1、胆石症的治疗现状与新进展胆石症的治疗现状与新进展胆结石的定义胆结石的定义n胆结石（胆石症）是胆道系统，包括胆囊和胆管内发生结石的疾病。患有胆结石的病人，约20%出现腹痛、黄疸、发热等症状，80%的病人没有症状胆石症的流行病学研究胆石症的流行病学研究n胆石病收治率约占普外科住院病人胆石病收治率约占普外科住院病人 1111。5 5；n男女比例为男女比例为 1:2.571:2.57；n女性女性4545岁岁为发病高峰，男性为发病高峰，男性5555岁岁为发病高峰；为发病高峰；n胆囊结石胆囊结石与与胆管结石胆管结石比例为比例为 7.36:17.36:1；n胆固醇结石胆固醇结石与胆色素结石比例为与胆色素结石
2、比例为 3.4:13.4:1 胆石症的流行病学研究胆石症的流行病学研究n胆囊结石胆囊结石的发病率有上升趋势的发病率有上升趋势n由十年前由十年前n胆囊结石胆囊结石与与胆管结石胆管结石比例为比例为 n 1.5:11.5:1-7.36:17.36:1n胆固醇结石胆固醇结石与胆色素结石比例为与胆色素结石比例为n 1.4:11.4:1-3.4:13.4:1 家族史家族史父母其中一方患有胆结石的,患病机率亦高于一般人药药 物物长期服用避孕药,以及停经后补充女性荷尔蒙胆结石发生机率是没有使用者的23.7倍胆石症的危险因素胆石症的危险因素北美印地安人患胆结石的机率高于白种人及黄种人种种 族族性性 别别女性患病
3、机率高于男性年龄愈高患病机率也较高,尤其是40岁以上年年 龄龄长期摄取过多的热量会促使胆固醇合成增加肥肥 胖胖多次妊娠（包括多育或多次人流者）多次妊娠多次妊娠胆石症的危险因素胆石症的危险因素胆石症的胆石症的4F4F征征FemaleFortyFatFetationFFFF女性女性4040岁岁肥胖肥胖多次妊娠多次妊娠4F胆结石形成机制胆结石形成机制胆汁的成分和理化性质改变胆汁的成分和理化性质改变胆固醇过饱和状态胆固醇过饱和状态成核因子成核因子粘液糖蛋白粘液糖蛋白胆汁流体力学的改变胆汁流体力学的改变胆囊收缩功能障碍，胆汁淤滞胆囊收缩功能障碍，胆汁淤滞胆结石形成胆结石形成胆结石形成机制胆结石形成机制n
4、胆石症的成因非常复杂；与多种因素有关胆石症的成因非常复杂；与多种因素有关n任何影响胆固醇与胆汁酸浓度比例改变和任何影响胆固醇与胆汁酸浓度比例改变和造成胆汁淤滞的因素都能导致结石形成造成胆汁淤滞的因素都能导致结石形成n我国东南沿海地区及西北地区；高发我国东南沿海地区及西北地区；高发n与饮食习惯有关与饮食习惯有关胆结石的分类胆结石的分类n按照结石发生的部位分类可以分为：胆囊结石胆囊结石肝内胆管结石肝内胆管结石肝外胆管结石肝外胆管结石 （胆总管结石）（胆总管结石）胆囊结石胆囊结石肝内外胆肝内外胆管结石管结石胆总管结石胆总管结石胆结石的分类胆结石的分类n按照形成原因分类：胆固醇结石胆固醇结石胆色素结石
5、胆色素结石混合性结石混合性结石胆固醇结石胆固醇结石n80%80%发生于胆囊发生于胆囊n呈黄色、白黄或淡灰呈黄色、白黄或淡灰黄色黄色n质硬质硬n多面体，圆形或椭圆多面体，圆形或椭圆形形n剖面呈放射性，条纹剖面呈放射性，条纹状状胆色素结石胆色素结石n75%75%发生于胆管发生于胆管n呈棕黑色、棕褐色呈棕黑色、棕褐色n质松软质松软n表面光滑表面光滑n粒状或长条状粒状或长条状n剖面呈层状，可有剖面呈层状，可有 或或无核心无核心混合性结石混合性结石n胆红素、胆固醇、钙胆红素、胆固醇、钙盐等混合组成盐等混合组成n呈现不同的形状和颜呈现不同的形状和颜色色n剖面呈层状或中心呈剖面呈层状或中心呈放射状而外周呈层
