1、1整理课件 腹腔镜腹腔镜胃癌胃癌根治术根治术 腹腔镜腹腔镜内镜内镜联合全联合全层层切除切除+前哨淋巴结切除前哨淋巴结切除 内镜下切除术内镜下切除术 外科开外科开腹腹手术手术胃癌根治胃癌根治早期胃癌的治疗早期胃癌的治疗2整理课件浸润深度浸润深度粘膜癌粘膜癌粘膜下癌粘膜下癌UL()UL()SM1,SM12cm,2cm3cm,3cm3cm,3cm高分化高分化低分化低分化绝对内镜绝对内镜相对内镜相对内镜争议？争议？外科手术外科手术内镜治疗的适应症内镜治疗的适应症3整理课件 确定病灶范围确定病灶范围 标记标记 环周切开环周切开 粘膜下剥离粘膜下剥离 创面处理创面处理 标本处理处理标本处理处理ESD的基本
2、操作的基本操作4整理课件难难易易胃不同胃不同部位部位ESD的操作方法的操作方法操作难易程度取决于病灶的操作难易程度取决于病灶的大小、部位、是否合并溃疡、是否有瘢痕形成大小、部位、是否合并溃疡、是否有瘢痕形成贲门胃底、贲门胃底、胃体上后壁、胃体上后壁、幽门、幽门、胃体下小湾胃体下小湾胃窦胃窦、胃体胃体下后壁下后壁、胃体胃体中前壁大弯中前壁大弯5整理课件操作简单安全，初学者从胃窦开始操作简单安全，初学者从胃窦开始胃窦前壁腺瘤并高级别瘤变胃窦前壁腺瘤并高级别瘤变6整理课件胃角高级别上皮内瘤变胃角高级别上皮内瘤变7整理课件胃角胃角ESD8整理课件胃胃角未分化癌角未分化癌9整理课件胃壁最薄弱部位，只能倒
3、镜操作，穿孔风险大充分粘膜下注射，不断调整切割方向，出现穿孔及时闭合贲门胃底病变贲门胃底病变ESD10整理课件病变中心有溃疡形成病变中心有溃疡形成贲门癌贲门癌11整理课件ESD术后病理：高分化腺癌，突破粘膜肌层贲门癌贲门癌12整理课件解剖改变，操作空间狭小，操作难度增加调节镜身，变换角度残胃残胃ESD操作操作13整理课件胃窦、球部病灶胃窦、球部病灶(腺瘤腺瘤)14整理课件早期胃癌早期胃癌(肿瘤较大：肿瘤较大：712cm)15整理课件疤痕粘连疤痕粘连、操作操作难度大难度大病变识别困难病变识别困难ESD术后复发再次术后复发再次ESD16整理课件贲门早癌贲门早癌ESD术后复发术后复发17整理课件改善
4、改善ESD技术的技巧技术的技巧止血止血夹夹挂挂线技术线技术经经皮皮提拉提拉技术技术磁控技术磁控技术体外体外钳钳夹技术夹技术体内体内提拉提拉技术技术双双钳钳道道内镜内镜内镜内镜外外路径技术路径技术改善改善ESD技术的技巧技术的技巧18整理课件止血夹挂线止血夹挂线19整理课件滑轮技术滑轮技术20整理课件体外提拉体外提拉21整理课件体外钳夹技术体外钳夹技术22整理课件体内提拉技术体内提拉技术23整理课件内镜外途径内镜外途径24整理课件标本处理标本处理25整理课件达到完全达到完全切除切除(水平水平及垂直切缘均为及垂直切缘均为阴性阴性)，无无血管、淋巴侵犯，且同时符合以下任一标准：血管、淋巴侵犯，且同时
5、符合以下任一标准：1)无溃疡性病变，2cm的分化型黏膜内癌2)合并溃疡，3cm的分化型黏膜内癌3)无溃疡性病变，2cm的未分化型黏膜内癌4)3厘米的分化型黏膜下癌(黏膜下浸润深度500m)内镜治愈性切除的标准内镜治愈性切除的标准26整理课件ESD分化型占优势VM(0)，LVI-，(1)pT1a，UL-orpT1a，UL+orSM13cmHM+，or 不确定Re-ESD，手术，电灼，随访随访外科手术未分化占优势VM-，HM-，LVI-，pT1a，UL-，2cm随访外科手术yesnoyesnoyesESD后的处理后的处理27整理课件胃胃ESD并发症并发症出血出血穿孔穿孔气腹气腹狭窄狭窄胃胃ESD并
