1、2010新生儿复苏国际新共识新生儿复苏国际新共识和复苏指南的修改和复苏指南的修改 前言前言n新生儿窒息是导致全世界新生儿死亡、脑瘫和新生儿窒息是导致全世界新生儿死亡、脑瘫和智力障碍的主要原因之一智力障碍的主要原因之一。据世界卫生组织的据世界卫生组织的统计数字表明，每年统计数字表明，每年400400万的新生儿死亡中约万的新生儿死亡中约有有100100万死于新生儿窒息，占万死于新生儿窒息，占1/41/4。新生儿复苏指南新生儿复苏指南n近年来，国际上对新生儿复苏的许多有争近年来，国际上对新生儿复苏的许多有争议的问题进行了大量多中心循证医学研究议的问题进行了大量多中心循证医学研究，在许多方面取得了共识
2、，去年美国儿科，在许多方面取得了共识，去年美国儿科学会和心脏学会又制订了学会和心脏学会又制订了2010年新生儿年新生儿复苏指南复苏指南。n(Pediatrics 2010;126:e1400-e1413)，2005和和2010两个流程图的比较两个流程图的比较n2010年美国儿科学会和心脏协会制定年美国儿科学会和心脏协会制定的新生儿复苏指南对原流程图进行了的新生儿复苏指南对原流程图进行了修改，制订了新流程图修改，制订了新流程图(Pediatrics 2010;126:e1400-e1413)，现将，现将2005和和2010两个流程图进行比较：两个流程图进行比较：2005流程图1-52005流程图
3、（简化）2010流程图1-8生后动脉导管前氧饱和度标准 流程图内显示的生后流程图内显示的生后110min110min的正常值的正常值 1 min 60%65%1 min 60%65%2 min 65%70%2 min 65%70%3 min 70%75%3 min 70%75%4 min 75%80%4 min 75%80%5 min 80%85%5 min 80%85%10min 85%95%10min 85%95%2010流程流程图图2005流程图2010流程图 新流程图的主要修改新流程图的主要修改n快速评估由快速评估由4项变为项变为3项，去掉羊水项，去掉羊水胎粪污染评估一项，将羊水胎粪污
4、胎粪污染评估一项，将羊水胎粪污染的处理放到初步复苏中的染的处理放到初步复苏中的“清理清理气道气道”中。中。n初步复苏后如心率、呼吸正常，仅初步复苏后如心率、呼吸正常，仅有紫绀，不再常压给氧，如呼吸困有紫绀，不再常压给氧，如呼吸困难或持续紫绀给清理气道，监测氧难或持续紫绀给清理气道，监测氧饱和度，考虑给饱和度，考虑给CPAP。新流程图的主要修改新流程图的主要修改n初步复苏后如呼吸暂停或喘息样呼吸初步复苏后如呼吸暂停或喘息样呼吸，或心率，或心率100次次/min，给正压人工，给正压人工通气，应用脉搏氧饱和度仪监测脉搏通气，应用脉搏氧饱和度仪监测脉搏和氧饱和度。和氧饱和度。n正压通气后如心率正压通气
5、后如心率100次次/min，矫，矫正通气步骤，如正通气步骤，如60次次/min，考虑，考虑气管插管正压通气并配合进行胸外按气管插管正压通气并配合进行胸外按压。压。2011中国新生儿复苏指南中国新生儿复苏指南 流程图流程图n2011年年5月月23日中国新生儿复苏项目日中国新生儿复苏项目专家组修订的中国新生儿复苏指南的专家组修订的中国新生儿复苏指南的流程图：流程图：2010指南指南2011中国新生儿复苏指南中国新生儿复苏指南 流程图流程图n20112011中国新生儿复苏指南流程图对中国新生儿复苏指南流程图对20102010美国新美国新生儿复苏流程图有两项改动：生儿复苏流程图有两项改动：n1.1.快