6、状放射状而外周呈层状胆囊结石的诊断：临床表现胆囊结石的诊断：临床表现n1 1、胆绞痛、胆绞痛油腻食物油腻食物 睡眠时睡眠时 阵发性阵发性 向肩背部放射向肩背部放射n2 2、胃肠道症状、胃肠道症状腹胀腹胀 恶心恶心 呕吐呕吐 嗳气嗳气胆囊结石的诊断：临床表现胆囊结石的诊断：临床表现n3 3、继发性病变、继发性病变MirizziMirizzi综合征综合征胆囊积液胆囊积液胆管结石胆管结石胰腺炎胰腺炎胆囊癌胆囊癌Mirrizi综合征及其分型胆囊结石的诊断胆囊结石的诊断n4 4、病史、病史n5 5、体检、体检（MurphyMurphy征）征）n6 6、X X平片平片n7 7、B B超超BUS（可见结石后
7、方声影）（可见结石后方声影）胆囊结石的治疗胆囊结石的治疗n胆结石的非手术疗法：胆结石的非手术疗法：1、溶石疗法(口服药物溶石)；2、体外冲击波震波碎石(ESWL)；3、经内镜微创手术取石碎石；4、溶石碎石促排石；药物溶石治疗适应症药物溶石治疗适应症n胆囊结石直径在2cm以下；n胆囊结石为含钙少的X线能透过的结石；n胆囊管通畅即口服胆囊造影片上能显示有功能的胆囊；n病人的肝脏功能正常；n无明显的慢性腹泻史胆囊结石的治疗胆囊结石的治疗n胆结石的手术疗法：胆结石的手术疗法：1.开腹胆囊切除术 2.开腹保胆取石术 3.腹腔镜胆囊切除术 4.腹腔镜联合胆道镜 保胆取石术腹腔镜胆囊切除术（LC）保胆取石术
8、保胆取石术保胆取石术保胆取石术腹腔镜下微创取石并保留胆囊开腹手术取出结石并保留胆囊n微创保胆取石适应症：微创保胆取石适应症：胆囊结石同时有证据证明胆囊还有功能或者术后胆囊功能可恢复胆囊管，胆总管通畅有明确的保单要求胆囊切除后对人体的不良影响胆囊切除后对人体的不良影响n1 1、消化液的反流、消化液的反流n2 2、脂肪性腹泻，消化不良、脂肪性腹泻，消化不良n3 3、胆总管结石发生率升高、胆总管结石发生率升高n4 4、肝胆肠脏器损伤、肝胆肠脏器损伤n5 5、结肠癌发生率增加、结肠癌发生率增加n6 6、胆囊切除术后综合症、胆囊切除术后综合症从上世纪开始的保胆治疗浪潮从上世纪开始的保胆治疗浪潮2121世
9、纪世纪2020世纪世纪9090年代年代2020世纪世纪8080年代年代2020世纪世纪7070年代年代保胆取石治疗保胆取石治疗保胆碎石治疗保胆碎石治疗保胆排石治疗保胆排石治疗保胆溶石治疗保胆溶石治疗胆管结石的诊断胆管结石的诊断临床表现：临床表现：CharcotCharcot三联征三联征腹痛腹痛高热高热 黄疸黄疸 病理：病理：胆管梗阻胆管梗阻继发感染继发感染肝细胞损害肝细胞损害胆源性胰腺炎胆源性胰腺炎胆管结石的诊断与治疗胆管结石的诊断与治疗诊断：诊断：超超 ERCPERCP（内镜逆行胰胆管（内镜逆行胰胆管造影）造影）PTCPTC（经皮肝穿刺胆管（经皮肝穿刺胆管造影）造影）CTCT（计算机体层扫描
10、）（计算机体层扫描）胆管结石的诊断与治疗胆管结石的诊断与治疗治疗原则：治疗原则：术中尽可能取尽结石；术中尽可能取尽结石；解除胆道狭窄和梗阻，去除感染病灶；解除胆道狭窄和梗阻，去除感染病灶；术后保持胆汁引流通畅，预防胆石再生。术后保持胆汁引流通畅，预防胆石再生。胆结石的饮食治疗胆结石的饮食治疗n1、少吃刺激的辛香料、碳酸饮料、酒精等促进胃液分泌的食品，胃液会刺激胆囊收缩，增加结石的发生。n2、早中晚三餐要固定时间食用。胆汁排泄不规则时，胆囊中的胆汁很容易凝固成结石。n3、食物纤维食物纤维具有减少血液中的胆固醇的功能。要摄取含丰富纤维的糙米、胚芽米、蔬菜、海藻等。n4、限制脂肪饮食。胆固醇升高很容
11、易产生胆结石，要限制含丰富动物性脂肪的蛋、奶油、牛油、肝、鱼卵类等食物。牛磺熊去氧胆酸胶囊牛磺熊去氧胆酸胶囊滔罗特滔罗特n牛磺熊去氧胆牛磺熊去氧胆酸（酸（TUDCA)TUDCA)是一种天然的亲水性胆汁酸，是由熊去氧胆熊去氧胆酸（酸（UDCAUDCA）和牛磺酸牛磺酸结合的产物。熊去氧胆酸熊去氧胆酸牛磺酸牛磺酸牛磺熊去氧胆酸牛磺熊去氧胆酸胆酸类药物临床发展历程胆酸类药物临床发展历程第一代第一代第二代第二代第三代第三代鹅去氧胆酸鹅去氧胆酸1972年年熊去氧胆酸熊去氧胆酸1985年年牛磺熊去氧牛磺熊去氧胆酸胆酸1990年年亲亲水水性性新一代胆酸药物新一代胆酸药物TUDCATUDCA更安全更安全转运和分
