1、1 脑转移瘤是最常见的颅内肿瘤，发生率约为颅内原发肿瘤的10倍 约8%-10%肿瘤患者发生有症状的脑转移 肺癌脑转移为最主要来源，占脑转移瘤的一半；黑色素瘤脑转移率逐年升高 80%位于大脑半球，15%位于小脑，5%位于脑干 预后差，缺乏有效的治疗方法，严重影响患者生活质量脑转移瘤概述1.NCCN NSCLC guideline 2016.v4.2.Zeng YD,et al.Asian Pacifici J Cancer Prev 2012;13:909-914.3.Soffietti R,et al.Curr OpinOncol 2012;24:67986.2脑转移的治疗手段放疗放疗手术手术
2、化疗化疗靶向靶向 虽然近虽然近2020年脑转移的手年脑转移的手术治疗、放疗和新的全身术治疗、放疗和新的全身治疗选择均有显著的进展，治疗选择均有显著的进展，但生存率并不乐观。典型但生存率并不乐观。典型的生存期仍以月来计算的生存期仍以月来计算3脑转移不同方案中位生存时间比较Wen PY,et al.Cancer:Principles&Practice of Oncology 2001:2655-26704关于WBRT的认识 WBRTWBRT是脑转移瘤的主要（标准）治疗模式，能较是脑转移瘤的主要（标准）治疗模式，能较快缓解患者的神经症状快缓解患者的神经症状 适合治疗单发或多发脑转移适合治疗单发或多发
3、脑转移 CRCRPR 60PR 60（体积缩小与生存及神经功能改善相体积缩小与生存及神经功能改善相关）关）1 SRS+WBRTSRS+WBRT将局部控制率由将局部控制率由70%70%提高至提高至90%90%SBS+WBRTSBS+WBRT使新发脑转移率由使新发脑转移率由50%50%降至降至30%30%中位生存期中位生存期3-6月，月，1年生存率年生存率10-15 21.Soffietti R,et al.J Neurooncol 2005;75:3142.2.Eichler AF.Oncologist 2007;12:884898.5 WBRT标准剂量包括30Gy/10次，也可以37.5Gy/
4、15次，然而在PS状态差的患者 也可以20Gy/5次 SRS单次最大边缘剂量 根据肿瘤体积（最大径 2cm、2.1-3cm、3.1-4cm）可以为24、18、15GyLancet.2004;363(9422)Int J Radiat Oncol Biol Phys.1996;34(3)Int J Radiat Oncol Biol Phys.2000;47(2)WBRT剂量、时间与分割6一、1-3个脑转移WBRT是否必须？78Local Therapy+/-WBRT in patients with brain metastases9Neuro-Oncology.2015;17(suppl 5
5、)103月时认知功能明显降低11结论：结论：SRS后加后加WBRT对生存无影响，但可致患者对生存无影响，但可致患者认知功能认知功能下降，特别是会影响下降，特别是会影响其瞬间记忆能力、延迟记忆能力和语言流畅性其瞬间记忆能力、延迟记忆能力和语言流畅性12JROSG 99-1 入组情况 入组条件：年龄 18岁 1-4个脑转移瘤 肿瘤直径3cm KPS 70 颅外疾病控制超过6月 全脑放疗30Gy/10FJAMA.2006;295(21)13加用WBRT不延长生存但减少颅内复发结论：相比于单结论：相比于单SRS，WBRT+SRS未能提高未能提高1-4个脑转移患者的生存率，但减少个脑转移患者的生存率，但
6、减少了颅内复发和后继的挽救性治疗了颅内复发和后继的挽救性治疗14二次分析显示：DS-GPA得分高者加用WBRT生存获益MST：16.7M vs 10.6M15全脑放射治疗（WBRT）？161-3脑转移WBRT同步推量同样保护海马17二、多发脑转移WBRT地位1819 Lancet.2016;388(10055):2004-2014.20538538269269269269212223RTOG 0933 保护海马WBRT可以保护记忆和QOL24三、驱动基因阳性的脑转移25驱动基因阳性脑转移治疗：驱动基因阳性脑转移治疗：分子靶向治疗分子靶向治疗EGFR-TKI治疗肺癌脑转移治疗肺癌脑转移:-单独应