6、速评估仍为快速评估仍为4 4项，保留了对羊水胎粪污染项，保留了对羊水胎粪污染的评估。的评估。n2.2.对呼吸困难和持续紫绀者清理气道，氧饱和对呼吸困难和持续紫绀者清理气道，氧饱和度监测，给常压给氧或度监测，给常压给氧或CPAP,CPAP,增加了增加了“常压给常压给氧氧”。n其余部分与其余部分与20102010美国新生儿复苏流程图相同。美国新生儿复苏流程图相同。脉搏氧饱和度仪的应用脉搏氧饱和度仪的应用n新指南强调脉搏氧饱和度仪的应用新指南强调脉搏氧饱和度仪的应用，脉，脉搏氧饱和度仪既可测量心率，又可经皮搏氧饱和度仪既可测量心率，又可经皮测量氧饱和度。许多研究都证明了脉搏测量氧饱和度。许多研究都证
7、明了脉搏氧饱和度仪在新生儿复苏中应用的可行氧饱和度仪在新生儿复苏中应用的可行性。性。n对新生儿复苏正压通气者应使用脉搏氧对新生儿复苏正压通气者应使用脉搏氧饱和度仪。饱和度仪。J Pediatr.2008;152:756760 脉搏氧饱和度测定仪脉搏氧饱和度测定仪 脉搏氧饱和度测定仪脉搏氧饱和度测定仪将脉搏氧饱和度仪、将脉搏氧饱和度仪、T-组组合复苏仪安装在辐射保温合复苏仪安装在辐射保温台上台上 脉搏氧饱和度仪的应用脉搏氧饱和度仪的应用n新的脉搏氧饱和度仪应用了专门为新生新的脉搏氧饱和度仪应用了专门为新生儿设计的传感器，可在出生后儿设计的传感器，可在出生后12min内提供可靠的读数。内提供可靠的
8、读数。n脉搏氧饱和度仪的传感器应放在动脉导脉搏氧饱和度仪的传感器应放在动脉导管前位置（即右上肢，通常是手腕或手管前位置（即右上肢，通常是手腕或手掌的中间表面。）掌的中间表面。）初步复苏后的评估初步复苏后的评估n初步复苏初步复苏3030秒，评价呼吸和心率，秒，评价呼吸和心率，n如呼吸暂停或喘息样呼吸，或心率如呼吸暂停或喘息样呼吸，或心率100100次次/min，但，但有呼吸困难或持续紫绀及低氧血症，可有呼吸困难或持续紫绀及低氧血症，可常压给氧或给常压给氧或给CPAP,CPAP,特别是早产儿。特别是早产儿。nCPAPCPAP可经气流充气式气囊或可经气流充气式气囊或T-T-组合复苏组合复苏器给予。器
9、给予。关于新生儿复苏用是否用关于新生儿复苏用是否用100%氧的讨论氧的讨论n过去新生儿复苏正压通气推荐应用过去新生儿复苏正压通气推荐应用100%氧。氧。n近年来人们关注近年来人们关注100%氧对呼吸生理氧对呼吸生理、脑血循环的潜在不利影响及氧自由、脑血循环的潜在不利影响及氧自由基的潜在组织损害。基的潜在组织损害。n国外不少单位对复苏时正压通气应用国外不少单位对复苏时正压通气应用100氧和氧和21氧（空气），进行了氧（空气），进行了临床和动物试验的对照研究。临床和动物试验的对照研究。结果结果n新生儿复苏用空气组死亡率低于新生儿复苏用空气组死亡率低于100%氧组，差异显著。氧组，差异显著。n证据说
10、明在足月儿能成功和安全证据说明在足月儿能成功和安全的用低于的用低于100%的氧复苏。的氧复苏。结论结论n2010年新指南推荐足月儿复苏用空年新指南推荐足月儿复苏用空气。气。n推荐应用脉搏氧饱和度仪监测氧饱推荐应用脉搏氧饱和度仪监测氧饱和度。和度。n如果复苏开始用空气，复苏如果复苏开始用空气，复苏90秒没秒没有改善，氧浓度应当加到有改善，氧浓度应当加到100%。近年来的进一步研究近年来的进一步研究n2005年以后国际上又做了大量询证医年以后国际上又做了大量询证医学研究，下图为用空气或学研究，下图为用空气或100%氧气氧气进行复苏的进行复苏的 10个研究的荟萃分析，为个研究的荟萃分析，为随机对照试