12、泌更快转运和分泌更快亲水性更强，疗效更好亲水性更强，疗效更好水溶性更好，对胃粘膜有保护作用水溶性更好，对胃粘膜有保护作用生物利用度更高，疗程短，剂量小生物利用度更高，疗程短，剂量小牛磺熊去氧胆牛磺熊去氧胆酸酸TUDCATUDCA胆酸类药物药代动力学对比胆酸类药物药代动力学对比对比项目对比项目UDCAUDCATUDCATUDCA毒性试验毒性试验TUDCA高于UDCA10倍溶血率试验溶血率试验TUDCA只有UDCA1/3-1/4胃粘膜损伤胃粘膜损伤较少发生，可穿透无损伤，不穿透生理活性生理活性前体药物，非结合型结合型，具天然活性生物转化过程生物转化过程与血浆蛋白结合，摄取慢无需结合，迅速转运分泌肝
13、脏利用度肝脏利用度70%95%肠道吸收肠道吸收回肠上段被动吸收回肠远端主动转运TUDCA和 UDCA腹腔给药LD50比较 TUDCA的毒性低于UDCA10倍以上，动物一次性口服TUDCA不会产生任何可测定的毒性。TUDCATUDCA比比UDCAUDCA的优势的优势UDCA和TUDCA浓度增高对红细胞溶血的影响 TUDCATUDCA比比UDCAUDCA的优势的优势TUDCA和UDCA对胃粘膜损伤TUDCA以阴离子形式存在，在酸性环境中是水溶性的，因此不易损伤胃粘膜TUDCATUDCA比比UDCAUDCA的优势的优势TUDCA比UDCA及GUDCA的亲水性更强，与细胞膜作用温和，毒性更低TUDCA
14、TUDCA比比UDCAUDCA的优势的优势TUDCATUDCA与与UDCAUDCA溶解结石对比溶解结石对比对比项目对比项目UDCAUDCATUDCATUDCA降低胆固醇分泌降低胆固醇分泌36%17.5%减少胆固醇吸收减少胆固醇吸收17.5%26.3%减少胆囊内蛋白沉积减少胆囊内蛋白沉积能作用最强增强胆囊收缩功能增强胆囊收缩功能能作用最强1cm1cm结石完全溶解率结石完全溶解率18%30%1cm1cm结石部分溶解率结石部分溶解率37%40%结石钙化发生率结石钙化发生率19.6%0TUDCATUDCA与与UDCAUDCA剂量与疗程对比剂量与疗程对比对比项目对比项目TUDCATUDCAUDCAUDC
15、A治疗胆结石治疗胆结石剂量剂量5-8mg/kg/5-8mg/kg/日日2 2粒粒/日日8-12mg/kg/8-12mg/kg/日日3-43-4粒粒/日日疗程疗程6 6个月个月12-2412-24个月个月牛磺熊去氧胆酸治疗胆结石牛磺熊去氧胆酸治疗胆结石的药理作用的药理作用牛磺熊去氧胆酸溶解胆结石牛磺熊去氧胆酸溶解胆结石n当胆汁酸的浓度达到临界临界胶束浓度胶束浓度时，会自发聚集将胆固醇包裹在其中，生成可溶性的磷脂酰胆碱微磷脂酰胆碱微胶粒胶粒，增强胆固醇结晶的溶解性。n胶粒的形成是胆固醇结石溶解的主要途径牛磺熊去氧胆酸溶解胆结石牛磺熊去氧胆酸溶解胆结石n牛磺熊去氧胆酸具有调节磷脂的作用，可以使胆汁中
16、的磷脂与胆固醇结合生成多层多层胆固醇磷脂泡胆固醇磷脂泡，成为溶解胆结石的另一途径。牛磺熊去氧胆酸溶解胆结石牛磺熊去氧胆酸溶解胆结石n在肠肝循环过程中，牛磺熊去氧胆酸可以抑制胆固醇的吸收，增强胆固醇的代谢能力，从而降低血清及胆囊内的胆固醇含量。滔罗特治疗胆结石的优势滔罗特治疗胆结石的优势nTUDCA可以调节胆固醇代谢胆固醇代谢和磷脂代谢磷脂代谢，使胆汁向非结石形成性胆汁转化。nTUDCA在肝肠循环的PH值条件下不发生沉积，不会不会导致胆固醇结晶钙化导致胆固醇结晶钙化。nTUDCA是目前唯一对2cm以下胆固醇结石 在6 6个月个月内有明确疗效的药物。牛磺熊去氧胆酸治疗结石牛磺熊去氧胆酸治疗结石国内
