1、医患沟通和技巧医患沟通和技巧There is never over communication沟通沟通 广义：彼此交流思想、观点、技术、广义：彼此交流思想、观点、技术、知识和情感的过程知识和情感的过程 狭义：沟通是指为了设定的目标，狭义：沟通是指为了设定的目标，把信息、思想和情感在个人或群体把信息、思想和情感在个人或群体间传递的过程。间传递的过程。沟通沟通 是一项基本技能是一项基本技能 有技能的共性；特殊性有技能的共性；特殊性 医学院没有的课程医学院没有的课程 一生必不可少的既能一生必不可少的既能 学习好不如沟通好（是两个研究生）单位先进分子医患沟通医患沟通 为什么要沟通？为什么要沟通？问题问
2、题 以下是医学范围吗？以下是医学范围吗？人工授精，人体克隆，美容手术、处女膜修复、人体原料市场 the learned profession that is mastered by graduate training in a medical school and that is devoted to preventing or alleviating or curing diseases and injuries医患关系的变化医患关系的变化 医学越来越多地商品化医学越来越多地商品化 人工授精，人体克隆，美容手术、处女膜修复、人体原料市场、法定的安乐死、体育竞技的早期妊娠 医生的权威性受到挑战
3、医生的权威性受到挑战 互联网的迅速发展，医学信息化、数量化 循证医学的发展：经验崇拜 vs 数字崇拜 meta-分析 医患关系：权威医患关系：权威 vs 的的Shared-Decision Making 信息化：医生社会地位 部分医生的非正常致富多数人的祸根为什么要沟通为什么要沟通 临床工作（诊治、业务）的需要临床工作（诊治、业务）的需要 与时代、社会环境合拍与时代、社会环境合拍 医患矛盾尖锐化时期的自我保护措医患矛盾尖锐化时期的自我保护措施施医患矛盾引发系列惨案医患矛盾引发系列惨案 7 7月月2525日，北京协和医院神经外科副主任王任直日，北京协和医院神经外科副主任王任直教授教授病人家属高尚
4、病人家属高尚；7 7月月1010日上午日上午1111时时3030分左右，湖南中医学院附一分左右，湖南中医学院附一医院王万林教授身中医院王万林教授身中4646刀刀 彭世宽；彭世宽；月月1717日下午日下午4 4时时4545分，华西医科大附一院耳鼻喉分，华西医科大附一院耳鼻喉科主治医师王恺科主治医师王恺，菜刀猛砍何海军，鼻息肉，菜刀猛砍何海军，鼻息肉摘除术摘除术北京医师协会在本市北京医师协会在本市7171家大中型医院统计过，家大中型医院统计过，3 3年来，共发生医护人员被殴事件超过年来，共发生医护人员被殴事件超过500500起，有起，有9090人致伤致残。人致伤致残。政府干预政府干预 北京市实施医
5、疗责任保险的意见北京市实施医疗责任保险的意见，从，从年月日起，北京市所有非营年月日起，北京市所有非营利性医院开始统一实施医疗责任保险利性医院开始统一实施医疗责任保险 南京市公安局向每家医院派出名警察常南京市公安局向每家医院派出名警察常年进驻医院警务室，配合医院保卫部门做年进驻医院警务室，配合医院保卫部门做好治安维护和医患纠纷调解工作，维护正好治安维护和医患纠纷调解工作，维护正常医疗秩序，遏制日益增多的医患冲突常医疗秩序，遏制日益增多的医患冲突卫生部部长高强卫生部部长高强:全国有全国有73.33%的医院出现过病人及的医院出现过病人及其家属用暴力殴打、威胁、辱骂医其家属用暴力殴打、威胁、辱骂医务人
