1、上海交通大学附属第九人民医院北部上海交通大学附属第九人民医院北部高血压肾病 肾内科肾内科 储明子储明子高血压肾病高血压肾病Hypertensive renal disease上海交通大学附属第九人民医院北部上海交通大学附属第九人民医院北部高血压肾病Learning targetLearning targetl掌握掌握:1 1、高血压肾病高血压肾病的的定义定义 2 2、高血压肾病高血压肾病的的临床表现临床表现 3 3、高血压肾病高血压肾病护理诊断护理诊断、护理措施护理措施l熟悉：熟悉：1 1、高血压肾病高血压肾病的病因、实验室检查、治疗要点的病因、实验室检查、治疗要点l了解：了解：1 1、高血压
2、肾病高血压肾病的发病机制和流行病学的发病机制和流行病学上海交通大学附属第九人民医院北部上海交通大学附属第九人民医院北部高血压肾病高血压主要靶器官的损害高血压主要靶器官的损害 高血压高血压 冠心病冠心病、心衰、心衰 心脏心脏 靶器官靶器官 脑脑 脑卒中（眼底病变）脑卒中（眼底病变）肾脏肾脏 肾病、肾衰肾病、肾衰 良性小动脉肾硬化良性小动脉肾硬化 恶性小动脉肾硬化恶性小动脉肾硬化上海交通大学附属第九人民医院北部上海交通大学附属第九人民医院北部高血压肾病DefinitionDefinition 高血压肾病（高血压肾病（hypertensive renal disease）系原发性良性高血压或恶性高血
3、压导致的血流动力系原发性良性高血压或恶性高血压导致的血流动力学障碍、自身免疫介导、血管活性物质失衡和代谢学障碍、自身免疫介导、血管活性物质失衡和代谢紊乱等多因素引起的肾脏结构和功能的损害。临床紊乱等多因素引起的肾脏结构和功能的损害。临床可分为可分为良性小动脉肾硬化良性小动脉肾硬化和和恶性小动脉肾硬化恶性小动脉肾硬化。上海交通大学附属第九人民医院北部上海交通大学附属第九人民医院北部高血压肾病EpidemiologyEpidemiology 我国高血压病人数超过我国高血压病人数超过1 1亿人，高血压的治疗亿人，高血压的治疗率为率为24.7%24.7%，控制率仅为，控制率仅为6.1%6.1%，高血压
4、可引起心、，高血压可引起心、脑、肾等多脏器的并发症，可导致脑、肾等多脏器的并发症，可导致很高的致残率很高的致残率和致死率和致死率，其中，其中42%42%有肾脏并发症，有肾脏并发症，10%10%的高血压的高血压患者患者死于肾功能衰竭死于肾功能衰竭。上海交通大学附属第九人民医院北部上海交通大学附属第九人民医院北部高血压肾病Etiology and PathologyEtiology and Pathology良性小动脉肾硬化良性小动脉肾硬化 恶性小动脉肾硬化恶性小动脉肾硬化病因病因良性高血压长期作用良性高血压长期作用病因病因由恶性高血压引起由恶性高血压引起病理病理入球小动脉玻璃样变性入球小动脉玻璃
5、样变性小叶间动脉及弓动脉肌内膜增厚，小叶间动脉及弓动脉肌内膜增厚，管腔狭窄，血流减少管腔狭窄，血流减少病理病理入球小动脉纤维样坏死入球小动脉纤维样坏死 小叶间动脉及弓动脉肌内膜增厚，小叶间动脉及弓动脉肌内膜增厚，管腔高度狭窄，出现洋葱皮样改管腔高度狭窄，出现洋葱皮样改变变上海交通大学附属第九人民医院北部上海交通大学附属第九人民医院北部高血压肾病 入球小动脉纤维样坏死玻璃样变,纤维样坏死有什么区别 入球小动脉玻璃样变性上海交通大学附属第九人民医院北部上海交通大学附属第九人民医院北部高血压肾病Clinical manifestationClinical manifestation良性小动脉肾硬化良
