1、RCT实战操作技巧实战操作技巧根管治疗的目的 根管治疗的目的是通根管治疗的目的是通过机械预备、化学预备、过机械预备、化学预备、将根管内的感染物质彻将根管内的感染物质彻底的清洗掉。然后通过底的清洗掉。然后通过充填的形式把根管严密充填的形式把根管严密的封闭，以此杜绝外部的封闭，以此杜绝外部细菌对牙齿的感染，从细菌对牙齿的感染，从而达到治愈牙齿疾病的而达到治愈牙齿疾病的目的。目的。髓腔的解剖形态根管的类型临床常见根管的类型开髓的基本步骤 1、根据术前平行投照片估计髓腔深度 2、揭开髓顶前首先去除龋坏的腐质（去腐）3、去腐完成后揭开髓顶，探针小头检查髓顶是否完全揭开。4、休整洞型尽量开髓口与髓壁垂直（
2、休整便利形，这样有利于器械进入根管内到达根尖孔）5、清理髓腔(机械、化学药物清洗）6、探查寻找根管口 牙齿开髓孔的设计 1、上前牙开髓孔的位置在舌面窝中央近舌头隆突处。2、下颌前牙在舌隆突之上 3、上合前磨牙在合面中央窝 4、下颌前磨牙在咬合面颊尖三角嵴中下部 5、上颌磨牙在咬合面正中央而偏至近中颊尖 6、下颌磨牙在咬合面近远中径的中1/3偏颊侧部分 上颌牙齿开髓孔位置图下颌牙齿开髓孔位置图咬合面距髓室底深度 临床根管预备实战中为了不损伤髓室底，能更好的寻找根管口。我们应该对合面到髓室底的深度有一个了解。有学者对几百颗离体牙解剖测量得出,后磨牙合面到髓室底的距离约6.25mm咬合面距髓室底深度
3、 随着年龄的增长，髓腔增龄变化，髓腔内径变小，髓角变低，（牙合）面至髓角的距离变大。但合面距髓底的变化不大。因此建议大家在牙髓治疗开髓时一定要拍X光术前片，对髓腔的形态有个大致的了解，以免造成对髓底不必要的损伤，以至于难于寻找根管口。小窍门：大家可以在钻针上安装定深橡皮小窍门：大家可以在钻针上安装定深橡皮圈，以避免损伤髓底。圈，以避免损伤髓底。上颌前磨牙的开髓步骤上颌磨牙的开髓步骤下颌前磨牙的开髓步骤下颌磨牙的开髓步骤根管数目 髓腔位于根管内的细长部分称为根管。根管的数目与牙根的数目不完全一致，一般较圆的牙根多为一个根管，较扁的牙根常有2个根管，也有3个根管。随着大家对根管治疗不断深入的了解，
4、上颌磨牙MB2、下颌磨牙MM根管以及多根管牙齿的出现。我们应该对根管的数目有个重新的认识，把牙齿想象为多根管，牙齿变异后才是我们常规理解的上颌磨牙3个根、下颌磨牙2个根管。在治疗的过程中我们应该努力寻找根管，避免遗漏造成治疗失败。寻找根管口的方法 1、常规可以根据髓室底根管的连线使用DG-16根管探针寻找根管。2、脱碘法：先将3%的碘酊滴于髓腔内，然后用75%的酒精脱碘，染色较深的部位多为根管口。3、超声振荡清洗法:用洁牙机龈下洁治头在疑似根管的部位振荡清洗可以帮助寻找根管口。4、内窥镜拍摄放大也可以帮助寻找根管口 5、高端诊所的放大镜、显微镜更有利于根管的寻找。北医版各牙根管数目以及占有率北
5、医版各牙根管数目以及占有率上颌磨牙MB2的寻找方法 上颌磨牙近中颊根的第二根管（MB2）临床发现率约18.6%77.2%，有时三角形冠部入口常不足以暴露MB2根管口，MB2根管口通常位于MB根管口舌侧1.82mm之处。定位MB2的方法：在MB根管口和P根管口的连线上，由DB根管口向MB-P连线引一条垂线，两线的交点即为MB2根管口的位置区域。MB2位置图下颌MM根管 随着近期KQ88时有下颌MM根管病例的展示，我们也应该引起重视，不能忽略掉以轻心以免遗漏。但教科书对下颌磨牙MM根管的占有率还没有统计学数据。下颌磨牙下颌磨牙MM根管的根管的位置在近中颊舌根中位置在近中颊舌根中间。间。根尖孔的位置
