患者有足够的药物，监测症状和/或或PEF，安排后续随访，安排后续随访 对于大多数患者来说，每隔对于大多数患者来说，每隔3个月将剂量下调个月将剂量下调25-50%是可行且安全的是可行且安全的哮喘管理的非药物性干预哮喘管理的非药物性干预30GINA提纲提纲 哮喘的定义、描述及诊断哮喘的定义、描述及诊断 哮喘的评估哮喘的评估 哮喘的治疗（控制症状、降低风险）哮喘
31、的治疗（控制症状、降低风险）哮喘加重及急性发作的管理哮喘加重及急性发作的管理5岁及岁及5岁以下儿童哮喘的诊断和管理岁以下儿童哮喘的诊断和管理哮喘的初级预防哮喘的初级预防31哮喘急性发作的定义哮喘急性发作的定义32以气短、咳嗽、喘息或胸闷症状逐渐加重和肺功能进行性下降为特征以气短、咳嗽、喘息或胸闷症状逐渐加重和肺功能进行性下降为特征 患者的状态与平时不同，需要改变治疗方案患者的状态与平时不同，需要改变治疗方案通常发生在患者暴露于外来异物和通常发生在患者暴露于外来异物和/或对控制药物依从性差时或对控制药物依从性差时哮喘急性发作的常用药物哮喘急性发作的常用药物33吸入型吸入型SABA吸入型糖皮质激素
32、吸入型糖皮质激素ICS/LABA联合制剂联合制剂白三烯受体拮抗剂白三烯受体拮抗剂口服糖皮质激素口服糖皮质激素GINA提纲提纲 哮喘的定义、描述及诊断哮喘的定义、描述及诊断 哮喘的评估哮喘的评估 哮喘的治疗（控制症状、降低风险）哮喘的治疗（控制症状、降低风险）哮喘加重及急性发作的管理哮喘加重及急性发作的管理5岁及岁及5岁以下儿童哮喘的诊断和管理岁以下儿童哮喘的诊断和管理哮喘的初级预防哮喘的初级预防345岁与以下儿童哮喘的诊断岁与以下儿童哮喘的诊断355岁与岁与5岁以下儿童哮喘的诊断通常依据以下方面：岁以下儿童哮喘的诊断通常依据以下方面：症状类型：症状类型：喘息喘息复发性；夜间加重或有诱发因素。复
33、发性；夜间加重或有诱发因素。咳嗽咳嗽反复发生或持续干咳；夜间症状加重；活动后、大笑或哭闹诱发；无明确呼吸道感染。反复发生或持续干咳；夜间症状加重；活动后、大笑或哭闹诱发；无明确呼吸道感染。危险因素：危险因素：气短或呼吸困难；气短或呼吸困难；活动减少；活动减少；疾病史或家族史：过敏性疾病；直系亲属有疾病史或家族史：过敏性疾病；直系亲属有 哮喘病史哮喘病史治疗反应：治疗反应：低剂量低剂量ICS和按需和按需SABA进行试验性治疗有效进行试验性治疗有效5岁与以下儿童哮喘的诊断岁与以下儿童哮喘的诊断36辅助检查：辅助检查：过敏原检测：皮肤点刺试验或过敏原特异性过敏原检测：皮肤点刺试验或过敏原特异性IgE
34、抗体检测。抗体检测。胸部胸部X线：除外其他诊断。线：除外其他诊断。肺功能检测：部分肺功能检测：部分4-5岁儿童正确指导后或可配合检测，但多数儿童检测困难。岁儿童正确指导后或可配合检测，但多数儿童检测困难。呼出气一氧化氮检测：呼出气一氧化氮检测：1-5岁儿童的正常参考值已经发表，学龄前儿童上呼吸道感染后反复发生咳嗽和喘息且岁儿童的正常参考值已经发表，学龄前儿童上呼吸道感染后反复发生咳嗽和喘息且FENO升持续大于升持续大于4周可能对学龄期哮喘有一定预测价值。周可能对学龄期哮喘有一定预测价值。5岁与以下儿童哮喘的诊断岁与以下儿童哮喘的诊断37风险预测：风险预测：哮喘预测指数哮喘预测指数（Asthma
