1、IVUS在CTO介入中的指导作用 浙江大学医学院附属邵逸夫医院 周斌全 薛智敏,IVUS在CTO介入治疗中的应用,前向技术： 判断闭塞段的入口 实时指导导丝从假腔穿刺进入血管真腔 逆向技术： 指导钢丝走行 在Reverse CART中，获得闭塞病变真假腔信息，确定前向扩张球囊的大小，位置，指导正逆向导丝走行 开通后回顾： 回顾导丝在血管内走行路径 再次评估病变情况，优化PCI,IVUS 导管,前向技术：判断闭塞段入口,充分清晰的侧支循环显影有助于识别伴有分支的无残端 CTO 病变入口，但是有时候单纯依靠侧支循环显像不能识别 CTO 的入口， 导丝不能正确穿刺闭塞段起点。 如果分支足够大，IVU
2、S导管可以进入分支，在回撤 IVUS 导管的过程中，识别 CTO起始部的血管轮廓。 在IVUS影像指引下，操纵导丝穿刺 CTO 入口，提高导丝通过的成功率。 同时根据 IVUS 影像学特征还可以判断CTO 起始部斑块的硬度， 为选择导引导丝提供信息。,Pre,Post,Occluded LAD,D1,Guide wire in D1,Guide wire in LAD,with the courtesy of Dr. M Ochiai,男性，75岁 反复活动后胸闷胸痛1年余 1月余前我院行右冠PCI术 危险因素：吸烟史50年，高血压20余年，慢性肾功能不全史10年 心电图：窦性心律，侧壁ST-
3、T改变 心超：左室肥厚，EF64%,Case 1,造影：RCA,造影：LCA,造影：LCA,双侧造影,LAD齐头病变，闭塞段较长，合并钙化 LAD闭塞起始部附近可见一中间支 右冠有较好侧枝供应LAD远段,病例特点,IVUS查看LAD开口,TRI途径，7F EBU 3.5 GC，OptiCross超声导管，Gaia 2nd+Corsair MC穿刺,IVUS指导下穿刺LAD闭塞开口,IVUS验证导丝位于近段血管真腔,GW顺利通过病变，但造影显示未在真腔,平行导丝技术，Gaia 3rd与前述Gaia 2nd导丝平行操作，最后Gaia 3rd进入LAD远段真腔,2.0*15mm球囊8-12atm预扩
4、,IVUS验证,由远及近顺序2.5*36mm,3.5*24mm支架,最终造影,Case 2,左主干末端30%狭窄，前降支开口50%狭窄，近段70%狭窄，发出D1后完全闭塞，D1近段80%狭窄，回旋支远段50-60%狭窄。,左主干末端30%狭窄，前降支开口50%狭窄，近段70%狭窄，发出D1后完全闭塞，D1近段80%狭窄，回旋支远段50-60%狭窄。,取左侧桡动脉入路，先尝试正向开通，必要时逆向开通，选7F XB 3.5 guiding到左冠开口处， Sion钢丝进入D1远端，在IVUS定位下先后尝试Fielder XT-R、Gaia First穿刺，Gaia First穿刺成功,经冠脉造影后，
5、决定行前降支CTO开通术,IVUS证实Gaia First在真腔内,送Gaia First至远端，逆向造影证实在血管真腔内,更换为Runthrough钢丝，行IVUS检查，导丝全程均在真腔内,最终造影结果,前向技术：指导导丝从假腔穿刺到真腔,即使应用标准的平行导丝技术，有时候导丝也会造成假腔撕裂扩大，一旦内膜下假腔延展超过 CTO 病变的远端， 就会影响远端真腔的造影显像。出现这种情况如果没有 IVUS 通常会不得不终止手术操作 IVUS 能够鉴别真腔和假腔。真腔的IVUS 特征包括：1.血管三层结构；2.存在分支血管（非绝对） IVUS 可实时指导并证实导丝从假腔重新穿刺找回到真腔 该技术有
6、时候需要在假腔进行球囊扩张产生足够的空间送入IVUS 导管至内膜下，此方法可导致较长的夹层，并有冠脉穿孔的风险，需要谨慎操作,False,True,真腔特点：1. 血管三层结构,真假腔辨识,真腔特点：2. 多数情况下，边支汇入的腔为真腔,边支,真假腔辨识,distal True lumen,Proximal True lumen,True lumen,false lumen,Start and End in true lumen Blood flow velocity in true lumen Side branch come from true lumen,真假腔辨识,指导导丝从假腔穿刺进
7、入真腔,Case 3,IVUS 自RCA开口至RCA近段（手动）,TL,TL,TL,FL,FL,FL,IVUS指导下Miracle 3导丝置入,TL,FL,再次确认Miracle 3导丝位于血管真腔,经Finecross微导管，将Miracle 3导丝交换为SION导丝,IVUS沿真腔内SION导丝自动回撤,Maverick 2.0*20mm,Partner 3.5*36mm, 12atm,IVUS 支架植入后,病例4：指导导丝进入真腔,患者，男性，63岁 主诉：反复胸闷气促1月 危险因素：HTN 20余年，T2DM 4年，否认吸烟史。 辅助检查： 肌钙蛋白 I、CKMB、SCr和NT pro