7、用单独应用 -与放疗联合与放疗联合26厄洛替尼选择性的富集于脑转移灶，而非正常脑组织造影剂钆注射后头颅MRI的T1加权图像：小脑有两个有增强信号的转移病灶C11-厄洛替尼作为示踪剂的PET图像和头颅MRI图像进行整合：小脑转移病灶有明显的C11-厄洛替尼浓聚正常脑实质则无显示Weber B,et al.J Thorac Oncol 2011;6:1287-1289.用同位素C11标记的厄洛替尼作为PET的示踪剂获知厄洛替尼能在NSCLC颅内转移灶中的浓聚27 55-years-old NS,stage IV EGFR+(del ex 19)Lung 使用克唑替尼前使用克唑替尼前克唑替尼克唑替尼
8、250mg每天两次治疗每天两次治疗6周后周后28厄洛替尼二线治疗无症状NSCLC脑转移的II期研究颅内病灶 PD或出现脑转移症状l 伴有无症状脑转移的 NSCLCl 一线含铂双药治疗26个周期后颅外病灶无进展l 腺癌或 EGFR活性突变l ECOG 02分l 1875岁(n=48)Wu Y.L.Ann Oncol.2013;4(24):993-999.29PFSi=颅内PFSPFS=确认的形态学证实的颅内或颅外PFSWu Y.L.Ann Oncol.2013;4(24):993-999.时间(月)010203040020406080100PFS/OS率(%)组N事件事件中位(月)mPFSimP
9、FSmOS48484839413610.139.6718.90亚组分析30试验结论u该试验验证了吉非替尼单药对于EGFR突变伴脑转移患者的疗效令人满意，ORR：87.8%，并能有一半的患者可以延迟1.5年的至放疗时间u19Del较L858R突变的伴脑转移的NSCLC患者有更好的预后T.luchi,et al.Lung Cancer,82(2013)282-28731研究设计研究设计(NCT01724801)l 伴脑转移的晚期伴脑转移的晚期NSCLCNSCLClEGFREGFR 突变阳性突变阳性&既往未既往未接受过接受过EGFR TKIEGFR TKI治疗治疗l 脑转移灶脑转移灶33个个l 18
10、-75 18-75 岁岁l 预期生存时间预期生存时间12 12 周周l ECOGECOG评分评分0-10-1R1：1埃克替尼组埃克替尼组125mg tid125mg tidWBI WBI 组组30GY/3GY/10F30GY/3GY/10F化疗化疗 iPFS WBI+WBI+埃克替尼埃克替尼/化疗化疗埃克替尼埃克替尼+化疗化疗埃克替尼埃克替尼125mg tid125mg tid生存者生存者继续随访继续随访主要终点主要终点:颅内无进展生存时间颅内无进展生存时间(iPFS)(iPFS)次要终点次要终点:无进展生存时间无进展生存时间(PFS)(PFS)颅内客观缓解率颅内客观缓解率(iORR)(iOR
11、R)；总生存总生存(OS)(OS)安全性和耐受性安全性和耐受性颅内颅内颅内颅内+颅外颅外PDPDPD颅外颅外颅内颅内颅外颅外PFSOSWu YL,et al.2016 WCLC Abstract PL03.05 靶向治疗优于靶向治疗优于WBRT33问题：问题：1、靶向治疗全组生存仍较短（、靶向治疗全组生存仍较短（10月）月）2、WBRT还做不做还做不做 3、耐药后脑转移如何处理、耐药后脑转移如何处理 4、其它类型的突变如何处理（、其它类型的突变如何处理（ALK、ROS1）对于有EGFR突变的肺癌脑转移患者：埃克替尼优于全脑放疗埃克替尼优于全脑放疗34WBRT+TKI？35Gefitinib A
12、lone or with Concomitant Whole Brain Radiotherapy for Patients with Brain Metastasis from Non-small-cell Lung Cancer:A Retrospective Study（回顾性）（回顾性）结论结论:非小细胞肺癌脑转移吉非替尼非小细胞肺癌脑转移吉非替尼+WBRT疗效疗效优优于于单纯吉非替尼单纯吉非替尼 Asian Pacific J Cancer Prev,2012 13,909-914 36EGFR TKIs plus WBRT Demonstrated No Survival Bene
13、fit Other Than That of TKIs Alone in Patients with NSCLC and EGFR Mutation and Brain Metastases 目的：目的：观察观察WBRT+TKIWBRT+TKI是否优于单纯是否优于单纯TKI?TKI?（回顾性）（回顾性）材料和方法：材料和方法：230230例伴例伴EGFREGFR突变和脑转移的突变和脑转移的NSCLCNSCLC入组入组，116116例单纯例单纯TKITKI，5151例例TKI+WBRTTKI+WBRT结论：结论：WBRTWBRT并并未提高未提高EGFREGFR突变伴脑转移的突变伴脑转移的NSCL