6、 根尖孔-是髓腔内血管、神经、淋巴管与牙周组织的通道。根尖孔的位置多数位于根尖顶部占（56.53%），位于旁侧占到（43.47%）如位于旁侧舌侧最多，其次是远中、近中和唇颊侧。根管的最狭窄处是牙髓与牙周组织的交界处，通常据根尖孔约0.5-1mm 这也就是说我们在根管治疗时，根测已经显示到这也就是说我们在根管治疗时，根测已经显示到达根尖狭窄部，而达根尖狭窄部，而X光片上观片却不到位的原因。光片上观片却不到位的原因。牙冠标志点至根尖狭窄部的长度根管预备中应保持根尖孔位置并尽可能小 临床进行根管预备前应估计根管的直径不能过分追求通过大号器械的机械预备 根管预备应结合超声根管冲洗和根管内用药等,来加强
7、根管的清洗效果对根尖孔认识的误区 X光显示平填 实际已经超出推荐冠向下技术确定合适的工作宽度 先预备根管的中上段 在预备根管的下段 减少感染微生物和牙本质碎屑被推出根尖孔或者堵塞根尖孔 降低根管预备后术后疼痛的发生率根管冠1/3扩大对确定初尖锉的影响 根管冠部被扩大敞开后 预备器械更容易进入根管的尖部 可以较准确地测量根尖孔的大小 并防止工作长度的改变 GG钻 大锥度SX工作长度（WL）初确定、终确定 工作长度的初确定：根管预备前的探查，初确定一个工作长度，但是不能一次长度来确定为最终长度。因为在预备的过程中，有可能会出现工作长度的丧失。工作长度的终确定：所以在预备完根尖1/3后，还要有个工作
8、长度的终确定，以此为准作为根管的最终工作长度，试尖、充填完成后观察有无超充、欠充。工作长度 是指器械进入根管内的最深处 起始部位是牙齿上预先确定的参照物 终止为根尖的狭窄处 即牙本质牙骨质交界处工作长度的确定方法 手感指捻法手感指捻法 1、术者选择适合根管粗细程度的锉，指捻进入根管加患者疼痛感受，以此来确定是否到达根尖狭窄部，2、此法不适合年轻恒牙以及根尖孔粗大的患者工作长度的确定方法 根尖定位仪根尖定位仪 根测定位法优点 1、操作简单。2、根管内有残髓、血液、电解液都能准确定位。根测定位法的不准确原因根测定位法的不准确原因1、根管内有断针接触造成短路。根管内有断针接触造成短路。2、髓腔内没有
9、干燥就进行测量，、髓腔内没有干燥就进行测量，电流会通过髓腔与相邻根管形成回电流会通过髓腔与相邻根管形成回路，尤其是相邻根管内是活髓。短路，尤其是相邻根管内是活髓。短路提示根管已经超出根尖孔。路提示根管已经超出根尖孔。3、根管的侧枝、根折、金属充填、根管的侧枝、根折、金属充填体未完全去除干净等等。体未完全去除干净等等。根测不准确原因一 金属冠或者金属充填物未金属冠或者金属充填物未去除，进行根测时锉针接去除，进行根测时锉针接触到金属、金属冠造成短触到金属、金属冠造成短路。路。解决办法：去除金属充填物、金属冠在测量，如患者不愿意去除，可在锉的末端卷上棉花隔绝锉与金属接触。根测不准的原因二 髓腔内没有
10、干燥就进行测量。根管内有残髓、血液、电解液。特别是相邻根管内是活髓牙。电流会通过髓腔与相邻根管形成短路 解决办法：干燥髓腔，在进行测量。根测不准确原因三 根管内出现明显的侧枝。会通过侧枝根管形成短路，当锉针到达根管侧枝提示已经超出或者到达，如果根管内出现侧穿或者根折也会提示超出。解决办法：手感、插针X光观察。根测不准确原因四 断路完全没有信号 1）根管内的充填物、牙本质碎屑、根尖部钙化。2）连接线、唇勾松脱。3）锉尖在根管内没有摩擦 解决办法：1、清除根管内的异物。2、检查连接线唇勾有无松脱。3、换大号锉重新进行测量工作长度的确定方法 手感手感+诊断丝诊断丝+X光插针定光插针定位法位法 此法在