11、验和半随机试验。随机对照试验和半随机试验。nSaugstad et al.Neonatology(2008)94:176-182.关于早产儿复苏用氧关于早产儿复苏用氧n早产儿容更易受到高氧损伤，不能用早产儿容更易受到高氧损伤，不能用100%100%氧复苏。氧复苏。n早产儿和足月儿出生后的过渡时期早产儿和足月儿出生后的过渡时期肺的肺的生理不同，早产儿肺发育不成熟，缺乏生理不同，早产儿肺发育不成熟，缺乏肺表面活性物质，肺表面活性物质，因此出生后他们面临因此出生后他们面临的调整有很大的不同的调整有很大的不同n早产儿是否可以用空气复苏？早产儿是否可以用空气复苏？临床研究临床研究nWangCL等（等（2
12、008）对等于和小于）对等于和小于31周的早周的早产儿进行前瞻性随机对照研究，对出生窒息者产儿进行前瞻性随机对照研究，对出生窒息者随机应用空气或随机应用空气或100%氧复苏，氧复苏，设计条件：设计条件：n100%氧组，如氧饱和度氧组，如氧饱和度95%，暂停给氧，暂停给氧n空气组，如果空气组，如果3分钟内氧饱和度分钟内氧饱和度70%或或5分分钟内钟内85%，增加给氧浓度。，增加给氧浓度。n如果治疗失败如果治疗失败（心率（心率60次次30秒以上，或心秒以上，或心率率100次次2min以上），给氧浓度即刻增加至以上），给氧浓度即刻增加至100%。临床研究临床研究n结果：结果：n空气组，没有病人能在整
13、个复苏期间完全空气组，没有病人能在整个复苏期间完全用空气，用空气，n1/3治疗失败（心率治疗失败（心率60次次30秒以上，秒以上，或心率或心率100次次2min以上），以上），剩余者在剩余者在3分钟也不能达到氧饱和度分钟也不能达到氧饱和度70%，n空气组空气组3分钟的平均氧饱和度为分钟的平均氧饱和度为55%。n作者认为：作者认为：空气不能用于早产儿复苏空气不能用于早产儿复苏。2010指南早产儿复苏给氧建议指南早产儿复苏给氧建议n2010指南：因为很多指南：因为很多60次次/min，应用肾上腺素。，应用肾上腺素。n如果具备应用肾上腺素的指征，首选静如果具备应用肾上腺素的指征，首选静脉给予肾上腺素
14、，剂量脉给予肾上腺素，剂量0.010.03mg/kg，即，即1：10000溶液溶液0.10.3ml/kg，吸于吸于1ml的注射器中的注射器中给药。给药。n静脉用药不推荐大剂量。静脉用药不推荐大剂量。肾上腺素肾上腺素n在静脉通道未建立前或没有条件建立静在静脉通道未建立前或没有条件建立静脉通道，可以气管内给予肾上腺素。脉通道，可以气管内给予肾上腺素。n气管内给肾上腺素需要大剂量气管内给肾上腺素需要大剂量(0.05 mg/kg 0.1 mg/kg)，即，即 1：10000溶液溶液0.51.0ml/kg，吸于，吸于3ml5ml的的注射器中给药，以达到静脉给药注射器中给药，以达到静脉给药0.01 mg/