8、BNP正常水平 心超：LA增大（60*47*44mm），左室肥厚（13.9mm），EF: 46%。,造影结果：RCA,RCA中段90%短病变,造影结果：LCA,LAD近段75%狭窄，中段D2分出后全闭，可见同侧侧枝血供 LCX近段50%病变，远段30%狭窄,造影结果：LCA,尝试正向开通,Ub3,Ub3 Conquest pro,Ub3 Conquest pro Progress 140T,IVUS检查提示假腔,IVUS下寻真腔,IVUS指导下，Progress 140T进入真腔,IVUS下寻真腔,支架植入后IVUS,最终造影,逆向技术：Reverse CART,采用Reverse CART
9、技术时正向球囊扩张造成的内膜撕裂有双向延展的风险，因此前向球囊在 CTO 病变内膜下扩张后不宜再前向推注造影剂。 IVUS指导下的Reverse CART 技术有助于解决该问题，提高 CTO-PCI 成功率。 正向球囊于 CTO 病变近端内膜下扩张内膜下假腔后，送入IVUS 导管至假腔内，获得 CTO 病变真腔大小、斑块组成和分布情况等信息，确定进一步扩大假腔空间可以使用的球囊最佳直径，位置，送入相应大小球囊再次扩张。 IVUS能够清楚显示正向和逆向导丝位置，逆向导丝可在IVUS 指引下调整前进方向，确保逆向导丝进入正向球囊扩张造成的假腔内，并进一步送至近端血管真腔。 因此，IVUS指导下反向
10、CART 技术有助于判断血管管腔直径，决定所需扩张球囊直径大小，直观显示逆向导丝位置，协助于逆向导丝穿入前向球囊扩张所形成的假腔，减少造影剂使用，减少假腔扩张后撕裂的过度延展，提高Reverse CART 技术的成功率和安全性。,优化Reverse-CART位点,开通后IVUS回顾,通过IVUS检查： 可回顾导丝在血管腔内走行情况（真腔节段与假腔节段） 对病变再次进行定性、定量评估，确定支架落脚点（”normal to normal”）及支架大小等，优化PCI。,3.0mm扩张,Clinical impact of IVUS-guided CTO intervention on the cli
11、nical outcomes after new generation DES implantation; Randomized CTO-IVUS study,Kim BK, et al. Circ Cardiovasc Interv. 2015 Jul;8(7):e002592.,1:1 randomization,A total of 402 patients were finally enrolled after successful guidewire-crossing,IVUS-guided group (n=201),Angiography-guided group (n=201)
12、,Total 467 patients with CTO were initially screened,Exclusion Wiring failure ; 61 patients Refusal of study enrollment ; 4 patients,Study at a glance and flow chart,Clinical follow-up for 12 months,# Primary endpoint; Composite of Cardiac death, MI, & TVR at 12 months,1:1 randomization R-ZES vs. N-
13、BES,Kim BK, et al. Circ Cardiovasc Interv. 2015 Jul;8(7):e002592.,10,0,2,4,6,8,0,3,6,9,12,Follow-up duration (months),Number at risk,Angiography-guided,IVUS-guided,201,201,198,198,179,186,HR=0.35, 95% CI = 0.13 0.97 p = 0.035,12-month Cumulative incidence (%),Primary endpoint (Cardiac death, MI, TVR