6、发症并发症28整理课件不可避免预防比止血更关键小血管直接用电刀电凝，较大血管用电凝钳术中出血可以各种电刀、电凝钳或止血夹止血避免盲目止血ESD过程中出血的处理过程中出血的处理29整理课件体位改变对暴露出血点至关重要体位改变对暴露出血点至关重要术中出血的处理术中出血的处理30整理课件Resolution止血夹止血止血夹止血31整理课件术后迟发性出血术后迟发性出血表现为呕血或黑粪表现为呕血或黑粪出血部位以胃窦为多出血部位以胃窦为多内镜下多能成功止血，但暴露创面出血点困难内镜下多能成功止血，但暴露创面出血点困难内镜带透明帽有助于暴露出血点内镜带透明帽有助于暴露出血点粘膜隧道内出血粘膜隧道内出血术后迟
7、发性出血术后迟发性出血32整理课件创面处理喷洒止血凝胶创面喷洒纤维蛋白原凝胶迟发性出血的预防迟发性出血的预防33整理课件迟发性迟发性出血出血34整理课件010203穿孔穿孔的的发生率发生率及及原因原因穿孔穿孔的的危险危险因素因素穿孔穿孔的的处理处理ESD穿孔的处理穿孔的处理35整理课件发生率：1%-4%术中穿孔常见偶见迟发性穿孔(可能为过度电凝致胃壁全层坏死，往往需手术治疗)穿孔的发生率及原因穿孔的发生率及原因36整理课件胃体上部胃体上部肿瘤肿瘤直径直径3cm粘膜粘膜下层下层粘连粘连胃胃内内食物食物残留残留胃穿孔的危险因素胃穿孔的危险因素37整理课件穿孔的处理：穿孔的处理：外科手术外科手术 止
8、血止血夹夹闭合闭合穿孔的处理穿孔的处理38整理课件直接缝合直接缝合网膜缝合网膜缝合双重套扎缝合双重套扎缝合止血夹闭合止血夹闭合39整理课件 荷包缝合荷包缝合止血夹闭合穿孔止血夹闭合穿孔40整理课件止血夹闭合穿孔止血夹闭合穿孔41整理课件 病变位于幽门病变位于幽门前区或贲门部前区或贲门部 病变范围病变范围超过超过2/3周周 病变病变长度长度超过超过5cm胃畸形和狭窄胃畸形和狭窄42整理课件幽门狭窄幽门狭窄43整理课件1个月后个月后幽门狭窄幽门狭窄44整理课件6次扩张后次扩张后45整理课件贲门贲门ESD术后术后1个月个月46整理课件严重狭窄：粘膜下切开严重狭窄：粘膜下切开+激素注射激素注射47整理
9、课件病变大体形态特点病变大体形态特点病灶位置病灶位置上上19(31.1%)中中30(49.2%)下下12(19.7%)病灶大小病灶大小3cm19(31.1%)病灶形态病灶形态隆起型隆起型23(37.7%)平坦型平坦型25(41.0%)凹陷型凹陷型13(21.3%)合并溃疡合并溃疡否否49(80.3%)是是12(19.7)长海经验长海经验早癌治疗结果早癌治疗结果48整理课件操作结果及并发症操作结果及并发症病灶切除率病灶切除率整块切除整块切除57(94.4%)分片切除分片切除3(5.0%)未切除未切除1(1.6%)R0切除率切除率R0切除率切除率53(86.9%)非非R0切除率切除率8(13.1)
10、手术时间手术时间55min(25-180min)迟发性出血迟发性出血有有4(6.6%)无无57(94.4%)穿孔穿孔无无0结果结果49整理课件术后病理特点术后病理特点(60例例)病理结果病理结果高级别上皮内瘤变高级别上皮内瘤变26(43.3%)粘膜内癌粘膜内癌29(48.3%)粘膜下癌粘膜下癌5(8.3%)分化程度分化程度中高分化中高分化24(39.3%)低分化或印戒细胞癌低分化或印戒细胞癌11(18.0%)LVI阴性阴性(20例例)结果结果50整理课件 6例为切缘例为切缘阳性阳性 1例基底例基底阳性阳性(半年半年后肺转移后肺转移死亡死亡)3例失例失访访 2例手术例手术治疗治疗 2例未行例未行
11、手术手术 3例未行手术治疗例未行手术治疗 2例手术治疗例手术治疗 目前均生存目前均生存 1例，手术例，手术治治疗疗高级高级别瘤变别瘤变未能切除未能切除5例粘膜下例粘膜下癌变者癌变者非非R0切除切除者者随访结果随访结果51整理课件满足适应症的早期胃癌行内镜下切除可以根治熟练掌握ESD并发症的处理是保障结论结论52整理课件泮托拉泮托拉唑在早期胃癌唑在早期胃癌ESDESD治疗中的应用价值治疗中的应用价值53整理课件中华医学会消化内镜学分会.中国早期胃癌筛查及内镜诊治共识意见.中华消化杂志.2014;34(7):433-448.ESD相关溃疡治疗相关溃疡治疗ESD术后术后HP根除根除出血并发症管理出血
