1、PCI常见并发症的识别和处理,浙江大学医学院附属邵逸夫医院 周斌全 薛智敏 2018.5.19 桐庐,冠脉介入并发症,非心脏并发症 肾功能衰竭 造影剂过敏 血小板减少症 介入径路相关并发症：出血、血肿、假性动脉瘤等 心脏并发症：冠脉闭塞、夹层、穿孔等,非心脏并发症,肾功能衰竭：多因素相关，预防大于治疗，术前水化是目前最有效的预防手段 造影剂过敏：轻度仅表现为风疹、红斑，严重者可出现喉头水肿、休克等，高风险患者术前可予激素、H2受体拮抗剂等药物预防，使用低渗透压造影剂可以减少风险,肝素诱导的血小板减少症（HIT） I型多发生在术后1-5天，只要肝素停用多可改善，预后良好。 型发生率低，多在5天后
2、出现，与自身免疫有关，血小板常小于5W，临床上血栓形成常见（30%），出血很少，不可输血小板。,非心脏并发症,介入径路相关并发症：出血、血肿、假性动脉瘤 桡动脉：痉挛、骨筋膜室综合征 股动脉：后腹膜血肿,非心脏并发症,最常见并发症，约510% 女性、糖尿病患者、吸烟者 穿刺时麻醉不充分，反复穿刺动作粗暴 导管硬度大，非清水涂层导管及导丝，短的动脉鞘,桡动脉痉挛,预防措施 一般处理：穿刺点充分麻醉，术前应用扩血管药物 合适的器械：1.动脉鞘管：长，管径小，表面亲水 2.导丝：超滑，头端塑形 3.导管：5F或4F导管，减少导管交换 术者：动作轻柔，确保导丝先行，透视下进行导管送入,治疗措施 充分镇
3、静止痛 给予扩血管药物：硝酸甘油、维拉帕米等 改用对侧桡动脉或股动脉 桡动脉鞘管难以拔除者可在局麻充分条件下拔除,是TRA和TRI中一种严重的并发症 前臂持续性剧烈疼痛，进行性加重 缺血性肌痉挛（5P）：由疼痛（pain）转为无痛；苍白（pallor）或发绀、大理石纹等；感觉异常（paresthesia）；麻痹（paralysis）；无脉（pulselessness）,骨筋膜室综合征,治疗措施 制动，压迫止血 停用抗凝药物 甘露醇脱水、50%硫酸镁持续冷敷 筋膜间室切开减张术 积极防治失水、酸中毒、高血钾症、肾衰竭、心律不齐、休克等严重并发症，必要时还得行截肢术以抢救生命,后腹膜血肿,腹膜后血
4、肿：穿刺点过高，灾难性后果，防重于治 停用抗凝剂、维持血容量、防止休克，外科修补,原因：反复动脉穿刺，动脉局部及周围皮肤损伤过大；术后压迫不正确 一般情况下没有症状，只表现局部搏动性肿块，超声显示肿块内有血流信号并且其一端与动脉相通 处理：超声引导下压迫法，超声引导下瘤腔内注射凝血酶，必要时外科动脉修补,假性动脉瘤,心脏并发症,急性冠脉闭塞 冠脉无复流 冠脉夹层 冠脉穿孔 其他并发症,急性冠脉闭塞,急性闭塞是冠脉造影最严重并发症(死亡) 可由多种操作引起 冠脉造影：冠脉开口处(近端)病变，导管不同轴，误注空气/血栓 PCI时：临床和冠脉病变因素，导管深插，夹层撕裂，急性血栓 PCI后：病变(夹
5、层)未充分覆盖，抗栓药物不充分,急性冠脉闭塞预防,正确选用器材:造影/导引导管，钢丝 规范操作 避免导管深插 注射造影剂用力适当（注意排气、压力） 导引钢丝由软至硬(超硬) 球囊从小直径开始 支架覆盖病变(夹层)，扩张充分 充分抗血小板(抗凝),急性冠脉闭塞处理,明确闭塞的原因 冠脉内支架术 抗栓治疗(冠脉内IIb/IIIa受体拮抗剂) 无复流处理：NTG，异搏定(微导管) 其他：稳定血液动力学状态(IABP),冠脉无复流,PCI后冠脉机械性阻塞解除 (残余狭窄30%)时, 仍然存在冠脉前向血流障碍(TIMI 2级) 发生机制 冠脉远端栓塞：血栓或粥样斑块 缺血性损伤：内皮向管腔突出阻塞毛细血
6、管；心肌细胞肿胀/间质水肿 再灌注损伤：中性粒细胞和血小板浸润；冠脉微循环血管收缩；炎症介质释放 (氧化应激)；细胞内Ca超负荷，细胞水肿 冠状微循环对损伤易感性的个体变异,无复流高危患者识别,不稳定型心绞痛、大隐静脉桥病变介入 STEMI症状至直接PCI时间长(心肌水肿) 心肌梗死范围大(前壁下壁)、心源性休克 血栓负荷大; 阻塞远端造影剂潴留 冠脉(IRA)4mm 冠状动脉旋磨术 长病变/长支架 (LAD/RCA) 糖尿病/急性高血糖/高胆固醇血症/无缺血预适应 再灌注损伤相关因素,无复流预防重于治疗,富含血栓性病变（抽吸延迟PCI） 血小板GPIIb/IIIa受体抑制剂 (上游给药) P