6、员的情况；务人员的情况；76.67%的医院发生的医院发生过患者及其家属在诊疗结束后拒绝过患者及其家属在诊疗结束后拒绝出院，且不交纳住院费用。出院，且不交纳住院费用。医患关系差主导方面还是医务人员。医患关系差主导方面还是医务人员。卫生部和中华医院管理学会召开的构建和谐医患关系座谈会 2005 9 29医务人员：政策的牺牲品医务人员：政策的牺牲品收市场经济的费；办计划经济的事。收市场经济的费；办计划经济的事。2121世纪的技术；世纪的技术；7070年代的服务年代的服务以药养医不是医院的错以药养医不是医院的错高价药物体制缺陷高价药物体制缺陷体制还是关键体制还是关键 但是患者直接接触的是但是患者直接接
7、触的是-矛盾发生于医疗服务的任一环节矛盾发生于医疗服务的任一环节 医患冲突：护理护工挂号收费药房：一般性冲突（事前、中）医生：严重冲突（事后）必须沟通得以正确宣泄 为了患者和自身，必须沟通为了患者和自身，必须沟通 记住：记住：There is never over communication沟通什么？依具体情境而定患者最需要的患者最不满的患者会误解的患者会感动的Situation One Situation One Situation Two Situation Two 患者因骨肿瘤在医院住院患者因骨肿瘤在医院住院2月死亡，患者的儿子月死亡，患者的儿子XX由于父亲亡故悲伤不已，因为感到医生、护
8、由于父亲亡故悲伤不已，因为感到医生、护士对父亲生前没有尽到责任非常气愤，对于倾家士对父亲生前没有尽到责任非常气愤，对于倾家荡产救治父亲最后落的人财两空感到茫然。父亲荡产救治父亲最后落的人财两空感到茫然。父亲死亡前三天已经基本没睡过整觉，近死亡前三天已经基本没睡过整觉，近24小时小时XX一直忙父亲后事，粒米未进。一直忙父亲后事，粒米未进。XX到病房收拾物品，要求要回父亲的到病房收拾物品，要求要回父亲的X-光片，光片，病房护理员、护士未找到，病房护理员、护士未找到，XX非常气愤，在病非常气愤，在病房大声叫嚷。护士长要求主任出面处理房大声叫嚷。护士长要求主任出面处理 您现在就是病房主任，您怎么办？您
9、现在就是病房主任，您怎么办？为了患者和自身，必须沟通为了患者和自身，必须沟通 记住：记住：There is never over communication三种形式三种形式 语言语言 肢体语言肢体语言 情感沟通情感沟通四大技巧放下包袱，专心工作放下包袱，专心工作诚心沟通，四位一体诚心沟通，四位一体调整心态，洞察心理调整心态，洞察心理身心共病，细心识别身心共病，细心识别-主动消除医患冲突的第一步人生不如意事而人生不如意事而-心理垃圾心理垃圾诚心沟通，四位一体-主动消除医患冲突的第二步沟通要素职业外表负责态度负责态度言谈技巧言谈技巧情感共鸣情感共鸣沟通要素一：职业外表第一印象衣着打扮工具、用具稳重
10、的动作敬业的态度诚恳的表情沟通要素二：负责态度态度认真负责不是说出来的不是说出来的任何一个患者体验出来的任何一个患者体验出来的更用要素三：言谈技巧注意说话的语气、语调和语速尊重患者和亲属,建立良好的医患关系善于倾听、应答，形成良性互动了解患者心理,适当进行疏导解释适当运用比喻,使专业术语通俗易懂语言的技巧性鼓励,增强患者信心,加快疾病康复暗示,常常可以取得奇效批评,提高治疗依从性肯定,理解患者感觉安慰,调节患者不良心境沟通要素三：言谈技巧（续）对患者的指导要具体化避免与患者发生正面冲突适当运用肢体语言沟通交代病情的技巧虑患者的承受能力要讲场合,有分寸手术可能并发症一定要交代全面沟通要素四：情感
11、共鸣学会换位思考,理解同情患者让患者感到你的责任心应注意或避免的行为避免“见病不见人”避免消极性暗示语言或斥责患者避免在患者床前窃窃私语重视患者的心理社会问题沟通要素4：情感共鸣患者最大的不满患者最大的不满:半天等待，几分钟看完半天等待，几分钟看完 医院流程：除了等待，就是排队医院流程：除了等待，就是排队 理解、同情、被理解理解、同情、被理解医患沟通：核心核心问题对本职的爱戴对本职的爱戴对他人的尊重对他人的尊重小 结主动消除医患冲突的第一步医患沟通良好沟通的要素有4：职业外表负责态度言谈技巧情感共鸣良好沟通的基础是对本职的爱戴，对患者的尊重调整心态，洞察心理-主动消除医患冲突的第三步真实场景：
