1、成都市一医院心内科、心研室全体课题工作人员向大家拜年祝新年快乐健康，从“心”做起成都市一医院 朱轼2006，9，15 head（头）heart（心）foot（脚），看似毫不相干。但脑卒中、心肌梗死、间歇性跛行，这几个从头到脚的疾病，其实都源于一个共同的疾病动脉粥样硬化。如今，动脉粥样硬化血栓形成导致的全身性疾病，已成为全球性的重负和新世纪对于人类健康的挑战。世界卫生组织2000年报告，全球所有死亡原因的1/3是心脑血管疾病。1700万因心血管疾病死亡的人，80分布在低中等收入国家。2020年预计死亡人数将增加50，达2500万人，其中1900万在发展中国家。20002020年，心梗在死因排序中
2、将从第5位跃居第1位，脑卒中将从第6位跃居第4位。目前，心血管病死亡率在北美、欧洲、澳大利亚、新西兰呈下降趋势，而在东欧、俄罗斯、中国、印度则明显上升。每13秒死亡1名心脑血管病人 15年间北京中年男性心梗 死亡率增加1.54倍 心脑血管疾病之所以没得到有效控制，是因为人们没有意识到避免或控制致病危险因素的重要性。全世界有烟民12亿，超重或肥胖者10亿，缺乏运动的“静息生活方式”正在成为一种时尚。74岁以前死亡的欧洲人中40是被心血管疾病夺去生命的，这个数字相当于中世纪几乎灭绝欧洲的鼠疫所造成的死亡人数，但鼠疫在几年中可被控制，而心血管疾病在欧洲经过一个世纪的努力依然没有得到根本的控制。在中国
3、，2004年卫生部报告“中国城乡居民健康营养调查”，高血压患者1.6亿、血脂异常者1.6亿、糖尿病患者2000万、空腹血糖受损者2000万、肥胖者6000万、超重者2亿、烟民3.3亿、被动吸烟者9亿。中国1998年有260万人死于心脑血管疾病，平均每13秒死亡1人。北京市19841999年，成人胆固醇水平增加24（40mg/dl）。著名的Framingham heart study和mistreat经典流行病学研究显示，胆固醇水平增加1，冠心病的患病率增加2；胆固醇水平下降1，冠心病的患病率就下降2。在这15年间，北京市心肌梗死死亡率（男性3544岁）增加了154。分析原因，这个年龄的人群生活
4、压力大，没有心血管疾病的忧患意识，没有意识到自己是危险人群，对完全是可防可控制的疾病，没有采取任何预防措施。所以在我国，不但高血压问题非常严重，胆固醇增高也成为一个非常严重的问题。10个心梗，9个可被预测6个心梗，5个可被预防 因为病后的治疗针对的只是一小部分人，而在上游采取预防措施，有更合理的成本，而且减轻病人痛苦，提高生活质量。所以对这样的疾病无论怎么强调预防都不为过。结果发现，90的心肌梗死可以被9个因素预测，其中8个危险因素按照权重排列：血脂异常（特别是LDLC增高）、吸烟、糖尿病、高血压、腹型肥胖、缺乏运动、饮食缺少蔬菜水果、紧张，可以看到这些危险因素完全是可以控制的；1个积极因素为
5、坚持少量饮酒。抓好“六防”，构筑全面防线建立联盟，打造健康中国人 1.防危险因素 2.防发病 3.防事件4.防后果5.防复发6.防心力衰竭对动脉粥样硬化血栓形成的预防策略 一是及早：从青少年启动；二要综合：多重危险因素综合干预；三应强化：对中年及高危人群进行强化干预；四须持续：需要终身管理。此外，还要抓好3个环节：患者教育，告知“有胸痛上医院”；院外早识别、早转复、早复苏、早转送；院内组建胸痛中心，绿色通道。病在腿上，险在心上“踝臂指数”排查诊断 动脉硬化血栓的形成，除了造成心（心绞痛、心肌梗死）、脑（脑卒中）、肾（肾动脉狭窄）等脏器损害外，还可引发严重的外周动脉疾病，表现为肢体的疼痛、坏疽、
6、坏死、间歇性跛行。严重的外周动脉疾病患者，远期预后很差：55死于冠心病、10死于脑血管疾病、25死于非血管性疾病，10死于其他血管事件。ABI异常，则提示存在心血管事件的危险因素。这一简单、科学的检测，就是通过测量下肢收缩压和肱动脉收缩压，计算出“踝臂指数”（ABI下肢收缩压肱动脉收缩压）。由于ABI检测外周动脉疾病的敏感性为95，特异性达99，所以可确诊外周动脉疾病，并识别处于血管事件的高危患者。推荐下列人群进行ABI检查 年龄70岁；年龄在5069岁之间，有吸烟或糖尿病史；年龄50岁，有糖尿病和1项其他动脉粥样硬化的危险因素或糖尿病病史10年；劳累相关的腿部不适或缺血性静息痛；下肢脉搏检查