15、kg的效果。的效果。钠络酮钠络酮n钠络酮不推荐作为呼吸窘迫的新生儿开钠络酮不推荐作为呼吸窘迫的新生儿开始复苏的一部分。始复苏的一部分。n对于母亲应用麻醉剂后呼吸窘迫的新生对于母亲应用麻醉剂后呼吸窘迫的新生儿，焦点应当放到维持有效的通气和对儿，焦点应当放到维持有效的通气和对持续呼吸暂停新生儿的气道支持。持续呼吸暂停新生儿的气道支持。碳酸氢钠碳酸氢钠n在新生儿复苏时一般不推荐使用碳在新生儿复苏时一般不推荐使用碳酸氢钠。酸氢钠。6-49 扩容扩容n患儿复苏不满意，反应差，有患儿复苏不满意，反应差，有低血容量低血容量表现表现：面色苍白，脉搏弱，血压下降，：面色苍白，脉搏弱，血压下降，可给扩容。可给扩容
16、。n可用：可用：nNS或乳酸林格氏液或乳酸林格氏液n10ml/kg，510分钟以上分钟以上缓慢推入。缓慢推入。复苏后的监测和管理复苏后的监测和管理n接受复苏的新生儿，复苏后要密切监测接受复苏的新生儿，复苏后要密切监测氧饱和度、血压、呼吸、输液情况、血氧饱和度、血压、呼吸、输液情况、血糖、喂养和营养、体温状况等，并进行糖、喂养和营养、体温状况等，并进行相应的处理。相应的处理。复苏后的血糖监测和处理复苏后的血糖监测和处理n在缺血缺氧损害后，新生儿低血糖可增在缺血缺氧损害后，新生儿低血糖可增加颅脑损害的危险及不良预后，一旦完加颅脑损害的危险及不良预后，一旦完成新生儿复苏，为避免低血糖，应静脉成新生儿
17、复苏，为避免低血糖，应静脉给予葡萄糖。给予葡萄糖。n低血糖新标准（实用新生儿学第四版）低血糖新标准（实用新生儿学第四版）：不论胎龄，低于不论胎龄，低于2.6mmol/L（47mg/dl）为临床需要处理的界限值。）为临床需要处理的界限值。1-53 早产儿复苏早产儿复苏 早产儿复苏有更多的危险早产儿复苏有更多的危险n热丢失迅速，体温调控能力弱热丢失迅速，体温调控能力弱n组织发育不成熟，容易受到高氧损害组织发育不成熟，容易受到高氧损害n肺发育不成熟，缺乏肺表面活性物质，肌力弱，肺发育不成熟，缺乏肺表面活性物质，肌力弱，造成自主呼吸困难造成自主呼吸困难n颅脑发育不成熟，易出血颅脑发育不成熟，易出血 n
18、有感染的风险有感染的风险n容易出现低血容量容易出现低血容量早产儿复苏需要做的额外准备早产儿复苏需要做的额外准备n增加训练有素的人员，包括能熟练掌增加训练有素的人员，包括能熟练掌握气官插管和和脐静脉插管的人员握气官插管和和脐静脉插管的人员n额外的维持体温的措施额外的维持体温的措施n压缩空气气源压缩空气气源n空氧混合仪空氧混合仪n脉搏氧饱和度仪脉搏氧饱和度仪8-54早产儿复苏需关注的问题早产儿复苏需关注的问题n体温维持体温维持n复苏用氧复苏用氧n辅助通气辅助通气n减少颅脑损伤减少颅脑损伤n复苏后的特殊处理复苏后的特殊处理8-55 关于早产儿低体温关于早产儿低体温n极低出生体重极低出生体重(1500
19、g)(1500g)的早产的早产儿用传统的措施保温仍会发生儿用传统的措施保温仍会发生低体温。低体温。n许多研究报告显示许多研究报告显示早产儿低体早产儿低体温温是导致新生儿死亡的危险因是导致新生儿死亡的危险因素。素。早产儿保温早产儿保温n增加室内温度，对孕周增加室内温度，对孕周2828周的新生儿，周的新生儿，产房的温度应保持至少产房的温度应保持至少26260 0C C。n预热辐射保温台预热辐射保温台n在复苏台上放置轻便的化学加温热垫在复苏台上放置轻便的化学加温热垫n对小早产儿用塑料膜保温对小早产儿用塑料膜保温8-57 早产儿保温早产儿保温n孕周孕周2828周或体重周或体重1500g100次次/mi