35、 Prediction Index,API）3岁与以下儿童，一年内喘息发作岁与以下儿童，一年内喘息发作4次次阳性阳性=符合一项主要指标或两项次要指标符合一项主要指标或两项次要指标主要指标主要指标次要指标次要指标1.父母有哮喘病史父母有哮喘病史1.有食物变应原致敏的依据有食物变应原致敏的依据2.经医生诊断为特应性皮炎经医生诊断为特应性皮炎2.外周血嗜酸性细胞数外周血嗜酸性细胞数4%3.有吸入变应原致敏的依据有吸入变应原致敏的依据3.与感冒无关的喘息与感冒无关的喘息阳性：预计阳性：预计6-13岁时哮喘的发生危险度呈岁时哮喘的发生危险度呈4倍升高倍升高阴性：阴性：95%的的API阴性儿童长大后未发作
36、为哮喘阴性儿童长大后未发作为哮喘5岁与以下儿童哮喘的鉴别诊断岁与以下儿童哮喘的鉴别诊断38提示除哮喘外其他诊断的特征提示除哮喘外其他诊断的特征常见的哮喘鉴别诊断类型常见的哮喘鉴别诊断类型呼吸道病毒感染复发呼吸道病毒感染复发胃食管返流胃食管返流吸入异物吸入异物气管软化气管软化肺结核肺结核先天性心脏病先天性心脏病囊性纤维化囊性纤维化原发性纤毛运动障碍原发性纤毛运动障碍血管环血管环支气管肺发育不良支气管肺发育不良免疫缺陷免疫缺陷支气管哮喘是由多种细胞支气管哮喘是由多种细胞(如嗜如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、酸性粒细胞、肥大细胞、无法正常生长无法正常生长新生儿期或很早期出现症状新生儿期或很早期出现症状与呼
37、吸道症状相关的呕吐与呼吸道症状相关的呕吐持续喘息持续喘息哮喘控制药物无效哮喘控制药物无效典型的诱因不出现症状典型的诱因不出现症状局灶性肺部症状或心局灶性肺部症状或心 血管疾病症状血管疾病症状，或杵状指，或杵状指非病毒性疾病引起的低氧血症非病毒性疾病引起的低氧血症5岁与以下儿童哮喘的管理目标岁与以下儿童哮喘的管理目标39达到症状的良好控制和维持正常的活动水平达到症状的良好控制和维持正常的活动水平将未来风险降至最低将未来风险降至最低哮喘控制评估表哮喘控制评估表哮喘症状控制哮喘症状控制哮喘症状控制水平哮喘症状控制水平在过去在过去4周内，患者是否：周内，患者是否：控制良好控制良好部分控制部分控制未控制
38、未控制 白天出现哮喘症状多于白天出现哮喘症状多于1次次/周？周？均未出现均未出现出现出现1-2项项出现出现3-4项项 任何一次因哮喘而活动任何一次因哮喘而活动受限？受限？需要使用缓解药物超过需要使用缓解药物超过1次次/周？周？任何一次夜间因哮喘而醒任何一次夜间因哮喘而醒来或咳嗽？来或咳嗽？405岁与以下儿童哮喘控制评估表岁与以下儿童哮喘控制评估表导致不良哮喘结局的危险因素导致不良哮喘结局的危险因素未来几周内哮喘急性发作的危险因素：未来几周内哮喘急性发作的危险因素：哮喘症状控制不佳哮喘症状控制不佳在过去一年内出现一次与以上哮喘严重的急性发作在过去一年内出现一次与以上哮喘严重的急性发作通常儿童哮喘
39、易发季节开始时通常儿童哮喘易发季节开始时暴露于烟雾、室内或室外空气污染物、室内过敏原，尤其是在病毒感染期间暴露于烟雾、室内或室外空气污染物、室内过敏原，尤其是在病毒感染期间儿童或其家庭成员的主要心理或社会经济问题儿童或其家庭成员的主要心理或社会经济问题使用控制药物的依从性差或吸入技术掌握不佳使用控制药物的依从性差或吸入技术掌握不佳固定性气流受限的危险因素：固定性气流受限的危险因素：因重度哮喘而数次住院因重度哮喘而数次住院 毛细支气管炎病史毛细支气管炎病史发生药物副反应的危险因素：发生药物副反应的危险因素：全身：经常使用全身：经常使用OCS，高剂量和，高剂量和/或强效或强效ICS 局部：中局部：