7、异常；确诊的粥样硬性冠状动脉、脑血管或肾动脉疾病患者。钙离子拮抗剂钙离子拮抗剂 临床随机双盲praise试验1-3提示新的钙拮抗剂氨氯地平(amlodipine)能延长dcm患者的存活率，对严重心衰患者不增加心血管发病率和病死率。动物实验显示4氨氯地平可引起剂量依赖性氮化物产生的增加，同时也增加大冠状动脉和主动脉内氮化物的产生，后者反映一氧化氮(no)形成。局部血管释放no，使血管扩张。而地尔硫和硝苯吡啶无此功能。mohler等5认为氨氯地平对心衰患者有效，可能是由于该药减低白细胞介素-6等细胞因子所致。-受体阻滞剂受体阻滞剂 1975年瑞典学者将-受体阻滞剂用于dcm伴心动过速和严重充血性心
8、衰患者，结果发现患者活动能力得以改善6，当停用-受体阻滞剂数周后，临床及血液动力学情况恶化。Waagstein等人7报道欧洲和北美33中心，5年内383例伴心衰III级dcm患者用-受体阻滞剂和转换酶抑制剂(acei)对照试验。结果显示美多洛尔改善心功能明显优于ACEI，提示在改善心功能方面，-受体阻滞剂作用机制不同于ACEI。Talwar等人8观察56例dcm患者在用常规抗心衰药物(acei，利尿剂及地高辛)同时用心得安，从小剂量开始逐渐加量，结果显示心功能明显改善，左室舒张末内径(lvedd)明显缩小(668627mm,p0.01)，左室射血分数(lvef)增大(23%35%，p0.001
9、)，心率减慢(9114715次/分，p0.05)，左室舒张末期压力(lvedp)减低217144mmhg(1mmhg=0.1333 kpa)，p0.05。dilenarda等9观察586例dcm患者发现在标准抗心衰治疗(包括acei)辅以美多洛尔长期治疗可有效减低各种原因致病死率(30%)和减少心脏移植率 随着第三代-受体阻滞剂labetalol（拉倍他洛），bucindolol（布辛多洛）和carvedilol（卡维地洛)的问世，给dcm患者带来了福音 卡维地洛能选择性降低冠状窦去甲肾上腺素水平，降低心脏交感活性指数 第三代-受体阻滞剂具有阻滞1、2和受体的作用，急性使用卡维地洛减低左室充盈
10、压，与受体阻滞致轻度血管扩张有关。卡维地洛甚至能改善心衰患者存活率 临床应用中，-受体阻滞剂抗心衰作用与acei是协同的。应从尽可能小的剂量开始，逐渐增加至最大耐受水平，持续应用超过1月才能看出疗效。如果在最初数周病情恶化，增大利尿剂用量可稳定病情，然后继续应用，以达到病情进一步改善 甲状腺素对心血管系统作用早就为人们所注意，早期人们发现甲状腺疾病时，诱发心房纤颤、心绞痛恶化、少数患者出现心力衰竭。晚近人们发现其对心血管有积极治疗的方面，包括正性肌力作用增强心脏收缩和舒张功能、减低外周血管阻力、增加心脏排血量、降低血清胆固醇、减少心脏外科手术后房颤的发生率 Hamilton等对23例伴重度心衰
11、dcm患者，静脉用t3(累积剂量0.152.7g/kg)以观察静脉用t3安全性和血液动力学效应。结果发现患者对t3耐受性好，未出现缺血症状和心律失常，无心率和基础代谢率改变，而心输出量增加伴外周血管阻力减低，考虑因t3扩张外周血管所致 生长激素生长激素近年来，人们发现生长激素(gh)不仅参与人体生长的调节过程，诸如促进肌肉质量、肌肉强度、身体结构和能量代谢，而且还影响到心脏的发育和心肌增厚的调节过程 基于gh用于gh缺乏患者能增加左室心肌重量，改善心功能，提示gh可用于dcm的治疗。fazio等28将重组生长激素(rhgh)用于7例伴中重度心衰dcm患者，皮下注射4u，隔日一次，用3月后发现患
12、者心肌重量明显增加、左室腔内径减小、左室收缩末室壁应力下降，改善运动时心输出量。capaldo等29对7例dcm患者皮下注射rhgh 4u，隔日一次，结果发现患者心肌交感活性下降，循环中醛固酮水平减少，他们认为rhgh使神经、体液交感失活作用适用于dcm患者的长期治疗 但osterziel等27对50例dcm患者进行双盲、对照试验，皮下注射rhgh每天2u，至少12周。结果发现rhgh组患者左室心肌重量增加(27%)，但两组左室收缩末室壁应力、平均血压及收缩期血管阻力无明显差异，临床症状无明显改变。由此可见，gh用于治疗dcm目前尚处于临床试用阶段，疗效不确切。双盲、对照试验显示gh不能改善患