12、真实场景：患者挤在诊室，你已经三次让他们到门外患者挤在诊室，你已经三次让他们到门外等，但是他没有动。等，但是他没有动。你第四次让他出去，他看了看你，没动。你第四次让他出去，他看了看你，没动。你的反应：你的反应：继续让他走 招护士保安来赶他走 直接推他出去 自己走 其他真实场景：真实场景：你再次严厉让他出去等。你再次严厉让他出去等。他说：他说：“你嚷嚷什么，看你的号是看得起你嚷嚷什么，看你的号是看得起你！你！”你如何回应：你如何回应：谁也没有请你来 你出去！你不用看我的好了 其他真实场景：真实场景：一位患者挂一普通号，要求医生处一位患者挂一普通号，要求医生处方他自己指定的三个药物，方他自己指定的
13、三个药物，您如果是这个医生，开，不开？您如果是这个医生，开，不开？控制你的奋怒控制你的奋怒 改变神经网络通路（防御机制）：改变神经网络通路（防御机制）：吸气、思考、反应吸气、思考、反应我们看到的我们看到的,不一定是真实的不一定是真实的 心理防御机制（Defense Mechanism）面对挫折和心理冲突时不随意地使用一些心理过程来改善自己难堪、窘迫或焦虑的心理状态或令人心理不安的处境 了解他人 每一个行为都有两种属性（外目的和内目的）外显是表象，内涵是实质他人行为的心理分析：名词解释：ego,id,superego;Conscious,unconscious,subconscious Psyc
14、hological Defense Mechanism反相作用（Reaction Formation）：害怕自己的某些难以接受的欲望冲动或行为暴露出来，不随意地压抑自己的欲望或行为，而以完全相反形式表现出来。Homo OCD OverActionPsychological Defense Mechanism外射（Projection）：将自我感受、愿望、动机或观点投射到客观外界的人或物上，而又认识不到这些感受或观点的主观属性，断言这是别人的动机或欲望。RebatePsychological Defense Mechanism否定（Denial）：对引起自己焦虑和痛苦的事情视而不见、听而不闻。D
15、iagnosis，Salye 心理防御机制压抑（Repression）退行（Regression）抵销（抵销（UndoingUndoing）置换（置换（DisplacementDisplacement）合理化（合理化（RationalizationRationalization）躯体化（躯体化（SomatizationSomatization）医务人员的应对措施有效解除患者的心理应激源疾病了解患者的心理变化高傲自卑反相外射药物猜疑否定解释疾病的性质把握患者心理社会、生理、心理医学模式您的态度患者的疗效医生的态度及解释，建立病人治疗疾病的信心Placebo Effects可 以 提 高 患 者
16、对 治 疗 的 依 从 性（Compliance）小结疾病是一个生活事件疾病本身（生物因素）和生活事件对心理产生影响心理活动影响疾病的进程和异常的心理活动由心理防御机制所致心理防御机制是在潜意识下完成的识别患有躯体疾病伴发心理障碍的患者-主动消除医患冲突的第四步重要的事儿 疾病诊断是重要的；但是了解他她是一个什么样的人，为什么会患病比诊断更为重要！Hippocrates综合医院的心理障碍纯粹心理障碍躯体疾病伴发精神障碍躯体形式障碍综合医院中纯粹的心理障碍具体比例不详；国内少有令人信服的研究：焦虑症：植物神经功能失调症状,常见为胸闷、胸痛、气急、心动过速伴肢体发麻、出汗、发抖、头晕、恶心、失眠抑