12、并发症管理PPI(持续足量治疗持续足量治疗2-4周周)注：HP感染是溃疡复发的危险因素，术后HP根除可减少异时性胃癌的发生率PPI在在ESD中应用的三种常见情况：中应用的三种常见情况：出血并发症防治是出血并发症防治是ESD治疗成功的关键之一治疗成功的关键之一54整理课件Shin JM,et al.Gastroenterology.2002;123(5):1588-97.泮托拉唑除与Cys813位点结合外，同时还与质子泵深处深处Cys822位点结合位点结合，能不可逆的抑制H+-K+-ATP酶泮托拉唑与质子泵的深度结合深度结合使其抑酸作用更稳定，使胃酸分泌恢复时间更长，约是奥美拉唑的1.5倍倍45
13、.927.501020304050泮托拉唑奥美拉唑胃酸分泌恢复所需的半数时间(小时)泮泮托托拉唑与质子泵特异性深度结合拉唑与质子泵特异性深度结合抑酸作用更持久抑酸作用更持久55整理课件泮托拉唑泮托拉唑输输注后注后45min（中位数）胃内（中位数）胃内pH值即可达到值即可达到6输注后输注后72小时小时的胃内平均的胃内平均pH值维持在值维持在5.6-7.1876543210胃内pH 0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 40 44 48 52 56 60 64 68 72时间(小时)Zargar SA,et al.J Gastroenterol Hepatol.2006 Apr;2
14、1(4):716-21.泮泮泮托拉唑可稳定持久的维持胃内泮托拉唑可稳定持久的维持胃内pH值值56整理课件57整理课件Chahin NJ,et al.UEGW.2006.一项评估内镜止血后泮托拉唑静脉给药提高消化性溃疡患者疗效的随机对照研究纳入164例经内镜确诊的上消化道出血患者，随机分为泮托拉唑组(80mg+8mg/h，n=81)和奥美拉唑组(n=83)，治疗3天*泮托拉唑在中国的说明书中治疗上消化道出血的用法为40mg-80mg，1-2次/日，详细信息见产品说明书。3.71.21.24.610.24.82.47.1024681012患者比例(%)121086420住院天数(天)P=0.022
15、P0.001泮托拉唑(n=81)奥美拉唑(n=83)再出血手术需求死亡住院时间泮托拉唑泮托拉唑针剂可针剂可显著显著降低降低溃疡溃疡再出血发生率并缩短住院时间再出血发生率并缩短住院时间58整理课件 不同PPIs之间的临床疗效几乎无差别临床疗效几乎无差别 药物相互作用风险药物相互作用风险是处方PPIs的重要考虑因素，尤其对于多重用药多重用药(如老年如老年)或使用治疗窗窄的药物治疗窗窄的药物患者 泮托拉唑泮托拉唑是经充分验证药物相互作用风经充分验证药物相互作用风险低的险低的PPIsWedemeyer RS,et al.Drug Saf.2014 Apr;37(4):201-11.药物相互作用药物相互
16、作用风险是选择风险是选择PPI的重要考虑因素的重要考虑因素59整理课件Li XQ,et al.Drug Metab Dispos.2004;32(8):821-7.69.48.66.223.32.415.37.92.418.82.8020406080泮托拉唑埃索美拉唑奥美拉唑雷贝拉唑雷贝拉唑硫醚HLMrCYP2C19PPIs对人CYP2C19的Ki值(M)PPIs对人CYP2C19的Ki值一项体外研究，比较PPIs对人类肝脏微粒体(HLM)中CYP2C19及重组CYP2C19(rCYP2C19)的抑制作用 Ki(M)：表观抑制常数，即酶-抑制剂复合物的离解常数，表示的是抑制剂与酶的亲合性，数值