13、者临床症状和心脏功能，同时费用昂贵，有碍gh在临床进一步应用 介入治疗进展介入治疗进展 对伴病窦综合症或房室传导阻滞的dcm患者，安装心脏起搏器有助于提高心率、增加心搏量、改善临床症状。近几年，人们关注于安装起搏器能否用于治疗不伴有窦房结和房室结病变的dcm患者。hochleinet等31对16例伴严重临床症状的dcm患者安装双腔起搏器，随访15年发现患者扩大的心界缩小、左室ef增大(16.0%8.4%25.6%8.6%)。他们认为是因为心尖部起搏改变了心室收缩顺序，从而减低室壁应力、改善心肌纤维排列。双腔起搏保留了房室同步、改变了心室舒张、改善了心室舒张期充盈、减低了二尖瓣返流。a-vdel
14、ay(房室间期)设置过长或过短均会促使血液动力学恶化，认为合适的a-vdelay：左室收缩应在心房收缩使左室压力上升达峰值后立即出现 然而，gold等32对13例伴自身心律dcm患者安装vdd起搏器，a-vdelay设置100200ms。结果显示血液动力学无明显改善，即使伴p-r延长的患者亦是如此。shinbane等33采用双腔起搏器，a-vdelay设置为200、150、100ms及5075ms。结果显示不能明显改善dcm患者血液动力学参数，包括心输出量、心室收缩和舒张功能 最近，gras等报道欧洲和加拿大medtronic insyne多中心研究，对68例心衰患者(lvef21%9%，心功
15、能II级63%、III级37%)行多部位电极起搏。除常规右心房、右心室电极外，将左心室电极经冠状静脉窦送至心静脉内，即左心室后，刺激左心室。随访中，除7例死亡外，其余患者心功能及运动测试均有明显改善。他们认为临床改善与双室起搏使起搏qrs波明显狭窄、心室间机械延迟缩短、心室充盈时间增加有关。为心脏起搏作为治疗dcm患者一种辅助方法带来曙光 对伴顽固性阵发性室性心动过速、心室颤动的dcm患者安置心脏自动转复-除颤仪(aicd)能自动中止突发的室性心动过速和心室颤动，明显延长患者寿命，但不能中止病情的发展 对伴慢性心房扑动的dcm患者主张施行射频消融术，随着心房扑动的消失，心脏功能明显改善，甚至充
16、血性心衰症状完全消失。这是因为伴心房扑动的dcm患者左心室功能低下主要由心动过速诱发所致，故这类患者应考虑射频消融治疗 外科治疗进展外科治疗进展 左室减容手术左室减容手术 左室减容手术由batista等首先报道，他们将dcm患者扩大的左心室游离壁纵向部分切除。结果发现术后患者左室容积减小，心功能得以改善。然而，减容手术后心衰加重和心律失常有关的死亡率较高，从而防碍该手术在临床上的应用 动态心肌成形术动态心肌成形术 左心辅助装置左心辅助装置 Cooley等首先提出临时机械循环支持用于等待心脏供体的患者45，46。之后，人们开始研究左心辅助装置(lvad)用于等待心脏移植的晚期心衰患者过度时期。目
17、前报道的lvad主要有tci和navaco两种可埋藏式lvad。lvad包括体内安置的驱动器、体外控制部和电池盒。驱动部安置在腹腔，经流入管、流出管穿过膈肌分别连接升主动脉近端和左室心尖部。经皮导线连接驱动部和控制部及电池盒。驱动部内安置方向相反的两个驱动片、一个生物瓣(猪心包)和能量转换器，可将左心室血液直接泵入升主动脉。体外控制部和电池盒可挂于皮带上或置于挎包中，便于携带。心脏移植心脏移植 目前心脏移植技术日臻成熟，能提高患者存活率，改善心功能，提高生活质量，是晚期dcm患者有效治疗方法之一。存在问题：(1)供体缺乏；(2)费用昂贵；(3)术后感染；(4)术后排斥反应 我国心脏移植起步较晚
18、，发展缓慢。1978年上海瑞金医院首例心脏移植患者存活109天，其后10年徘徊不前。1992年北京安贞医院、牡丹江心血管医院、哈尔滨医科大学二附院先后成功报道心脏移植，目前存活者已有超过5年。1993年北京阜外心血管病医院报道心肺移植。至今我国心脏移植工作仅20多例，与国际水平相比，存在明显差距。综上所述，dcm治疗除常规强心剂、利尿剂、acei等药物治疗外，第三代钙离子拮抗剂阿罗地平和第三代受体阻滞剂如卡维地洛能减低dcm患者心血管病死率，增加存活率。甲状腺素和生长激素的疗效有争议，缺乏随机、双盲临床试验证实。双腔心脏起搏器用于dcm疗效有争议，多部位心脏起搏治疗dcm缺乏随机、双盲临床试验验证。aicd能用于伴顽固性阵发性室性心动过速、心室颤动的dcm患者。射频消融能用于伴慢性心房扑动的dcm患者 在外科治疗方面，心脏移植是治疗晚期dcm一种成功方法。左室减容手术虽然能减小左心室内径，心功能暂时得以改善，但术后死亡率较高。动态心肌成形术虽然能改善患者心功能，但手术创伤大，病人不易耐受，仅作为心脏移植禁忌时替代方法。左心辅助能维持晚期dcm患者泵血功能，恢复心肌收缩功能，可作为等待心脏移植过度时期的一种治疗方法