7、CI前大剂量他汀 腺苷 尼可地尔 受体阻滞剂 中成药,无复流的紧急处理,物理防治 远端保护装置 导管抽吸 球囊导管（夹层撕裂） 冠脉内用药 (微导管)：硝酸甘油/硝普钠，异搏定，肾上腺素 IABP,冠脉夹层,冠脉夹层常见原因,造影/指引导管：发生率低，但通常引起口部夹层 导丝：迂曲、钙化或弥漫病变、CTO病变 球囊 支架：边缘夹层 假性夹层：痉挛，迂曲，导丝效应,冠脉夹层处理策略,药物保守 无症状、无ECG变化、TIMI 3级、小范围、长度10mm，不适合支架 置入支架 较大血管、重要血管、重要部位（开口、近段等）应积极治疗 支架应完全覆盖夹层 支架边缘小夹层若不影响血流或危及管腔，可不予处理
8、 球囊扩张 长球囊、低压力、长时间扩张 急诊外科手术,冠脉穿孔,不常见: 1/3由导引钢丝引起 冠脉撕裂(tear)/破裂(rupture): 灾难性 危险因素: 球囊/支架over-sizing 复杂病变 (极度扭曲、严重钙化、慢性闭塞) 旋磨(Rotational atherectomy) 前降支未能识别的心肌桥,Stephen G. Ellis, et al. Circulation.1994;90:2725,冠脉穿孔分类和预后,型：穿孔类似火山口崁出血管内膜腔外而未穿破血管外层 型：心包或心肌染色，但没有造影剂向血管外喷射 型：造影剂通过大于1mm以上的破口或腔道泄漏至心包腔 CS：穿
9、孔破入解剖腔室，如冠状窦等,冠脉穿孔处理策略,心包填塞：心包穿刺，抗休克治疗 冠状动脉非末端穿孔破裂 球囊压迫 血管栓塞：小于2.5mm直径 带膜支架：无大分支 外科手术 冠状动脉末梢血管穿孔破裂 明胶海绵/弹簧圈栓塞 一般无须外科手术,其他并发症,支架断裂 支架脱载 病变扭曲、钙化 未充分预扩张 推送力过大 支架回撤被导管“刮”下 处理：取出或原位植入 支架血栓形成,右冠轻中度狭窄，前降支中段重度狭窄，回旋支中度狭窄,病例1,支架定位时打入大量气栓，立即抽吸导管抽吸,右冠中段95%狭窄，后降支弥漫性病变，80%左右狭窄，左室后支血流偏慢,病例2,左主干中远段50%狭窄，前降支近中段弥漫性长病
10、变，最重处（第一对角支分叉处）90%狭窄，第一对角支开口70%狭窄；回旋支细小，未见明显狭窄，远端逆显影至右冠远段,第一次手术处理右冠，植入支架1枚,第二次处理前降支，串联植入Everlink 2.25*28mm支架、PromusElement 2.75*38mm支架,支架近段高压球囊POT后尝试Fielder FC钢丝Rewiring导致边支夹层闭塞,Maverick 2.0*15mm球囊在前降支远端10ATM锚定下，将Tazuna1.25*15mm球囊进入对角支以12-15atm反复扩张,原Fielder FC钢丝经支架网眼进入对角支远端，交换出SION钢丝,病例3,右冠近段95%狭窄，中
11、远段60-90%狭窄,左主干未见明显狭窄，前降支近中段60-80%狭窄，回旋支中远段95%狭窄,Maverick 2.5*20mm球囊预扩张，造影示TIMI血流2级，患者有胸痛，心电监护可见ST段太高，考虑无复流，冠脉内注射硝酸甘油、异搏定，血流恢复，患者症状缓解,植入支架4枚,后降支远段无显影，患者无胸痛症状，心电图无改变，微导管注射硝酸甘油、异搏定后仍无显影,微导管造影后提示夹层，行球囊扩张,左主干至前降支弥漫病变伴严重钙化，前降支粗大对角支处可见80%狭窄，回旋支细小，钝缘支近段50%狭窄,病例4,考虑前降支严重狭窄伴钙化，直接1.25mm旋磨头旋磨,造影示前降支中段造影剂外渗，考虑冠脉穿孔，立即选Maverick 2.0*15mm球囊以8atm封堵,球囊反复封堵30分钟左右，复查造影未见造影剂外渗，后植入支架2枚,小结,PCI并发症并不少见，结局与其严重程度相关 并发症的预防大于治疗，部分并发症的发生与不恰当或暴力操作有关 需要及时发现识别并发症，谨慎合理地处理，避免造成二次损伤，导致不可挽回的后果,谢 谢,