17、越大表示对酶的抑制作用越小，药物相互作用潜在可能性越小 雷贝拉唑硫醚为雷贝拉唑代谢的中间产物泮托拉唑对泮托拉唑对CYP2C19的的亲和力最低，抑制作用小亲和力最低，抑制作用小60整理课件Roche VF,et al.Am J Pharm Educ.2006 Oct 15;70(5)101.泮托拉唑独特的泮托拉唑独特的II相代谢相代谢61整理课件Wedemeyer RS,et al.Drug Saf.2014 Apr;37(4):201-11.泮托拉唑药物间相互作用少泮托拉唑药物间相互作用少62整理课件Angiolillo DJ,et al.Clin Pharmacol Ther.2011;89
18、:65-74.20.7%27.1%19.0%3.9%0%15%30%C+O(a)C+O(b)C+O(c)C+P与单用氯吡格雷比较，VASP-PRI*增加百分比(%)C+O：氯吡格雷+奥美拉唑(a)：同时服用(b)：间隔12h服用(c)：氯吡格雷剂量增加一倍C+P：氯吡格雷+泮托拉唑四项随机对照交叉研究，纳入282例健康受试者，考察氯吡格雷(首剂300mg，75mg/d维持)是否与奥美拉唑(80mg/d)和泮托拉唑(80mg/d)存在相互作用*VASP-PRI：血管扩张刺激磷蛋白磷酸化血小板活性指数(%)P0.0001P0.0001P0.0001P=0.3319泮托拉唑泮托拉唑药物相互作用药物相
19、互作用少，不影响氯吡格雷疗效少，不影响氯吡格雷疗效63整理课件Juurlink DN,et al.CMAJ.2009;180(7):713-8.使用氯吡格雷治疗的心肌梗死患者，合用泮托拉唑不增加心肌梗死的复发，而合用其他PPI会增加心肌梗死的再次复发使用氯吡格雷治疗的患者，当需合用使用氯吡格雷治疗的患者，当需合用PPI时，应优先考虑泮托拉唑时，应优先考虑泮托拉唑出院后使用氯吡格雷合用或不合用PPI治疗的患者30天内心肌梗死的复发风险0.511.5合用泮托拉唑组未合用PPI治疗组合用其他PPI组1.001.02(0.70-1.47)1.40(1.10-1.77)校正后OR(95%Cl)增加40%
20、OR：比值比；其他PPI：奥美拉唑和雷贝拉唑泮托拉唑不增加再次心肌梗死的发生泮托拉唑不增加再次心肌梗死的发生64整理课件泮托拉唑泮托拉唑用于用于肾功能不全患者无需调整剂量肾功能不全患者无需调整剂量一项随机、交叉研究，纳入终末期肾衰患者(n=8，肌酐清除率5ml/min)，接受常规透析，所有患者在常规透析前一天接受一剂泮托拉唑40mg，并在常规透析日进行透析前接受一剂泮托拉唑40mg血浆浓度(mg/L)或(mg Eq/L)*时间(小时)M2：泮托拉唑代谢产物*泮托拉唑的血浆浓度单位为mg/L，M2的血浆浓度单位为mg Eq/L泮托拉唑，无透析泮托拉唑，透析M2，无透析M2，透析Kliem V,et al.Nephrol Dial Transplant.1998;13(5):1189-93.65整理课件年龄年龄对对PPI药代动力学的影响药代动力学的影响老年人与成年人对比；a影响待定药物药物奥美拉唑奥美拉唑泮托拉唑泮托拉唑雷贝拉唑雷贝拉唑总清除率降低无显著变化降低消除半衰期升高无显著变化升高aKlotz U.Clin Pharmacokinet.2000 Mar;38(3)243-70.泮托拉唑在老年人群中代谢不受影响泮托拉唑在老年人群中代谢不受影响66整理课件努力发现早癌是基础掌握切除技术是关键处理并发症是保障67整理课件