40、中/高剂量或强效高剂量或强效ICS，吸入技术掌握不佳，通过雾化器或面罩，吸入技术掌握不佳，通过雾化器或面罩+储物罐给予储物罐给予ICS时未能保护好皮肤或眼睛时未能保护好皮肤或眼睛415岁与以下哮喘儿童分级治疗岁与以下哮喘儿童分级治疗42第一级第一级第二级第二级第三级第三级第四级第四级优选控制治疗方优选控制治疗方案案每日低剂量每日低剂量ICSICS低剂量低剂量ICSICS剂量加剂量加倍倍继续使用控制药继续使用控制药物和由专家评估物和由专家评估其他治疗方案其他治疗方案LTRALTRA间歇性间歇性ICSICS低剂量低剂量ICS+LTRAICS+LTRA联用联用LTRALTRA增加增加ICSICS剂量
41、联用间歇性剂量联用间歇性ICSICS缓解药物缓解药物按需使用按需使用SABASABA（所有儿童）（所有儿童）ICSICS：吸入型糖皮质激素；：吸入型糖皮质激素；LTRALTRA：白三烯受体拮抗剂：白三烯受体拮抗剂第一级：按需使用吸入型第一级：按需使用吸入型SABA43按需使用吸入型按需使用吸入型SABA吸入型吸入型SABA无法完全缓解持续存在症状的患者无法完全缓解持续存在症状的患者口服支气管扩张剂治疗口服支气管扩张剂治疗第二级：初始控制治疗药物加按需第二级：初始控制治疗药物加按需SABA治疗治疗44常规每日低剂量常规每日低剂量ICS（至少使用（至少使用3个月）个月）加按需使用吸入型加按需使用吸
42、入型SABALTRA：可中度缓解持续性哮喘患儿的症状；在病毒导致：可中度缓解持续性哮喘患儿的症状；在病毒导致的复发性喘息患儿中，常规的复发性喘息患儿中，常规LTRA治疗雨安慰剂相比，可治疗雨安慰剂相比，可改善哮喘的一些预后指标，但不能降低住院率、减少泼尼改善哮喘的一些预后指标，但不能降低住院率、减少泼尼松的使用疗程和无症状缓解天数松的使用疗程和无症状缓解天数按需或间歇性按需或间歇性ICS治疗：间歇性出现哮喘症状的学龄前儿治疗：间歇性出现哮喘症状的学龄前儿童童第三级：其他控制药物加按需第三级：其他控制药物加按需SABA治疗治疗45初始低剂量初始低剂量ICS剂量加倍，剂量加倍，3个月后评估疗效个月
43、后评估疗效低剂量低剂量ICS加加LTRA第四级：继续使用控制药物和由专家评估第四级：继续使用控制药物和由专家评估46征询专家建议和进一步调查征询专家建议和进一步调查继续增加继续增加ICS剂量，治疗数周直至哮喘症状控制良好剂量，治疗数周直至哮喘症状控制良好加用加用LTRA、茶碱或低剂量口服糖皮质激素、茶碱或低剂量口服糖皮质激素常规每日常规每日ICS加用间歇性加用间歇性ICS治疗治疗5岁与以下儿童吸入型糖皮质激素的每日低剂量岁与以下儿童吸入型糖皮质激素的每日低剂量47药物药物低剂量（低剂量（ug）二丙酸倍氯米松（二丙酸倍氯米松（HFA）100布地奈德（布地奈德（pMDI+储物罐）储物罐）200雾化
44、吸入布地奈德雾化吸入布地奈德500丙酸氟替卡松（丙酸氟替卡松（HFA）100环索奈德环索奈德160糠酸莫米松糠酸莫米松4岁以下儿童中无研究岁以下儿童中无研究曲安奈德曲安奈德5岁以下儿童中无研究岁以下儿童中无研究5岁与以下儿童哮喘急性发作的诊断岁与以下儿童哮喘急性发作的诊断48定义定义急性发作的早期症状包括急性发作的早期症状包括喘息和气促呈急性或亚急性加重喘息和气促呈急性或亚急性加重咳嗽增多，尤其是在睡眠时咳嗽增多，尤其是在睡眠时嗜睡或运动耐量降低嗜睡或运动耐量降低日常活动受限，包括喂养日常活动受限，包括喂养缓解药物疗效不佳缓解药物疗效不佳支气管哮喘是由多种细胞支气管哮喘是由多种细胞(如嗜如嗜酸