20、n，但有呼吸困难、持续紫绀，但有呼吸困难、持续紫绀或低氧饱和度，考虑应用持续气道正或低氧饱和度，考虑应用持续气道正压通气（压通气（CPAP）。）。早产儿复苏用氧早产儿复苏用氧n早产儿容易受到高氧损伤，不能早产儿容易受到高氧损伤，不能用用100%100%氧复苏。氧复苏。n早产儿肺发育不成熟，研究证明早产儿肺发育不成熟，研究证明空气复苏也不适合早产儿。空气复苏也不适合早产儿。n20102010指南推荐早产儿复苏应用脉指南推荐早产儿复苏应用脉搏氧饱和度仪和空氧混合仪。搏氧饱和度仪和空氧混合仪。表面活性物质n对极不成熟早产儿，因肺不成熟，缺对极不成熟早产儿，因肺不成熟，缺乏肺泡表面活性物质可发生呼吸窘
21、迫乏肺泡表面活性物质可发生呼吸窘迫综合征，出生后有可能需要气管内注综合征，出生后有可能需要气管内注入肺表面活性物质（入肺表面活性物质（PSPS）进行防治。）进行防治。给肺表面活性物质给肺表面活性物质 减少早产儿颅脑损伤减少早产儿颅脑损伤 由于早产儿脑生发层基质的存在，易造成由于早产儿脑生发层基质的存在，易造成室管膜下脑室内出血，要注意：室管膜下脑室内出血，要注意：n操作要轻巧。操作要轻巧。n避免头低位（垂头仰卧位）。避免头低位（垂头仰卧位）。n避免过高的气道压力。避免过高的气道压力。n根据体征、血氧饱和度和血气逐渐调节通根据体征、血氧饱和度和血气逐渐调节通气参数，避免通气参数过快的变化。气参数
22、，避免通气参数过快的变化。n避免输液速度过快，避免使用高渗药物。避免输液速度过快，避免使用高渗药物。复苏后的特别注意事项复苏后的特别注意事项n监测和控制血糖监测和控制血糖：早产儿糖原储存低于足月儿早产儿糖原储存低于足月儿，经复苏后很可能迅速地耗尽而发生低血糖。，经复苏后很可能迅速地耗尽而发生低血糖。n监测早产儿呼吸暂停、心动过缓或低氧饱和度监测早产儿呼吸暂停、心动过缓或低氧饱和度，并迅速进行干预。，并迅速进行干预。n监测和控制氧饱和度：监测和控制氧饱和度：早产儿易受低氧和高氧早产儿易受低氧和高氧的损害，应在氧饱和度仪监测下指导供氧或停的损害，应在氧饱和度仪监测下指导供氧或停止吸氧。如仍正压通气
23、供氧，需定时测血气指止吸氧。如仍正压通气供氧，需定时测血气指导。导。终止复苏终止复苏n在在10分钟连续和足够的复苏努力分钟连续和足够的复苏努力后，患儿仍无生命体征（无心跳后，患儿仍无生命体征（无心跳和呼吸），可终止复苏。和呼吸），可终止复苏。复苏后的特别注意事项复苏后的特别注意事项n肠内外营养支持：经复苏的早产儿可有消化道肠内外营养支持：经复苏的早产儿可有消化道出血，并有早期喂养不耐受及以后的坏死性小出血，并有早期喂养不耐受及以后的坏死性小肠结肠炎。开始数天予肠外营养，并可谨慎地肠结肠炎。开始数天予肠外营养，并可谨慎地给予母乳喂养给予母乳喂养。n警惕感染：早产儿免疫功能发育不好，绒毛膜警惕感染
24、：早产儿免疫功能发育不好，绒毛膜羊膜炎常与早产有关，胎儿感染可能是围产感羊膜炎常与早产有关，胎儿感染可能是围产感染的原因。因此，在生后需迅速地采集血培养染的原因。因此，在生后需迅速地采集血培养及进行抗生素治疗。及进行抗生素治疗。结束语当你尽了自己的最大努力时，失败也是伟大的，所以不要放弃，坚持就是正确的。When You Do Your Best,Failure Is Great,So DonT Give Up,Stick To The End谢谢大家荣幸这一路，与你同行ItS An Honor To Walk With You All The Way演讲人：XXXXXX 时 间：XX年XX月XX日