14、CNSCLC疗效疗效J Thorac Oncol.2016 May 2637Impact of Deferring Radiation Therapy in Patients With EGFR Mutant NSCLC Who Develop Brain Metastases（回顾性）（回顾性）IJROBP 2016 95 673-9结论：结论：EGFREGFR突变患者，先前应用突变患者，先前应用TKITKI而推迟脑部放疗（而推迟脑部放疗（SRSSRS或或WBRTWBRT）将降低生存疗效将降低生存疗效 38四、特殊类型的脑转移39Leptomeningeal Metastases4041靶区
15、勾画专家组成员 李祥攀 武汉大学人民医院肿瘤中心 付振明 武汉大学人民医院肿瘤中心 胡广原 华中科技大学同济医院肿瘤科 钟亚华 武汉大学中南医院肿瘤中心 韩 光 武汉大学人民医院肿瘤中心42指导审核专家 宋启斌 武汉大学人民医院肿瘤中心 肖建平 医科院肿瘤医院放疗科43靶区定义 脑转移瘤的靶区定义 GTV:CT/MRI上显示的可见肿瘤（T1增强）CTV:全脑 PTV:CTV+0.5CM44危及器官（OAR）的勾画 海马的勾画（参照RTOG 0933勾画）请注意我们并不是勾画整个海马,而更关注的是齿状回颗粒细胞亚区(SGZ)在MRI的T1加权轴位序列上勾画海马。由于海马中灰质占优势，主要在勾画颞
16、角内侧的T1低信号区。海马分成三个解剖亚区：头、体、尾；注意头部位于下方或尾侧，体部位于上后方，而尾部是最头侧的（上方）而且是最后方的，在矢状位上侧脑室平面上总体呈“香蕉”形。从侧脑室颞角的新月形底部作为尾侧（下方）勾画的起始部位，在脑脊液低信号内侧勾画低密度的灰质，海马在侧脑室颞角存在时一直位于其内侧，在可以在见到侧脑室的层面，把它作为内侧标志。当T1低信号的结构不再靠近侧脑室边缘时海马的勾画结束。海马外扩5mm，生成海马回避区。45危及器官（OAR）的勾画 脑干的勾画脑干（brainstem）位于大脑下方，是大脑和脊髓之间的较小部分，呈不规则的柱状形。脑干自下而上由延髓、脑桥、中脑三部分组
17、成。延髓部分下连脊髓。CT/MRI上显示的脑干结构，上界：丘脑下，下界：枕骨大孔。视神经的勾画CT/MRI上显示的视神经结构。视交叉的勾画MRI上显示的视交叉结构。462022-12-347CRTOG脑干脑干472022-12-348CRTOG左左耳耳蜗蜗脑干脑干右右耳耳蜗蜗右右耳耳蜗蜗左左耳耳蜗蜗482022-12-349CRTOG垂垂体体脑干脑干海马海马+5mm492022-12-350CRTOG垂垂体体脑干脑干右海马右海马右海马右海马杏仁核杏仁核勾状回勾状回勾隐窝勾隐窝菌毛菌毛502022-12-351CRTOG脑干脑干右海马右海马512022-12-352CRTOG视交叉视交叉脑干脑干
18、右海马右海马右海马右海马522022-12-353CRTOG脑干脑干右海马右海马532022-12-354CRTOG脑脑干干右海马右海马542022-12-355CRTOG脑脑干干左海马左海马552022-12-356CRTOG脑脑干干右海马右海马562022-12-357CRTOG右海马右海马 左海马左海马572022-12-358CRTOGGTV全脑全脑582022-12-359CRTOGGTV全脑全脑592022-12-360CRTOG右晶体右晶体左晶体左晶体左晶左晶体体右眼球右眼球右眼球右眼球左眼球左眼球左眼球左眼球602022-12-361CRTOG左眼球左眼球右眼右眼球球61202
19、2-12-362CRTOG右海马右海马右右耳耳蜗蜗左耳蜗左耳蜗622022-12-363CRTOG脑干脑干右右海海马马右右海海马马632022-12-364CRTOG右右海海马马右右海海马马脑干脑干642022-12-365CRTOG右右海海马马右右海海马马652022-12-366CRTOG全脑全脑GTV662022-12-367CRTOG全脑全脑GTV672022-12-368CRTOG右海马右海马682022-12-369CRTOG右海马右海马692022-12-370CRTOGGTV全脑全脑全脑全脑702022-12-371CRTOG脑脑干干712022-12-372CRTOG左海马左海马722022-12-373CRTOG左海马左海马GTV右右耳耳蜗蜗73 74CRTOG靶区勾画注意事项 勾画GTV时建议CT和MRI融合勾画。在全脑放疗时建议勾画双侧海马并外扩5mm给予保护。对于脑转移术后靶区勾画可结合本图谱勾画术后残腔即可。75CRTOG
