1、常见症状评估常见症状评估水肿、脱水、意识障碍水肿、脱水、意识障碍主要内容主要内容水肿水肿1脱水脱水2意识障碍意识障碍3水肿水肿 教学目标能准确复述水肿的概念能准确复述水肿的概念能简单列举引发水肿的病因能简单列举引发水肿的病因能举例说明水肿的分类与分度能举例说明水肿的分类与分度能正确比较心源性水肿与肾源性水肿临床能正确比较心源性水肿与肾源性水肿临床表现特点的不同之处表现特点的不同之处能运用所学知识对水肿患者进行正确的护能运用所学知识对水肿患者进行正确的护理评估并提出相关护理诊理评估并提出相关护理诊水肿（水肿（EdemaEdema）的定义）的定义过多的液体在人体组织间隙或体腔内积聚。分类（Clas
2、sification)全身性水肿全身性水肿（AnasarcaAnasarca）过多液体在组织间隙内过多液体在组织间隙内弥漫性弥漫性分布。如心源性水肿。分布。如心源性水肿。局部性水肿局部性水肿（Local edemaLocal edema）液体在液体在局部组织内局部组织内过多积聚。过多积聚。如血栓性静脉炎。如血栓性静脉炎。积液积液（HydropsHydrops）液体在液体在体腔内体腔内过多积聚过多积聚如胸腔积液（胸水）如胸腔积液（胸水）水肿的分类水肿的分类隐性水肿（recessive edema）组织间液积聚较少，指压凹陷不明显 体重增加10%通常意义下的水肿不包括脑水肿、肺水肿等内脏器官的局部
3、水肿。发生机制发生机制 任何原因所致球-管失衡均可使肾脏排钠减少，从而引起钠水潴留和全身性水肿 维持血管内外液体交换平衡的因素：毛细血管内静水压增加 血浆胶体渗透压降低 组织压增加 淋巴回流受阻水肿水肿继发性醛固酮增多症 水钠潴留右心衰 毛细血管内静水压局部炎症、创伤 毛细血管通透性低蛋白血症 血浆胶体渗透压血栓性静脉炎 淋巴液或静脉回流受阻发生机制发生机制病因与临床表现病因与临床表现1.全身性水肿心源性水肿心源性水肿：主要见于右心衰主要见于右心衰特点：首发下垂部位；活动后明显，休息后减轻或消失；严重者全身水肿+胸水+腹水+心包积液肾源性水肿肾源性水肿：各种肾炎各种肾炎 特点：早期晨起眼睑、颜
4、面水肿 以后全身水肿 肾病综合征水肿+胸水+腹水肝源性水肿肝源性水肿：肝功能失代偿期肝功能失代偿期 特点：腹水表现为主 踝部向上发展 头面部、上肢常无水肿病因与临床表现病因与临床表现营养不良性水肿营养不良性水肿：特点：水肿分布从组织疏松全身 踝部向上发展 头面部、上肢常无水肿 水肿发生前常有消瘦、体重病因与临床表现病因与临床表现 其他原因的全身性水肿其他原因的全身性水肿：粘液性水肿：特点：水肿为非凹陷性；口唇、眼睑、下肢胫前较明显经前期紧张综合征：特点：多于经前7-14天出现 眼睑、踝部、手部轻度水肿 行经后逐渐消退。病因与临床表现病因与临床表现特发性水肿：特点：几乎只发生于女性；与体位有明显
5、关系，直立或劳累后出现，休息后减轻或消退。药物性水肿：见于肾上腺糖皮质激素、雄激素、雌激素、胰岛素等应用过程中。病因与临床表现病因与临床表现2.局部性水肿炎症性水肿：急性炎症微血管壁的通透性 水肿静脉阻塞性水肿：上、下腔静脉阻塞综合征 妊娠后期子宫压迫髂静脉 久病卧床下肢静脉栓塞 淋巴水肿：丝虫感染、恶性肿瘤、乳腺癌根治术后的淋巴液积聚病因与临床表现病因与临床表现护理评估要点护理评估要点1.水肿的性质与程度性质凹陷性水肿：用手指按压水肿部位后，局部呈现凹陷，后靠组织弹性又逐渐恢复原状；水肿部位皮肤紧张发亮。多见于心、肝、肾等引起的全身性水肿。多发于腿部、骶尾部及阴囊处，呈两侧对称性。非凹陷性水