17、外临床研究国内外临床研究牛磺熊去氧胆酸溶解牛磺熊去氧胆酸溶解 1cm1cm胆固醇结石胆固醇结石研究机构：研究机构：意大利 Grosseto General Hospital 实验人数：实验人数：93例时间：时间：6个月实验目的：实验目的：TUDCA和UDCA溶解胆固醇结石的比较。实验方法：实验方法：患者（胆固醇结石直径10mm）分别口服TUDCA（47 例）和UDCA（46例）750mg/天，连续6个月，检查结石大小及钙化率。结论：结论：TUDCA的有效率和安全性均明显高于UDCA。Ventura P,Girola M,et al.Acta Toxicol Ther Ventura P,Gir
18、ola M,et al.Acta Toxicol Ther 7:213,1996.7:213,1996.结论一：结论一：TUDCATUDCA治疗胆固醇结石总有效率为治疗胆固醇结石总有效率为70%,UDCA70%,UDCA总总有效率为有效率为54%54%。UDCA溶解胆固醇结石UDCA溶解胆固醇结石17%37%42%4%完全溶解部分溶解没有变化没有控制 Ventura P,Girola M,et al.Act Toxicol Ther Ventura P,Girola M,et al.Act Toxicol Ther 7:213,1996.7:213,1996.结论二：结论二：TUDCATUDC
19、A组治疗过程中胆石钙化发生率为组治疗过程中胆石钙化发生率为0 0，UDCA UDCA 组发生率为组发生率为19.6%19.6%。Ventura P,Girola M,et al.Act Toxicol Ther Ventura P,Girola M,et al.Act Toxicol Ther 7:213,1996.7:213,1996.牛磺熊去氧胆酸治疗胆汁型消化不良牛磺熊去氧胆酸治疗胆汁型消化不良 133名患有胆汁性消化不良的胆结石患者，TUDCA治疗后消化不良症状有所改善(71%的患者症状完全消失，18%得到改善，对照组仅19%)TUDCATUDCA用于治疗腹痛症状的效果尤其明显。用于治
20、疗腹痛症状的效果尤其明显。TUDCATUDCA期临床试验期临床试验实验人数：实验人数：112例时间：时间：6个月实验目的：实验目的：评价TUDCA对胆固醇结石的溶石效果和安全性。实验方法：实验方法：随机、双盲、安慰剂对照、多中心临床研究，患者（胆固醇结石直径20mm）口服TUDCA或安慰剂750mg/天，4个月揭盲，对照组（50例）终止试验，试验组（62例）继续服药2个月。结论：结论：TUDCA为治疗胆囊胆固醇结石安全有效的药物。牛磺熊去氧胆酸溶解牛磺熊去氧胆酸溶解 2cm2cm胆固醇结石胆固醇结石 傅贤波、邱德凯等傅贤波、邱德凯等 中国微创外科杂志中国微创外科杂志 2007,12（7）:11
21、59116327.40%4%56.50%8%0.00%20.00%40.00%60.00%显效率有效率4个月溶石率对比TUDCA对照组结论一：结论一：TUDCATUDCA治疗胆固醇结石治疗胆固醇结石4 4个月有效率个月有效率56.5%56.5%傅贤波、邱德凯等傅贤波、邱德凯等 中国微创外科杂志中国微创外科杂志 2007,12（7）:11591163结论二：结论二：TUDCATUDCA治疗胆固醇结石治疗胆固醇结石6 6个月有效率达个月有效率达67.7%67.7%，随着时间延长，溶石率增加。随着时间延长，溶石率增加。傅贤波、邱德凯等傅贤波、邱德凯等 中国微创外科杂志中国微创外科杂志 2007,12
