1、浙江大学医学院附属邵逸夫医院心内科 周斌全 薛智敏,桡动脉穿刺的基本技巧 常见困难及并发症,桡动脉途径,特有的解剖特点 培训有一定难度，学习过程相对较长 穿刺相对困难，痉挛最常见 特有器械应用：强调导引导管的支撑力和技巧 辐射量相对较大 不需要卧床 血管并发症较少，但有一定的血管闭塞,首选桡动脉途径,患者的意愿 患者有腰背部疾患 有间歇性跛行和外周血管病变者 需要积极的抗凝或/和抗血小板治疗,哪些患者不适合桡动脉途径：,没有桡动脉搏动或搏动很弱 有肾透析的动静脉短路 Allen试验阴性 存在血管病变和异常者 急诊和病情危重者,基本技巧,选择桡动脉最表浅、搏动最强、走行直的部位 建议应用“两步法
2、”给予局麻药物 进针方向与皮肤呈3060，与血管走行一致 尽量避免反复试穿 “The first hit is the best”,反复穿刺桡动脉不成功 穿刺针刺入桡动脉，但穿刺针尾部血流不畅 穿刺针回血良好，但送入导丝时阻力较大,常见困难,可能原因： 没有刺中桡动脉 注射麻药过多:局部皮肤涨起桡动脉搏动穿刺成功率 穿刺部位桡动脉走行迂曲 桡动脉痉挛无回血或回血缓慢 对策 穿刺皮丘小于1cm，向桡动脉后方(下面)注射麻药，穿刺成功后补充注射麻药 混合硝酸甘油和利多卡因 依次上移穿刺点1-2cm，新穿刺点不先注射麻药穿刺成功补充少量麻药 更换穿刺点至桡动脉走行较直部位后再行穿刺,问题一：反复穿刺
3、不成功,桡动脉搏动良好，但穿刺不进去 多见于老年体瘦的患者 桡动脉搏动很好，但周围的软组织少，缺乏固定 粥样硬化的桡动脉滚动，穿刺针总滑向侧边 对策 中、食指将桡动脉推挤向肌腱固定之 穿刺针斜侧穿刺动脉 进针速度要快，常常可以奏效,没有刺中桡动脉,多见于穿刺针尖斜面没有全部进入血管腔 轻缓进、退针，微调针尖角度方向 桡动脉痉挛 导丝可顺畅进入桡动脉 穿刺针进入桡动脉分支 在调整穿刺针位置后仍无法顺利前送导丝常提示此种可能 穿刺点过于靠近腕部时多见 常需要向近心端前移穿刺部位后再次进针，进针方向与桡动脉走行一致 误入静脉,问题二：穿刺针刺入桡动脉，但血流不畅,导丝进入桡动脉分支 桡动脉严重迂曲
4、透视下观察桡动脉走行 外压迫 考虑PTCA导丝 导丝顶在桡动脉壁上 稍后退、旋转穿刺针，调整方向 改变穿刺针的进针深度后再次送入导丝 穿刺针移出血管腔 重新穿刺 桡动脉畸形：如残余桡动脉、桡动脉发育细小等原因,问题三：穿刺针回血良好，但送导丝阻力较大,考虑PTCA导丝！,2/27/16,常见并发症： 痉挛 出血与血肿 少见并发症： 桡动脉闭塞 动静脉瘘 假性动脉瘤 前臂筋膜室综合症 张力性水泡 脑血管栓塞 纵隔血肿 手功能障碍,桡动脉穿刺固有血管并发症,Catheterization and Cardiovascular Interventions 78:840846 (2011),桡动脉穿刺
5、固有血管并发症,最常见并发症，约510% 女性、糖尿病患者、吸烟者 穿刺时麻醉不充分，反复穿刺动作粗暴 导管硬度大，非清水涂层导管及导丝，短的动脉鞘,桡动脉痉挛,预防措施 一般处理：穿刺点充分麻醉，术前应用扩血管药物 合适的器械：1.动脉鞘管：长，管径小，表面亲水 2.导丝：超滑，头端塑形 3.导管：5F或4F导管，减少导管交换 术者：动作轻柔，确保导丝先行，透视下进行导管送入,治疗措施 充分镇静止痛 给予扩血管药物：硝酸甘油、维拉帕米等 改用对侧桡动脉或股动脉 桡动脉鞘管难以拔除者可在局麻充分条件下拔除,合并桡动脉痉挛时指引导管的送入,反复穿刺损伤桡动脉 导丝或导管进入桡动脉细小分支致其损伤
