1、营养不良的危害营养不良的危害呼吸疾病患者的代谢特点及肠内营养的选择呼吸疾病患者的代谢特点及肠内营养的选择瑞高的产品特性及临床应用瑞高的产品特性及临床应用118.810.429.329.314.919.2219.2216.716.705101520253035胃肠外科心胸外科消化内科呼吸内科呼吸内科神经内科ICUYu Kang，et al.ILSI(CHINA)Report,2004病人入院时低白蛋白血症百分比病人入院时低白蛋白血症百分比()回顾性研究，回顾性研究，n1485，Alb35g/L2入院后营养不良加重入院后营养不良加重:应激和意识应激和意识/吞咽障碍吞咽障碍 营养摄入不足或不均衡营养
2、摄入不足或不均衡意识障碍意识障碍吞咽障碍吞咽障碍 加重营养不良加重营养不良3呼吸中枢：呼吸中枢：通气驱动通气驱动呼吸肌的结构呼吸肌的结构和功能和功能肺的防御机能肺的防御机能营养不良对于全身的损害不受是否存在基础肺病而影响营养不良对于全身的损害不受是否存在基础肺病而影响肺部感染肺部感染肺表面活性物质肺表面活性物质减少减少细胞免疫机能呼吸肌纤维体积呼吸肌纤维体积呼吸肌力呼吸肌力损害呼吸道上皮损害呼吸道上皮细胞再生细胞再生呼吸肌疲劳呼吸肌疲劳通气驱动力通气驱动力实用临床营养学实用临床营养学 2006 2006年年2 2月月 吴国豪吴国豪营养不良对呼吸疾病患者的影响营养不良对呼吸疾病患者的影响加重肺水
3、肿加重肺水肿导致导致MODSMODS的发生的发生4呼吸功能不全合并营养不良的危害呼吸肌力下降呼吸肌力下降通气驱动不足通气驱动不足免疫功能受损免疫功能受损 呼吸衰竭呼吸衰竭 撤机困难撤机困难 感染加重感染加重全身性代谢和全身性代谢和多脏器功能衰竭多脏器功能衰竭死亡死亡5低蛋白血症的临床后果低蛋白血症的临床后果死亡率死亡率肺水肺水肿肿炎症反炎症反应应1 1 Mangialardi RJ Crit Care Med 2000Mangialardi RJ Crit Care Med 20002 2 Damas Ann Surg 1992 Damas Ann Surg 19923 3 Sung J Th
4、e American Surgeon 2004 Sung J The American Surgeon 2004 4 4 Nair S Am J Gastroen 2000Nair S Am J Gastroen 20005 5 Vincnet JL Ann Surg 2003 Vincnet JL Ann Surg 2003低蛋白血症的病人更容易低蛋白血症的病人更容易发发生肺水生肺水肿肿提示其是一提示其是一种种全身炎症反全身炎症反应应程度的指程度的指标标2 可以用低蛋白血症可以用低蛋白血症来预测来预测 ARDS和感染病人和感染病人1和危重的和危重的创伤创伤病人的死亡率病人的死亡率3,46低蛋
5、白血症对临床预后的影响低蛋白血症对临床预后的影响:血清白蛋白每下降血清白蛋白每下降10g/L,死亡率增加死亡率增加137%Ref.Vincent JL,Dubois MJ,Navickis RJ.Hypoalbuminemia in acute illness:is there a rationale for intervention?A meta-analysis of cohort studies and controlled trialsAnn Surg,2003,237(3):319-3247呼吸疾病患者的代谢特点及肠内营养的选择呼吸疾病患者的代谢特点及肠内营养的选择8呼吸疾病患者的代
6、谢特点呼吸疾病患者的代谢特点 COPD患者的代谢特点：1.由于气道阻力增加，肺顺应性下降，而使呼吸肌做功增加，导致静息能量消耗增加20%40%,贮存的脂肪和肌肉蛋白质分解代谢增强.2.COPD患者进餐时加重呼吸负荷，血氧饱和度下降，造成患者气促厌食、摄入减少。3.长期的低氧血症/二氧化碳潴留，影响消化系统对营养物质的吸收。谷氨酰谷氨酰胺血浆浓度降低。胺血浆浓度降低。4.有研究表明COPD的营养状况往往与气道阻塞的严重程度呈平行关系。9呼吸疾病患者的代谢特点呼吸疾病患者的代谢特点 ARDS患者：1.REE显著升高，可达150%-200%；血糖升高，游离脂肪酸及酮体升高，内脏蛋白（血清白蛋白为代表