17、郁：常表现为疲劳、精力减退、丧失兴趣、失眠伴有胸闷、气急,甚至有绝望感惊恐障碍躯体形式障碍 Langkafel M,Senif W.Diagnosis of functional heart complaints from the sychosomatic viewpoint.J Herz,2000,25(2):107113综合医院的心理障碍纯粹心理障碍躯体疾病伴发精神障碍（以心血管为例）躯体形式障碍躯体疾病伴发精神障碍（以心血管为例）心脏疾病伴发精神障碍冠心病：18%发生重性抑郁；重性抑郁：16%22%发生急性心梗；澳大利亚：就医15 次年，22%有焦虑障碍,在主诉心慌的患者中80%有焦虑和
18、惊恐发作；在惊恐发作时,心脏性猝死的发生率比对照组增加5 倍。现在发现抑郁症是发生冠心病的危险因素之一13个独立的研究，超过40000个健康志愿者，10年（平均10年，437年）随访 抑郁症是冠心病发生和死亡的一个独立的、极其重要的危险因素相对危险性:重症抑郁（抑郁症）:4 to 4.5倍亚临床抑郁:1.5 to 2倍(Depression and Heart Disease Review;Jiang et al,CNS Drugs,2002)合并抑郁导致死亡率增加的机制血小板活性凝集功能增强(Nair,1999;Nemeroff,1993)心率变异性降低，心脏植物神经张力改变(Stein,2
19、000;Gorman,2000;Carney,1995;OConnor,2000;Carney 2001)对医嘱的依从性降低，拒绝改变生活方式(Ziegelstein,2000;Carney,1995)躯体形式障碍是一个新型的疾病诊断单元，它的主要临床特征是病人反复诉述其躯体症状、反复要求或请求大夫给予各种医学检查。尽管反复检查的结果是阴性的，躯体检查亦无相应的阳性发现，但患者仍然相信他患有某种躯体障碍，无视医生的再三解释。躯体形式障碍有时躯体或实验室检查确实发现患者具有某种躯体形式障碍，但患者的躯体障碍并不能解释患者所诉障碍的性质和程度，更不能解释患者的痛苦。虽然医生有足够的理由相信患者的躯
20、体症状与病人持续的应激性生活事件和心理冲突有关，但病人常常拒绝承认其症状具有心理原因。病人的症状常有寻求注意的色彩，当医生试图说服病人其症状为功能性或心因性时，病人往往愤愤不平。躯体形式障碍常见的是患者由一种检查到另一种检查，从一位医生到另一位医生，但久治不愈，个别患者可接受一些探查性手术。躯体形式障碍躯体形式障碍可以简言为心理因素所致的躯体障碍，但与我们常说的心身疾病迥然不同。心身疾病是指不良社会心理因素导致了医学上可以检查到的客观病变：消化性溃疡、高血压、支气管哮喘等等；躯体形式障碍往往查不到器质性病变的基础。心身疾病（如溃疡病、高血压病）的患者，有时患病多年自己还不知道，患病个体也很少将
21、注意力集中到症状上，除非疾病到了妨碍工作、生活或生命的时候；而躯体形式障碍则为自己的临床症状四处奔走、求医。躯体形式障碍躯体化障碍未分化的躯体形式障碍疑病障碍躯体形式的植物神经功能紊乱持续的躯体形式的疼痛障碍其它形式的躯体形式障碍躯体形式障碍包括下述几种类型：躯体形式障碍包括下述几种类型：小结我国综合医院中存在大量的精神疾病患者人群他们长期得不到治疗，成为逛医院的大军有纯粹的精神障碍躯体疾病伴发的精神障碍躯体形式障碍长期得不到满意治疗为医患关系紧张增加了不利因素总结总结医患沟通是医疗工作中的基本技能医患沟通目的：解除患者四大问题需要，不满，误解，感动医患沟通技巧：三种形式；四大技巧放下包袱，专心工作诚心沟通，四位一体调整心态，洞察心理身心共病，细心识别