22、（7）:11591163滔罗特在保胆取石术后预防结石复发滔罗特在保胆取石术后预防结石复发n试验方法：试验方法：保胆取石术患者198例分成3组进行对比单纯保胆取石组：单纯保胆取石组：保胆取石保胆取石+UDCA+UDCA组：组：术后第1-5日口服UDCA 500mg/次，每月服用5天，服用2年保胆取石保胆取石+TUDCA+TUDCA组：组：术后第1-5日口服TUDCA 500mg/次，每月服用5天，服用2年 全国内镜微创保胆取石高峰论坛论文汇编滔罗特在保胆取石术后预防结石复发滔罗特在保胆取石术后预防结石复发症状有效率组别胆绞痛右下腹不适腹胀单纯手术组N=7668(89.5%)51(67.1%)55
23、(72.4%)UDCA组N=4442(95.5%)38(86.4%)34(77.3%)滔罗特组N=1818(100%)16(88.9%)15(83.3%)全国内镜微创保胆取石高峰论坛论文汇编滔罗特在保胆取石术后预防结石复发滔罗特在保胆取石术后预防结石复发结石复发率组别1年复发数（复发率）2年复发数（复发率）单纯手术组N=7613（17.1%）25（32.8%）UDCA组N=444（9.1%）7（15.9%）滔罗特组N=1800全国内镜微创保胆取石高峰论坛论文汇编滔罗特在保胆取石术后预防结石复发滔罗特在保胆取石术后预防结石复发n结果：结果：单纯保胆取石术后2年结石复发率32.8%，术后口服UDC
24、A2年结石复发率15.9%，术后口服滔罗特未见结石复发n结论：结论：保胆取石术后间歇少量口服滔罗特是一种治疗胆结石的有效方法！全国内镜微创保胆取石高峰论坛论文汇编保胆取石术后口服牛磺熊去氧胆酸预防保胆取石术后口服牛磺熊去氧胆酸预防结石复发的临床观察结石复发的临床观察 目的目的评价选择性保胆取石术后口服牛磺熊去氧胆酸预防胆囊结评价选择性保胆取石术后口服牛磺熊去氧胆酸预防胆囊结石复发的临床价值。石复发的临床价值。方法方法将成都军区总医院将成都军区总医院20042004年至年至20082008年符合微创保胆取石术条年符合微创保胆取石术条件的件的8080例胆囊结石患者按随机序列表分为两组，每组各例胆囊
25、结石患者按随机序列表分为两组，每组各4040例。两例。两组患者均经微创保胆取石术后保留功能良好的胆囊，治疗组患者组患者均经微创保胆取石术后保留功能良好的胆囊，治疗组患者术后口服牛磺熊去氧胆酸术后口服牛磺熊去氧胆酸2 2年，对照组患者除不用服药外，其余护年，对照组患者除不用服药外，其余护理、饮食等与治疗组相同。术后理、饮食等与治疗组相同。术后2 2年复查胆囊壁厚度及胆囊收缩功年复查胆囊壁厚度及胆囊收缩功能，统计胆结石症状和胆囊结石复发率。能，统计胆结石症状和胆囊结石复发率。结果结果两组患者保胆取石术均获成功。术后两组患者保胆取石术均获成功。术后2 2年治疗组和对照组胆年治疗组和对照组胆囊壁厚度差
26、值、胆囊收缩功能差值的差异均有统计学意义囊壁厚度差值、胆囊收缩功能差值的差异均有统计学意义（P0.05P0.05），术后），术后2 2年治疗组结石复发明显减少（年治疗组结石复发明显减少（P0.05P0.05）。）。结论保胆取石术后患者口服牛磺熊去氧胆酸对结论保胆取石术后患者口服牛磺熊去氧胆酸对胆囊结石的复发有预防作用。胆囊结石的复发有预防作用。中国循证医学杂志ISSN:1672-2531/CN:51-1656/R期数:2011年06期 页码:644-646 栏目:原始研究 出版日期:2011-06-25 牛磺熊去氧胆酸的临床牛磺熊去氧胆酸的临床应用应用牛磺熊去氧胆酸的临床应用牛磺熊去氧胆酸的临床应用n治疗和预防胆固醇结治疗和预防胆固醇结石，并且可以改善结石，并且可以改善结石患者脂肪肝，肝功石患者脂肪肝，肝功能异常和消化不良症能异常和消化不良症状状滔罗特处方资料滔罗特处方资料n通用名通用名:牛磺熊去氧胆酸胶囊牛磺熊去氧胆酸胶囊n商品名商品名:滔罗特滔罗特n英文名英文名:Taurolite:Taurolite n规格规格:250mg/:250mg/粒粒 2020粒粒/盒盒