6、肿：指压后无明显凹陷；水肿部位明显肿胀，水肿部位较硬。多见于丝虫病、甲减等引起的粘液性水肿；包括淋巴 水肿、脂肪水肿、慢性静脉阻塞,呈单侧性较多。程度轻度（+）：外表不易被发觉，指压有轻度凹陷。仅见于眼睑、眶下软组织、胫骨前及踝部皮下组织。中度（+）：下肢水肿至膝，指压凹陷明显而且逐渐消退。全身组织均可见明显水肿。重度（+）：除全身组织严重水肿外，低部位皮肤紧张发亮，甚至有液体渗出，还可有胸腔、腹腔、鞘膜腔积水。护理评估要点护理评估要点2.饮食、饮水状况询问：每日进食类型、量估计蛋白质摄入量。每日钠盐、液体摄入量估计摄入是否充足、不足或过量。是否患有心、肝、肾等疾病，限制钠、水的摄入。护理评估
7、要点护理评估要点护理评估要点护理评估要点3.出入液量询问：24h出入液量是否平衡尿量有无急性肺水肿、高钾血症护理评估要点护理评估要点4.原因或诱发因素询问：有无心、肝、肾、内分泌和代谢性疾病病史有无营养不良史应用激素类药物史使水肿加重或减轻的因素女性患者水肿与月经周期有无关系护理评估要点护理评估要点5.水肿的身体反应需观测的内容有：体重、胸围、腹围、脉搏、呼吸、血压、体位。皮肤改变：皮肤肿胀，平滑、松软，皱纹变浅；水肿区组织营养不良皮肤易溃疡、感染，伤口难以修复；汗腺、皮脂腺功能 皮肤干燥局部组织：血循环不良、肿胀疼痛；水肿之肢体行动能力 体重 运动障碍血容量改变：护理评估要点护理评估要点呼吸
8、运动改变：呼吸困难、端坐呼吸、紫绀消化道不适：大量腹水腹胀食欲下降、恶心、呕吐、腹泻、便秘等。情绪变化：全身倦怠无力，情绪焦虑、急躁，食不甘味，夜不能寐。尿量改变：尿量 护理评估要点护理评估要点6.对水肿的认识询问：就医情况；有无饮食、饮水限制，实施情况如何；药物使用情况。相关护理诊断1.体液过多（fluid volume excess）个体处于液体滞留和水肿状态。水肿：与右心功能不全有关；与肾脏疾病水钠潴留有关。2.活动无耐力（activity intolerance）个体进行日常活动或所希望的活动时生理和心理耐受能力的减退。与胸、腹腔积液所致呼吸困难有关。相关护理诊断相关护理诊断3.有皮肤
9、完整性受损的危险 (high risk impaired skin integrity)与水肿所致组织、细胞营养不良有关。4.潜在并发症 急性肺水肿。5.保护能力改变（altered protection）皮肤的屏障受损、营养不良等。6.知识缺失（特定的）（knowledge deficit）（specify）缺乏接触正确信息的机会、缺乏学习动机等。心源性水肿与肾源性水肿的鉴别心源性水肿与肾源性水肿的鉴别小结小结主要内容主要内容水肿水肿1脱水脱水2意识障碍意识障碍3脱水脱水 教学目标能准确复述脱水的概念能准确复述脱水的概念能简单列举造成脱水的病因能简单列举造成脱水的病因能举例说明脱水的分类与临
10、床表现特点能举例说明脱水的分类与临床表现特点能运用所学知识对脱水患者进行正确的护能运用所学知识对脱水患者进行正确的护理评估并提出相关护理诊理评估并提出相关护理诊脱水（脱水（Dehydration）的定义）的定义 体液丢失导致体液容量不足，从而引起细胞外液明显减少的现象正常人的体液代谢正常人的体液代谢饮入水饮入水食物水食物水代谢内生水代谢内生水肾脏肾脏胃肠道胃肠道皮肤皮肤肺肺高渗性脱水高渗性脱水失水多于失钠失水多于失钠血钠血钠150mmol/L低渗性脱水低渗性脱水失钠多于失水失钠多于失水血钠血钠130mmol/L等渗性脱水等渗性脱水水钠成比例丧失水钠成比例丧失血钠血钠130145mmol/L水摄
11、入不足水摄入不足水丢失过多水丢失过多肾失水失钠过多肾失水失钠过多只补充水分只补充水分胃肠道失水胃肠道失水大面积烧伤大面积烧伤反复大量放胸腹水反复大量放胸腹水临床表现特点临床表现特点 高渗性脱水口渴明显口渴明显尿比重升高尿比重升高 重度脱水热脱水热嗜睡嗜睡抽搐抽搐昏迷昏迷脑细胞脑细胞脱水脱水 血容量下降较轻 休克较少临床表现特点临床表现特点 低渗性脱水早期出现手足麻木、肌肉痉挛早期出现手足麻木、肌肉痉挛恶心、呕吐恶心、呕吐尿比重下降尿比重下降血容量不足出现早、明显血容量不足出现早、明显口渴不明显口渴不明显 重度脑细胞水肿脑细胞水肿 意识障碍意识障碍临床表现特点临床表现特点 等渗性脱水血容量不足出