6、性小动脉肾硬化恶性小动脉肾硬化恶性小动脉肾硬化上海交通大学附属第九人民医院北部上海交通大学附属第九人民医院北部高血压肾病肾小管浓缩功能损害：肾小管浓缩功能损害：夜尿增多夜尿增多，低比重尿低比重尿及及低低渗透压尿渗透压尿肾小球缺血，尿检异常：轻度的肾小球缺血，尿检异常：轻度的蛋白尿蛋白尿，偶有少，偶有少量量红细胞红细胞肾小球功能受损，于数年内发展为终末期肾衰肾小球功能受损，于数年内发展为终末期肾衰蛋白尿蛋白尿：每天尿蛋白含量持续超过：每天尿蛋白含量持续超过150mg150mg，蛋白质定蛋白质定性试验阳性性试验阳性上海交通大学附属第九人民医院北部上海交通大学附属第九人民医院北部高血压肾病几乎所有的
7、患者都有几乎所有的患者都有血尿、蛋白尿血尿、蛋白尿、管型尿、管型尿及及无菌无菌性白细胞尿性白细胞尿，病情险恶，常于数周或数月出现肾衰，病情险恶，常于数周或数月出现肾衰镜下血尿镜下血尿：新鲜尿沉渣每高倍镜视野红细胞：新鲜尿沉渣每高倍镜视野红细胞 3 3个，或个，或1 1小时候尿红细胞计数超过小时候尿红细胞计数超过1010万万上海交通大学附属第九人民医院北部上海交通大学附属第九人民医院北部高血压肾病病情分期病情分期期期微量白蛋白尿期：以尿中白蛋白排泄率异常为特微量白蛋白尿期：以尿中白蛋白排泄率异常为特征肾功正常，征肾功正常，尿常规尿常规蛋白阴性蛋白阴性期期临床蛋白尿期：以尿常规蛋白阳性、临床蛋白尿
8、期：以尿常规蛋白阳性、24h24h尿蛋白定尿蛋白定量量0.5g0.5g为特征，肾功能正常为特征，肾功能正常期期肾功能不全肾功能不全期：以期：以CcrCcr下降、下降、SCrSCr升高为特征。分升高为特征。分非透析期和透析期非透析期和透析期(尿毒症期尿毒症期)非透析期：非透析期：CcrCcr在在404010ml/min10ml/min，133mol/LScr707mol/L133mol/LScr707mol/L透析期透析期(尿毒症尿毒症期期)：Ccr10ml/minCcr707mol/LScr707mol/L上海交通大学附属第九人民医院北部上海交通大学附属第九人民医院北部高血压肾病出现眼睑和或下
9、出现眼睑和或下肢水肿、心脏扩肢水肿、心脏扩大、眼底检查动大、眼底检查动脉硬化性视网膜脉硬化性视网膜病变病变尿蛋白尿蛋白+至至+，伴，伴或不伴潜血。或不伴潜血。2424小时尿蛋白定量小时尿蛋白定量多在多在2 2克以下。尿克以下。尿微量白蛋白、微量白蛋白、NAGNAG酶、酶、2-MG2-MG增高增高B B超早期多无变超早期多无变化，化，后期后期可出现可出现肾脏不同程度缩肾脏不同程度缩小。胸部小。胸部X X线或线或超声心动图常提超声心动图常提示主动脉硬化、示主动脉硬化、左心室肥厚或扩左心室肥厚或扩大大体检体检影像学影像学检查检查尿检尿检 Examination肾活检肾活检宜在医生建议宜在医生建议下根
10、据具体病下根据具体病情进行情进行上海交通大学附属第九人民医院北部上海交通大学附属第九人民医院北部高血压肾病DiagnosisDiagnosis 病因病因 +病史病史 +临床表现临床表现 +各项检查各项检查上海交通大学附属第九人民医院北部上海交通大学附属第九人民医院北部高血压肾病Step 1Step 2Step 4早期、轻度高血压和尿常规大致正常者可予非药物早期、轻度高血压和尿常规大致正常者可予非药物治治 疗疗降压治疗：利尿剂降压治疗：利尿剂;受体阻滞剂受体阻滞剂;钙拮抗剂钙拮抗剂;血管紧血管紧张素转换酶抑制剂张素转换酶抑制剂(ACEI)(ACEI)。其中钙拮抗剂、。其中钙拮抗剂、ACEIACE