6、，或穿破动脉 术后穿刺点压迫不当，穿刺点渗血进入皮下 操纵导丝、导管粗暴引起桡动脉损伤甚至撕裂 先天性桡动脉细小、发育不良,前臂血肿,预防措施 选择亲水涂层导丝 保证导丝先行，动作轻柔 遇阻力应立即停止前送，必要时血管造影 术后正确压迫止血，密切观察,治疗措施 停用抗凝药 局部加压包扎：绷带加压包扎，血压计袖带加压，注意皮肤温度、张力及患者疼痛感 直接压迫出血点 冰袋冷敷 避免出现前臂骨筋膜室综合症,是TRA和TRI中一种严重的并发症 前臂持续性剧烈疼痛，进行性加重 手指屈曲状态，肌力减弱 表面皮肤略红，温度稍高，肿胀，有严重压痛 远侧脉搏和毛细血管充盈时间正常 缺血性肌痉挛（5P）：由疼痛（
7、pain）转为无痛；苍白（pallor）或发绀、大理石纹等；感觉异常（paresthesia）；麻痹（paralysis）；无脉（pulselessness）,前臂骨筋膜室综合症,治疗措施 制动，压迫止血 停用抗凝药物 甘露醇脱水、50%硫酸镁持续冷敷 筋膜间室切开减张术 积极防治失水、酸中毒、高血钾症、肾衰竭、心律不齐、休克等严重并发症，必要时还得行截肢术以抢救生命,桡动脉闭塞,发生率2-18%，常无症状 原因：与低体重、女性、糖尿病、外周血管疾病、长时间加压止血、重复穿刺、抗凝不充分、鞘管过大等因素有关 预防：术前常规行Allen试验，或者超声评估桡、尺动脉交通循环；对直径细小的桡动脉选择
8、管径较小的导管；术前、术中足量肝素；术后及时解除包扎 处理：一般不特殊处理，必要时可考虑溶栓,原因：反复桡动脉穿刺，桡动脉局部及周围皮肤损伤过大；术后压迫不正确 一般情况下没有症状，只表现前臂局部搏动性肿块，超声显示肿块内有血流信号并且其一端与动脉相通 处理：超声引导下压迫法，超声引导下瘤腔内注射凝血酶，必要时外科动脉修补,假性动脉瘤,动静脉瘘,桡动脉穿刺较少，但并不罕见 原因：多次穿刺；穿刺位置不当；解剖变异（动脉、静脉上下重叠或紧贴）；压迫方法不当 穿刺部位出现连续性杂音，超声可见血流分流 处理：重新试行压迫；随诊观察（84%可自行愈合）；手术修补,张力性水疱,原因：皮肤肿胀，包扎过紧 预
9、防：预防前臂水肿，若局部组织水肿，予冰敷；弹力绷带加压适中包扎，避免使用普通纱布绷带包扎，及时松懈止血带,处理：小的不再发展的水疱，可不处理，让其自行吸收；较大、高张力的水疱，严格消毒局部皮肤，从水疱最低位置的边缘，用皮肤注射针抽出液体，抗生素预防感染,发生率：较少 原因：导丝或导管通过升主动脉或头臂干动脉时斑块脱落，导丝送入颈动脉或更远 预防：操作轻柔，透视下操作,脑血管栓塞,发生率：较少见 临床表现：胸骨后隐痛、气短、声音嘶哑、颈部发胀、肿胀感 确诊：CT、血管造影、超声 原因：导丝穿孔、高血压、大血管撕裂、肝素 处理：密切观察，中和肝素、栓堵、外科手术,纵膈、胸腔血肿,桡动脉途径学习过程相对较长 与经股动脉途径相比，经桡动脉途径的穿刺部位血管并发症明显减少 由于桡动脉特有的解剖特点，有些并发症亦是特有的 穿刺前充分评估桡动脉，术者经验非常重要 术后密切观察，若有并发症出现应尽早处理，避免不可挽回的后果,总 结,