12、现早、明显血容量不足出现早、明显口渴不明显口渴不明显护理评估要点护理评估要点 病因 临床表现特点 实验室检查：血浆渗透压 血清电解质 补充液体的方式、量、成分、速度、效果相关护理诊断相关护理诊断 体液不足 与液体摄入不足或丢失过多有关 潜在并发症：意识障碍主要内容主要内容水肿水肿1脱水脱水2意识障碍意识障碍3意识障碍意识障碍 教学目标 能正确复述意识障碍的定义与分度能正确复述意识障碍的定义与分度 能列举意识障碍的常见原因能列举意识障碍的常见原因 能准确描述不同程度意识障碍的临床表现特点能准确描述不同程度意识障碍的临床表现特点 能按能按GlasgowGlasgow昏迷评分标准对患者意识状态进昏迷
13、评分标准对患者意识状态进行评估行评估 能运用所学知识评估患者是否存在意识障碍，能运用所学知识评估患者是否存在意识障碍，判断其程度，并提出相关护理诊断判断其程度，并提出相关护理诊断意识障碍的定义意识障碍的定义Disturbance of consciousness人体对周围环境及自身状态的识别和觉察能力出现障碍的一种精神状态。多由大脑及脑干损伤所致，重者表现为昏迷。病因与发生机理病因与发生机理正常意识状态的维持取决于大脑皮质及皮质下网状结构功能的完整性。感染 肿瘤 外伤 中毒 脑部病变 氧供不足 大脑皮质、皮质下网状结构病理损害 脑细胞代谢紊乱、功能低下 意识障碍 常见病因常见病因1、感染性因素
14、颅内感染：脑炎、脑膜炎、脑型疟疾等。全身严重感染：伤寒、中毒性肺炎、败血症、中毒型细菌性痢疾等。常见病因常见病因2.非感染性因素颅内疾患脑血管脑疾病：脑出血、脑血栓形成、脑栓塞、高血压脑病、蛛网膜下腔出血等。脑肿瘤脑外伤：脑震荡、脑挫裂伤、颅骨骨折等。癫痫常见病因常见病因内分泌与代谢障碍：甲状腺危象、甲状腺功能减退、糖尿病酮症酸中毒、低血糖昏迷、肝性脑病、肺性脑病、尿毒症等。心血管疾病：完全性房室传导阻滞、病态窦房结综合征所致阿-斯综合征、严重休克等。中毒：安眠药、有机磷、酒精、一氧化碳、氰化物等。物理及缺氧性损伤：电击、中暑、淹溺等。临床表现临床表现1.嗜睡:轻唤 持续入睡 醒 正确回答(反
15、应迟钝)又入睡2.昏睡:强刺激 很快沉睡 唤醒 答话含糊 入睡临床表现临床表现3.昏迷：4.意识模糊：定向力障碍5、谵妄：意识模糊、定向力丧失、幻觉、思维语言不联贯、错觉、躁动不安、言语杂乱、精神错乱并发症并发症 生命体征异常 肺部及尿路感染 口腔炎 结膜炎、角膜炎、角膜溃疡 营养不良 压疮 肢体孪缩畸形等。护理评估要点护理评估要点（一）确定意识障碍及其程度 询问病史、临床检查。根据病人的语言反应、对答是否切题、肢体活功、瞳孔大小及对光反应、角膜反射、对疼痛刺激的反应等可判断病人有无意识障碍及其程度。护理评估要点护理评估要点 主要是给予言语和各种刺激，观察患者反应情况加以判断。如:呼唤其姓名、
16、推摇其肩臂、压迫眶上神经、针刺皮肤、与之对话和嘱其执行有目的的动作等。由轻到重 嗜睡、嗜睡、昏睡、昏睡、浅昏迷、浅昏迷、深昏迷。深昏迷。护理评估要点护理评估要点Glasgow昏迷评分表 主要依据对睁眼、言语刺激的回答及命令动作的情况对意识障碍的程度进行评估。睁眼反应：睁眼反应：评估觉醒程度评估觉醒程度 自动、语言刺激后、疼痛引起 运动反应：运动反应：遵从指示做出相应动作；对疼痛刺激进行躲避或主动去除刺激。语言反应：语言反应：反应大脑的综合功能反应大脑的综合功能 能否正确说出名字、日期、地点等。改良改良GlascowGlascow昏迷分级昏迷分级轻度：轻度：13-15 13-15 中度：中度：9