11、I对肾脏的血对肾脏的血流动力学更有利，流动力学更有利，ACEIACEI降低尿蛋白优于其它的降血压药物降低尿蛋白优于其它的降血压药物恶性肾小动脉硬化症患者合并有高血压脑病、视力恶性肾小动脉硬化症患者合并有高血压脑病、视力迅速下降、颅内出血等以及不能口服药物时，可静迅速下降、颅内出血等以及不能口服药物时，可静脉给药，常用硝普钠，力争在脉给药，常用硝普钠，力争在12122424小时控制血压小时控制血压。TreatmentTreatmentStep 3伴发高脂血症、高尿酸血症者，应伴发高脂血症、高尿酸血症者，应给予相应的治疗。同时应用抗血小给予相应的治疗。同时应用抗血小板聚集和粘附的药物，如阿司匹林板
12、聚集和粘附的药物，如阿司匹林等，防止肾小动脉硬化等，防止肾小动脉硬化Step 5有肾功能不全时还应给予有肾功能不全时还应给予非透析治疗和替代治疗非透析治疗和替代治疗上海交通大学附属第九人民医院北部上海交通大学附属第九人民医院北部高血压肾病Nursing diagnosis and Nursing diagnosis and measuresmeasures疼痛疼痛 与血压升高有关与血压升高有关 有受伤的危险有受伤的危险 与血压增高致头痛、心悸与血压增高致头痛、心悸 知识缺乏知识缺乏 与缺乏原发性高血压饮食、药物与缺乏原发性高血压饮食、药物治疗等方面知识有关治疗等方面知识有关 上海交通大学附属第
13、九人民医院北部上海交通大学附属第九人民医院北部高血压肾病焦虑焦虑 与血压控制不满意有关与血压控制不满意有关营养失调：高于机体需要量营养失调：高于机体需要量 与摄入过多、缺少与摄入过多、缺少运动有关运动有关 潜在并发症潜在并发症 高血压急症、脑血管意外、心功能高血压急症、脑血管意外、心功能衰竭、肾功能衰竭衰竭、肾功能衰竭上海交通大学附属第九人民医院北部上海交通大学附属第九人民医院北部高血压肾病用药护理用药护理心理护理心理护理饮食护理饮食护理生活护理生活护理NurningNurning上海交通大学附属第九人民医院北部上海交通大学附属第九人民医院北部高血压肾病 遵医嘱按时服用降压药，将血压控制在遵医
14、嘱按时服用降压药，将血压控制在13013080mmHg80mmHg以以下下。密切观察降压药物的疗效。密切观察降压药物的疗效。降压幅度不宜过快降压幅度不宜过快，要及，要及时发现降压药物的副作用，防止体位性低血压，提高患者时发现降压药物的副作用，防止体位性低血压，提高患者长期服药的依从性。水肿的患者应用长期服药的依从性。水肿的患者应用利尿剂利尿剂时，要密切观时，要密切观察察尿量尿量变化准确记录变化准确记录出入量出入量。上海交通大学附属第九人民医院北部上海交通大学附属第九人民医院北部高血压肾病 高血压合并肾病患者早餐宜高血压合并肾病患者早餐宜清淡清淡：晚餐宜少，饮食上严：晚餐宜少，饮食上严格格限制钠
15、盐限制钠盐摄人，一般每日摄人，一般每日3-5 g3-5 g；严重者应低于每日；严重者应低于每日3 g3 g。限制动物脂肪的摄入量限制动物脂肪的摄入量，摄入适量蛋白质和糖；饮食中含有，摄入适量蛋白质和糖；饮食中含有充分的钙，镁和优质蛋白质，则可防止血压升高。素食为主充分的钙，镁和优质蛋白质，则可防止血压升高。素食为主比肉食为主血压升高的比例低。多吃鱼可使血压降低。经常比肉食为主血压升高的比例低。多吃鱼可使血压降低。经常食用冬瓜、芹菜、芦笋等利水消肿降压的蔬菜食用冬瓜、芹菜、芦笋等利水消肿降压的蔬菜,少吃油炸食少吃油炸食品。营养不良者，可给予高蛋白、高维生素饮食。品。营养不良者，可给予高蛋白、高维
16、生素饮食。上海交通大学附属第九人民医院北部上海交通大学附属第九人民医院北部高血压肾病（1 1）戒烟酒戒烟酒：吸烟是冠心病的危险因子，亦可能使血压升高，烟草中含：吸烟是冠心病的危险因子，亦可能使血压升高，烟草中含烟碱微量元素，吸入过多烟碱也有助于血压升高烟碱微量元素，吸入过多烟碱也有助于血压升高,大量饮酒，使毛细血管大量饮酒，使毛细血管扩张更易引起血压升高，严重者出现脑出血。扩张更易引起血压升高，严重者出现脑出血。（2 2）控制体重控制体重：高血压，高甘油三酯血症和高密度脂蛋白，胆固醇往往：高血压，高甘油三酯血症和高密度脂蛋白，胆固醇往往合并存在合并存在,固此应控制体重。固此应控制体重。（3 3