7、）下降，铁、锌、硒等微量元素的缺乏，抗氧化物质大量消耗。（）蛋白质代谢特点分解代谢加速，负氮平衡，低白蛋白血症，瘦体组织含量降低；急性期蛋白合成增加，包括C-反应蛋白、a1-抗胰蛋白酶、a2-巨球蛋白；血浆和组织细胞内氨基酸谱改变，谷氨酰胺血浆浓度降低谷氨酰胺血浆浓度降低。（）糖代谢特点糖异生增加，血糖升高；葡萄糖直接氧化供能减少，无氧酵解增加；胰岛素受体缺乏，胰岛素抵抗，葡萄糖利用障碍。（）脂肪代谢改变脂肪氧化、动员、分解增加；成为供能的主要物质；血游离脂肪酸（FFA）水平升高。10代谢变化表现代谢变化表现高代谢反应造成高能量消耗高代谢反应造成高能量消耗应激性高血糖应激性高血糖蛋白分解大于合
8、成蛋白分解大于合成 低蛋白血症低蛋白血症消化系统受损消化系统受损 谷氨酰胺血浆浓度降低谷氨酰胺血浆浓度降低水电解质紊乱水电解质紊乱免疫功能下降免疫功能下降11重症患者营养支持必要性重症患者营养支持必要性wilmore指出即使只有20的营养量由肠道给予，亦可维持胃肠道粘膜的完整性。肠道是应激的中心器官，故早期应用肠道营养的目的不在于单纯进行营养，主要是改善肠道功能，保护肠黏膜屏障，防止肠功能衰竭而启动的MOF。高分解代谢疾病，营养消耗增加，应该及早给予高蛋白营养制剂，预防低蛋白血症,不应等到血浆白蛋白降低到25g/L以下时才开始补充,应将血浆白蛋白保持在35g/L以上。给予谷氨酰胺可以降低感染率
9、，缩短病程。Ref.The university hospital consortium guidelines for the rise ofalbumin,nonprotein colloidand crvstalloid solutionsJ.Arch buern Med1995155：373Ref.：中华医学会,SARS合并MODS病人治疗方案 王士雯 等 2003年6月12肠内营养的选择肠内营养的选择 代谢特点代谢特点 EN运用运用 低蛋白血症低蛋白血症 高蛋白高能产品高蛋白高能产品 高代谢反应造成高能量消耗高代谢反应造成高能量消耗 高能高蛋白产品高能高蛋白产品 蛋白分解大于合成蛋白分
10、解大于合成 高高MCT高蛋白产品高蛋白产品 谷氨酰胺血浆浓度降低谷氨酰胺血浆浓度降低 富含谷氨酰胺产品富含谷氨酰胺产品13 瑞高的配方特点和益处瑞高的配方特点和益处14瑞高配方特点及主要成分：瑞高 主要营养组分（/1000ml）能量1500kcal能量分布（蛋白质%:脂肪%:碳水化合物%）20:35:45水790ml渗透压300mosm/l碳水化合物170g蛋白质75g精氨酸2.7g谷氨酸/谷氨酰胺14.4g脂肪58gLCT2gMCT33g单不饱和脂肪酸5g多不饱和脂肪酸16g6/3脂肪酸8胆固醇17mg维生素维生素A0.7mg维生素D4.6g维生素C60mg微量元素钠1200mg钾2.34g
11、硒50g75g/1000ml高蛋白,热氮比100:114.4g/1000ml高谷氨酰胺和谷氨酸1.5kcal/ml高能量密度33g/1000ml高MCT15全营养配方 高热氮比(100：1)高蛋白含量(75g/1000ml)（为同体积标准配方的2倍）可作为病人营养支持的唯一来源 加速氮平衡、特别适用高蛋白需求的病人 预防纠正低蛋白血症 高分解代谢患者瑞高配方特点瑞高配方特点/益处益处(Fresubin750MCT Product Feature/Benefits)16 高能量密度(1.5kcal/ml)高MCT(33g/1000ml)高谷氨酰胺和谷氨酸(14.4g/1000ml)尤其适合能量需
12、求高而液体入量受限患者 直接经门静脉吸收入血，代谢快且安全，有助于正氮平衡且吸收快，提高产品耐受性 维护肠粘膜屏障，预防肠源性感染，增强免疫瑞高配方特点瑞高配方特点/益处益处(Fresubin750MCT Product Feature/Benefits)1718结论：对结论：对COPDCOPD合并呼衰患者，及时合理的营养干预有助合并呼衰患者，及时合理的营养干预有助于改善机体的营养状况和免疫功能，提高综合治疗的效果。于改善机体的营养状况和免疫功能，提高综合治疗的效果。19推荐用法推荐用法1 1 作为唯一营养来源：作为唯一营养来源：普通能量需求：按体重一日普通能量需求：按体重一日20（30kca