14、),7.1% (14),2.6% (5),(No. of events),Kim BK, et al. Circ Cardiovasc Interv. 2015 Jul;8(7):e002592.,10,0,2,4,6,8,0,3,6,9,12,10,0,2,4,6,8,0,3,6,9,12,Follow-up duration (months),Follow-up duration (months),Number at risk,Angiography-guided,IVUS-guided,201,201,198,199,187,190,*p = 0.045,12-month Cumulat
15、ive incidence (%),Angiography-guided group,IVUS-guided group,2.0% (4),0% (0),5.2% (10),2.6% (5),Cardiac death or MI,HR=0.48, 95% CI = 0.171.42 p = 0.186,TVR,201,201,199,198,180,186,*Not calculable HR or CI because of no occurrence of the event,Kim BK, et al. Circ Cardiovasc Interv. 2015 Jul;8(7):e00
16、2592.,Cross-over,IVUS-guided group (n=201),Angiography-guided group (n=201),IVUS-guided group (n=231),Angiography-guided group (n=171),p 0.001,Intention-to-treat analysis,Per-protocol analysis,Kim BK, et al. Circ Cardiovasc Interv. 2015 Jul;8(7):e002592.,10,0,2,4,6,8,0,3,6,9,12,Follow-up duration (m
17、onths),Number at risk,Angiography-guide,IVUS-guide,12-month Cumulative incidence (%),Primary endpoint (Cardiac death, MI, TVR),(No. of events),HR=0.26, 95% CI = 0.090.71 P = 0.005,8.4% (14),2.2% (5),171,231,167,229,151,214,Per-protocol Analysis,Kim BK, et al. Circ Cardiovasc Interv. 2015 Jul;8(7):e0
18、02592.,10,0,2,4,6,8,0,3,6,9,12,10,0,2,4,6,8,0,3,6,9,12,Follow-up duration (months),Follow-up duration (months),Number at risk,Angiography-guide,IVUS-guide,12-month Cumulative incidence (%),Angiography-guided group,IVUS-guided group,Cardiac death or MI,TVR,171,231,167,230,159,218,P = 0.019,2.3% (4),0
19、% (0),171,231,168,229,152,214,P = 0.049,6.1% (10),2.2% (5),Per-protocol Analysis,Kim BK, et al. Circ Cardiovasc Interv. 2015 Jul;8(7):e002592.,Compared to conventional angiography-guided CTO intervention, IVUS-guided CTO intervention significantly improved clinical outcomes during the 12 months foll
20、owing new generation DES implantation.,Conclusion of CTO study,Kim BK, et al. Circ Cardiovasc Interv. 2015 Jul;8(7):e002592.,小结,1） IVUS可以作为开通CTO病变的有效辅助手段，提高手术成功率 前向技术： 判断闭塞段的入口 实时指导导丝从假腔穿刺进入血管真腔 逆向技术： 指导钢丝走行 在Reverse CART中，获得闭塞病变真假腔信息，确定前向扩张球囊的位置、大小，指导正逆向导丝走行 开通后回顾： 回顾导丝在血管内走行路径 再次评估病变情况，优化PCI 2）IVUS指导CTO-PCI比单纯造影指导更能改善患者预后,Thanks,