11、手感加患者疼痛感受的基础上，采用根管内插诊断丝，拍摄X光牙片来观察是否到位。工作长度的最佳确定方法 推荐最理想的工作长度定位方法 1、手感指捻加患者疼痛感受法 2、根管定位仪定位法 3、X光插针定位法（三者合一才为最佳）工作宽度 何为工作宽度？何为工作宽度？工作宽度-即根管被扩大的程度，从生物学角度来看，恰当的根管预备宽度是在尽可能保存牙体组织下，达到理想的根管清理与成形效果。常规预备宽度 就是从主锉的基础上扩大3个号，一般认为当牙本质与牙骨质界处，根管直径增加3个号，能有效的形成根尖挡，由此可以阻止根充物超出根尖孔。+复杂根管的预备宽度 如果是圆形根管确实能达到理想的预备效果。试想如果是扁形
12、、卵圆形或者椭圆形根管是否能达到我们预想的效果。此时只有借助化学预备才能达到我们预想的效果。现代根管宽度预备推荐标准 根管治疗是当今牙髓病的主要治疗方案，在常规根管宽根管治疗是当今牙髓病的主要治疗方案，在常规根管宽度预备的基础上，有写前卫的牙医提出了新的观点。度预备的基础上，有写前卫的牙医提出了新的观点。临床推荐预备宽度如下：临床推荐预备宽度如下：1、上前牙主尖锉60#2、下前牙主尖锉40#3、细小、钙化、上颌磨牙的近颊根。下颌磨牙 近中根主尖锉25#4、粗大根管、上颌磨牙的腭根、下颌磨牙的远中根主尖锉45#根管预备锥度 锥度锥度-把根管预备成漏斗状的形态，良好的锥度预把根管预备成漏斗状的形态
13、，良好的锥度预备有利于：备有利于：1、根管的冲洗 良好的锥度在根管冲洗的过程，有利于冲洗的回流，避免把感染物质通过冲洗加压而推出根尖孔。2、根管的充填。在根管充填的过程中，无论是热牙胶充填法、还是侧方加压法、都有利于术者很轻松地完成充填过程。（推荐锥度04-10锥度）对根管锥度宽度预备的思考 1、有利于根管的冲洗、充填 2、过度的预备将减少根管壁的抗力 3、在以后的桩核修复可能造成根管的折裂 由此得出根管的预备不能仅靠过度的预备由此得出根管的预备不能仅靠过度的预备来达到根管的清理效果，而应该将根管预来达到根管的清理效果，而应该将根管预备到一定的锥度宽度，结合化学预备来达备到一定的锥度宽度，结合
14、化学预备来达到理想的清理效果。到理想的清理效果。根管形态的解剖示意图 机械预备不足需化学预备来弥补其不足 AB内吸收根管 CD扁状根管 EF带状根管化学预备 化学预备化学预备-即在扩锉的基础上，在通过化学即在扩锉的基础上，在通过化学药物达到把根管内的玷污层清洗干净的目药物达到把根管内的玷污层清洗干净的目的。的。谈到化学预备在这里我首推（次氯酸钠、乙二胺四乙酸EDTA、3%双氧水)乙二胺四乙酸（EDTA)1、EDTA 常用浓度17%，有抗微生物性能，可以使根管壁脱钙、软化牙本质，润滑作用，去除玷污层。提高牙本质小管的渗透能力。临床有2种、一种是液体、一种是凝胶、建议临床使用中上颌牙建议使用凝胶，
15、下颌牙使用液体。原因是液体的流动性强，上颌使用很容易流到患者口腔，造成粘膜损伤。化学药物预备使用顺序 化学药液的使用顺序应该是EDTA，次氯酸钠，双氧水，最后才是生理盐水。也就是利用次氯酸钠阻止EDTA的钙螯合作用，利用双氧水的发泡作用去除次氯酸钠和EDTA，最后才用生理盐水然后干燥，尽可能减少药剂残留对根尖的刺激。不过一个好消息是，最新的研究证明，正常的根管治疗由根尖孔溢出的微量次氯酸钠是不会有任何影响的，所以在做好防护的前提下，使用次氯酸钠是安全的。初尖锉、主尖锉 初尖锉：能到达根管的工作长度，并且与根管有一定的摩擦的第一根锉。主尖锉：预备完成后的最后一根锉（最大的一根锉）就是主尖锉。通常
16、比初尖锉大几个号。主尖锉的号也是就是牙胶的主尖主尖锉的号也是就是牙胶的主尖根管预备时初尖锉的选择 1、术前X光观察根管的粗细程度。2、不同年龄段髓腔与根管的变化。3、当牙齿受到牙髓龋病、创伤以及修复过程的损伤引起的髓腔的变化 年轻恒牙、根尖孔粗大未完全闭合的牙齿，年轻恒牙、根尖孔粗大未完全闭合的牙齿，以及上颌磨牙的腭侧根管、下颌磨牙的远以及上颌磨牙的腭侧根管、下颌磨牙的远中根管，建议在选择初锉时宁大勿小。中根管，建议在选择初锉时宁大勿小。老年性增龄性以及病态引起的根管细小、老年性增龄性以及病态引起的根管细小、钙化的根管、在选择初锉时宁小勿大。钙化的根管、在选择初锉时宁小勿大。根管预备难易程度的