45、性粒细胞、肥大细胞、酸性粒细胞、肥大细胞、症状控制出现急性或亚急性的症状控制出现急性或亚急性的恶化，足以导致健康问题，需恶化，足以导致健康问题，需要到健康护理机构就诊，并需要到健康护理机构就诊，并需要全身糖皮质激素治疗要全身糖皮质激素治疗5岁与以下儿童哮喘急性发作的初始评估岁与以下儿童哮喘急性发作的初始评估49症状症状轻度轻度重度重度意识出现改变意识出现改变无无烦躁、困惑或昏昏欲睡烦躁、困惑或昏昏欲睡血氧饱和度血氧饱和度95%92%讲话讲话连贯成句连贯成句单个词语单个词语脉搏脉搏200次次/分（分（0-3岁）岁）180次次/分（分（4-5岁）岁）中心性紫绀中心性紫绀不存在不存在可能存在可能存在
46、喘息强度喘息强度存在变化存在变化可能存在寂静胸可能存在寂静胸哮喘急性发作的初始家庭管理哮喘急性发作的初始家庭管理50通过雾化器或储物罐给予吸入型通过雾化器或储物罐给予吸入型SABA，并观察疗效，并观察疗效吸入型吸入型SABA 2喷，每隔喷，每隔20分钟给药分钟给药1次，共次，共3次次由家庭成员或护工开始吸入糖皮质激素治疗由家庭成员或护工开始吸入糖皮质激素治疗高剂量高剂量ICS治疗持续治疗持续10天以上，可在出现上呼吸道感染的最早症状或发作时即开天以上，可在出现上呼吸道感染的最早症状或发作时即开始治疗始治疗5岁与以下儿童哮喘急性发作在急诊的初始管理岁与以下儿童哮喘急性发作在急诊的初始管理51治疗
47、治疗给药剂量和方式给药剂量和方式氧疗氧疗通过面罩给氧，通常通过面罩给氧，通常1L/min，维持饱和度在，维持饱和度在94-98%SABA第第1小时内每小时内每20min给药给药1次，然后重新评估严重程度。如果症状持续或复发，次，然后重新评估严重程度。如果症状持续或复发，每小时多给每小时多给2-3喷。住院后可在喷。住院后可在3-4h内给予内给予10喷以上喷以上ICS既往未使用既往未使用ICS的儿童可使用低剂量的儿童可使用低剂量ICS，每天，每天2次，持续数周或数月使用高剂次，持续数周或数月使用高剂量量ICS（1600ug/d，分，分4次给药，次给药，5-10天），可减少天），可减少OCS的需求的
48、需求LTRA尚有争议尚有争议全身激素全身激素推荐重度急性发作的儿童使用泼尼松龙推荐重度急性发作的儿童使用泼尼松龙1-2mg/kg/d或等效剂量，或等效剂量，2岁以下儿童岁以下儿童最高剂量为最高剂量为20mg/d，2-5岁儿童最高剂量为岁儿童最高剂量为30mg/d，多数儿童，多数儿童3-5天疗程后可天疗程后可立即停药立即停药或静脉给予甲强龙或静脉给予甲强龙1mg/kg，第，第1天内每天内每6h一次一次GINA提纲提纲 哮喘的定义、描述及诊断哮喘的定义、描述及诊断 哮喘的评估哮喘的评估 哮喘的治疗（控制症状、降低风险）哮喘的治疗（控制症状、降低风险）哮喘加重及急性发作的管理哮喘加重及急性发作的管理5岁及岁及5岁以下儿童哮喘的诊断和管理岁以下儿童哮喘的诊断和管理哮喘的初级预防哮喘的初级预防52哮喘的初级预防建议哮喘的初级预防建议53在母亲怀孕期间或儿童在母亲怀孕期间或儿童1岁以内避免暴露于吸烟环境岁以内避免暴露于吸烟环境鼓励自然分娩鼓励自然分娩建议母乳喂养建议母乳喂养在在1岁以内避免使用对乙酰氨基酚和广谱抗生素岁以内避免使用对乙酰氨基酚和广谱抗生素Global Initiative for AsthmaThank You!54