17、-12 9-12 重度：重度：3-83-8护理评估要点护理评估要点（二）意识障碍的身体反应 定时测量T、P、R、BP，观察瞳孔变化；营养状态，有无排便、排尿失禁；有无口腔炎、角膜炎、压疮等；有无肢体肌肉萎缩、关节僵硬、肢体畸形、活动受限。观察伴随症状观察伴随症状1伴发热：先发热后有意识障碍者见于重症感染性疾病；先有意识障碍后有发热，见于脑出血、珠网膜下腔出血、巴比妥类药物中毒等。2伴呼吸缓慢：见于吗啡、巴比妥类药物、有机磷农药中毒。3伴瞳孔散大：见于颠茄类、酒精、氰化物中毒及癫痫。4伴瞳孔缩小：见于吗啡类、巴比妥类、有机磷农药中毒。观察伴随症状观察伴随症状5伴心动过缓：见于房室传导阻滞、颅内高
18、压、吗啡类中毒等。6伴高血压：见于高血压脑病、脑血管意外等。7伴抽搐：见于癫痫持续状态、尿毒症、脑炎。8伴偏瘫：见于脑出血、脑梗死或颅内占位性病变等。观察伴随症状观察伴随症状9伴脑膜刺激征：见于脑膜炎、珠网膜下腔出血等。10伴皮肤粘膜改变：出血点、淤斑和紫癜等见于严重感染或出血性疾病；口唇呈樱红色提示一氧化碳中毒。相关护理诊断相关护理诊断1.急性意识障碍（acute confusion）定义：突然发作普遍的、短暂的注意力、认知力和精神运动水平方面的改变和紊乱综合征，以及睡眠-清醒周期异常。相关因素：与脑出血有关；与肝性脑病有关等。2.其它护理诊断:清理呼吸道无效营养失调个人应对无效病例分析病例
19、分析 某个流行感冒暴发季节。六岁，男，因感冒发烧到留观室输液。体温39.1。液体输至200ml时，患儿出现手足抽搐。体温40.8。经医生检查，诊断为高热抽搐，立即行物理降温并肌注冬非合剂，后经一系列的治疗措施，体温降至39.3，并停止抽搐，但脸色更加惨白。约10分钟后，见患儿睡着了。约50分钟后，患儿剧烈呕吐，床单、枕头、地面及患儿头面部都是胃内物。护士将患儿头偏一侧，为患儿擦去呕吐物，又更换床单、枕套。医生为患儿做检查，叫患儿，能应答，考虑是因冬非合剂注射后所致。待清理完毕，患儿又沉沉睡去。下午1时患儿喊“妈，我头好疼”，医生护士都没在意。下午2点30分，患儿出现了脑膜刺激征，呼叫和摇动患儿
20、均无反应，压眶上切迹仍无反应，双侧瞳孔散大为4.5mm，并出现口唇紫绀，缺氧等症状。立即进行了人工呼吸、胸外心脏按压、气管插管、心电监测和各种急救药物的应用，至下午4点，在患儿生命体征尚不平稳且意识状态尚无改善的情况下，转儿童医院进一步诊治。患儿最终于3天后死去。病例分析病例分析案例2 患者，女性，45岁，因头痛待查由家属搀扶入院。询问病史时发现这个病人精神状态很差，表情很淡漠，说话声音小，音调低，或懒于回答问题。护士在巡视病人时，发现病人似乎总是一个姿势躺着不动，象是睡着了，护士询问病人头痛是否有所缓解，病人懒懒地看了她一眼，有气无力地、简单地回答“没有”，就又睡了。协助她翻身时，发现床单上
21、有一点点黄色水样的大便。病人已经睡着了，怎么叫都叫不醒，病人家属使劲摇晃她的身体她才勉强睁开眼，可马上又闭上了。转科途中，病人连摇身体、压眼眶都没反应了。复习思考题复习思考题1.意识障碍由浅至深分为？2.GCS评分为6分，其意识状态属于？3.先发热后有意识障碍多见于什么情况？分析案例：患者，女，78岁，因神志不清10小时入院。入院时：血压18098 mmHg，双瞳孔不等大，左右(4.0 mm3.0 mm)，对光反射迟钝，心率120次min，房颤律，右侧Babinski征阳性，摇动病人无反应，但压迫眶上神经有痛苦表情。问题：1）该病例反映出护理上最需要关注的问题是什么？2）请判断该患者入院时处于何种意识状态？2007200709091313