13、l）/kg 高能量需求：按体重一日高能量需求：按体重一日30（45kcal）/kg 瑞高2-3瓶（1500kcal2150kcal）管饲剂量表(通过重力或泵调整输注速度:应从低速、低容量应从低速、低容量开始，推荐开始，推荐20ml/h的输注速度开始的输注速度开始）第一天第二天第三天第四天第五天第六天输注速率（ml/h）20406080100125输注容量(ml)4809601440144015001500输注时间(h)242424181512输注间隔(h)-69920推荐用法推荐用法2 2 作为补充营养来源作为补充营养来源 推荐剂量为1-2瓶/天，分次口服,100ml/次,间隔30分钟 注意事
14、项注意事项 开瓶后应倒入杯中再饮用,直接口对瓶饮用易污染或引起变质 初始使用时,应从小剂量低速度开始,逐步加量加速,并以少量多次为 宜.如100毫升/次,间隔30分钟.可根据个人喜好自行调配浓度(用凉开水冲调)储存储存 室温15-25保存,不得冰冻，开启后最多可在冰箱内(2-10C)保存24小时21输注方式 床位：床头抬高至少床位：床头抬高至少30 用量：从少到多，即首日用量：从少到多，即首日500 ml，尽早，尽早(25 d内内)达到全量达到全量(1000ml1500ml)。速度：从慢到快速度：从慢到快(20ml/h125ml/h)泵注：比重力滴注安全性更高，减少腹泻、呕泵注：比重力滴注安全
15、性更高，减少腹泻、呕吐、反流和吸人性肺炎的发生率。吐、反流和吸人性肺炎的发生率。管道：建议每管道：建议每4小时冲洗管道小时冲洗管道1次，每次中断输次，每次中断输注或给药前后用温水冲洗管道。注或给药前后用温水冲洗管道。22与临床其他肠内营养产品的比较23低蛋白血症 适用高蛋白高蛋白/高能量密度高能量密度/高高MCTMCT普通型配方普通型配方商品名瑞高瑞高能全力医 保医保乙类医保乙类能量密度(kcal/ml)1.51渗透压(mosm/l)300250能量分布：蛋白质：脂肪：碳水化合物20:35:4516:35:49蛋白质(g/1000ml)7540脂肪(g/1000ml)5839糖类(g/1000
16、ml)170123膳食纤维无含蛋白质来源酪蛋白酪蛋白脂肪来源大豆油、椰子油(MCT)植物脂肪糖类来源麦芽糖糖精麦芽糖糖精MCT33无钠/钾（g/1000ml)0.5/1.040.5/0.75产品特点高能量、高蛋白、高MCT含量(3.3g/1000ml)。富含谷氨酰胺和谷氨酸（14.4g/1000ml)普通场内营养制剂剂型乳剂混悬剂规格500ml/瓶500ml/瓶呼吸科相关肠内营养产品对照表呼吸科相关肠内营养产品对照表（乳剂为（乳剂为1000ml1000ml、粉剂为、粉剂为100100克）克）24产品特征对比25氮氮平平衡衡结论：结论：高能量高蛋白,热氮比100:1的瑞高快速补充能量，较标准配方
17、更容易达到氮平衡。相比于普通制剂相比于普通制剂高能高氮密度高能高氮密度ENEN制剂的优势制剂的优势26相比于普通制剂相比于普通制剂高能高蛋白高能高蛋白ENEN制剂的优势制剂的优势富含蛋白富含蛋白质质的的饮饮食食:如果是一如果是一个个 70 kg70 kg的病人的病人:蛋白蛋白质质需要量：需要量：1.2 1.5 g/kg BW1.2 1.5 g/kg BW =84 105 g=84 105 g 蛋白蛋白质质 相相当当于于 1120 1400 1120 1400 毫升的高蛋白毫升的高蛋白ENEN制制剂剂 (20E%)(20E%)相反相反:22002200毫升的毫升的 标标准配方准配方 EN(15
18、E%)EN(15 E%)才提供才提供 84 g 84 g 蛋白蛋白质质27Rees R.G.P.et al.Influence of energy and nitrogen contents of enteral diets on nitrogen balance:a double blind prospective controlled clinical trial.Gut.30:123-129.1989 高蛋白高能制剂更易纠正低蛋白血症高蛋白高能制剂更易纠正低蛋白血症28瑞高 高能量高蛋白高谷氨酰胺强化营养 1.5kcal/ml高能量密度快速补充能量，适合液体入量受限患者。33g/1000ml高MCT促进脂肪代谢，节氮作用显著。75g/1000ml高蛋白，热氮比100:1快速纠正低蛋白血症，加速创伤修复。14.4g/1000ml高谷氨酰胺和谷氨酸维护肠粘膜屏障，预防肠源性感染，增强免疫。营养营养支持患者理想支持患者理想选择选择29提提问问和和讨论讨论谢谢大家的聆听！谢谢大家的聆听！30