17、）保证睡眠保证睡眠：保持充足的睡眠，有利于控制高血压。病房环境应舒适，：保持充足的睡眠，有利于控制高血压。病房环境应舒适，整洁保持安静。有利于患者充足睡眠。在患者睡觉前关好门窗整洁保持安静。有利于患者充足睡眠。在患者睡觉前关好门窗、拉好窗、拉好窗帘帘、减少陪住、减少陪住、使患者更好的休息与睡眠。、使患者更好的休息与睡眠。（4 4）保持大便通畅保持大便通畅：预防便秘，每日合理进食粗纤维食物、香蕉，蜂蜜：预防便秘，每日合理进食粗纤维食物、香蕉，蜂蜜水。排便时不宜过度用力，养成定时排便习惯，必要时使用缓泻剂。水。排便时不宜过度用力，养成定时排便习惯，必要时使用缓泻剂。（5 5）坚持锻炼坚持锻炼：不宜
18、进行剧烈运动，选择适当的运动方式与强度在运：不宜进行剧烈运动，选择适当的运动方式与强度在运动中感觉适宜为好，如：在室外散步、打太极拳，在室内读书、看报、洗动中感觉适宜为好，如：在室外散步、打太极拳，在室内读书、看报、洗衣服等。如有心悸应停止活动，通知医护人员及时处理。衣服等。如有心悸应停止活动，通知医护人员及时处理。上海交通大学附属第九人民医院北部上海交通大学附属第九人民医院北部高血压肾病 保持良好的心态：过度忧虑、精神紧张保持良好的心态：过度忧虑、精神紧张、猜疑病情、敏、猜疑病情、敏感多疑均可使血压感多疑均可使血压 升升 高。故应消除恐心理和悲观高。故应消除恐心理和悲观 情绪，情绪，避免精神
19、刺避免精神刺 激激，遇事冷，遇事冷 静，不要激动静，不要激动，指导病人学会心理，指导病人学会心理自我放松。因为情绪激动容易导致大肠皮层兴奋与抑制过程自我放松。因为情绪激动容易导致大肠皮层兴奋与抑制过程失调，引起全身小动失调，引起全身小动 脉痉挛，周围动脉阻力增加，导致血压脉痉挛，周围动脉阻力增加，导致血压升高，发生意外。升高，发生意外。上海交通大学附属第九人民医院北部上海交通大学附属第九人民医院北部高血压肾病案例讨论案例讨论 患者，男，患者，男，4242岁，汉族，已婚，农民，安徽省当涂县黄山乡人。因间岁，汉族，已婚，农民，安徽省当涂县黄山乡人。因间断性呃逆断性呃逆4 4个月伴全身乏力个月伴全身
20、乏力9 9个月，收入院。个月，收入院。入院时全身乏力，腰部皮肤可见热敷后的色素沉着，无下腹压痛，双入院时全身乏力，腰部皮肤可见热敷后的色素沉着，无下腹压痛，双肾区无叩击痛，双下肢无浮肿。肾区无叩击痛，双下肢无浮肿。检查：检查：PROPRO：（：（+），颗粒管型，），颗粒管型，0 01/Lp1/Lp，k 3.75mmol/Lk 3.75mmol/L，Na Na 151.0mmol/L151.0mmol/L，cl 124.9mmol/Lcl 124.9mmol/L，AB16.8mmol/LAB16.8mmol/L，甘油三酯，甘油三酯2.76mmol/L2.76mmol/L，尿酸尿酸 457.28mol/L457.28mol/L，肌酐，肌酐550.95mol/L550.95mol/L，尿素，尿素21.35mmol/L21.35mmol/L，B B超示：超示：双肾缩小，弥漫性病变，肝大，脾大。双肾缩小，弥漫性病变，肝大，脾大。患者的诊断是？我们患者的诊断是？我们应该怎么做？应该怎么做？上海交通大学附属第九人民医院北部上海交通大学附属第九人民医院北部高血压肾病The The EndEnd上海交通大学附属第九人民医院北部上海交通大学附属第九人民医院北部THANK YOU感谢聆听，批评指导2020