17、思考 1、医生本身能力的体现 2、患牙长度（18-22mm)3、根管的弯曲、变异（S型、C型根管、内吸收）4、根管增龄性变化造成的细小、钙化 5、根管的再治疗（器械折断、塑化根管的再治疗）医生本身能力的体现 1、刚刚毕业接触口腔的学生对根管的认识不足（能处理一般的根管）2、接受过培训或者受过正规训练，有一定根管治疗的经验（能处理中度难度的根管）3、接受过根管治疗专门培训且对复杂根管有一定的治疗经验的牙髓病专科医生（能对较复杂根管有一定的治疗经验）患牙长度 患牙的长度平均在18-22MM之间，患牙的过长过短对根管的治疗都有一定的难度。过长-超过25MM以上（预备器械的不足，往往不能达到理想的效果
18、，常得借助更长的器械来达到预备的效果）过短-短于15MM以下（患牙可能由于根尖的吸收而导致的根尖孔过大，都会使治疗的难度增加）难度根管 S型根管的弯曲程度、以及C型根管、内吸收，都给根管的预备带来难度。这样的根管需有临床经验的牙髓病专科医生来完成。患牙的增龄性变化和牙髓受到龋病、创伤以及在修复的过程均可引起髓腔的变化，髓腔钙化越厉害对根管的预备难度就越大，根管中的断针以及经过塑化的牙齿都是根管预备中的难度根管弯曲（S型）根管 这类根管预备的难度最大，在临床预备的这类根管预备的难度最大，在临床预备的过程必须使用手用镍钛锉来预备，以防止过程必须使用手用镍钛锉来预备，以防止造成侧穿。造成侧穿。预备方
19、法还是常规的从小号初锉逐渐扩大，预备方法还是常规的从小号初锉逐渐扩大，同时配合同时配合EDTA来软化牙本质，润滑根管。来软化牙本质，润滑根管。在遇到阻力时建议拍在遇到阻力时建议拍X光来观察。光来观察。建议使用冠向下预备技术，根尖区预备器建议使用冠向下预备技术，根尖区预备器械锥度不要太大。械锥度不要太大。预备此类根管医生要有自信心、同时还得预备此类根管医生要有自信心、同时还得细心。细心。一定要坚信一点一定要坚信一点“我行、我一定能行我行、我一定能行”北京奥运C型、内吸收根管 此类根管并不可怕，但是在预此类根管并不可怕，但是在预备时须配合大量的化学预备来备时须配合大量的化学预备来完成，单凭我们预备
20、的宽度、完成，单凭我们预备的宽度、锥度不可能把根管内的感染物锥度不可能把根管内的感染物质清理干净。质清理干净。预备方法预备方法;常规预备配合常规预备配合EDTA、次氯酸钠、次氯酸钠、3%双氧水、生理盐双氧水、生理盐水，大量冲洗来达到清洗根管水，大量冲洗来达到清洗根管内感染物质的目的。内感染物质的目的。细小、钙化、塑化根管的处理 首先使髓腔内充满首先使髓腔内充满EDTA 选择能到达工作长度最短的锉，选择能到达工作长度最短的锉，这样可以使手指的这样可以使手指的 触觉更敏感触觉更敏感 预弯尖端以啄的形式做点式撞击，预弯尖端以啄的形式做点式撞击，使用极短的振幅做连续的啄叩使用极短的振幅做连续的啄叩 感
21、觉根管锉有嘬住感，此时器械感觉根管锉有嘬住感，此时器械才能沿真正根管路径进入。才能沿真正根管路径进入。进入根管后如果根管细小，不要进入根管后如果根管细小，不要旋转器械，还是以提拉的方式轻旋转器械，还是以提拉的方式轻轻扩锉。轻扩锉。扩锉过程中须经常提出器械检查扩锉过程中须经常提出器械检查器械的损伤程度，以免器械折断。器械的损伤程度，以免器械折断。如果实在扩不通，患者如果实在扩不通，患者根尖区、牙周确实无症状的，可以扩到堵确实无症状的，可以扩到堵塞处充填。然后嘱定期拍塞处充填。然后嘱定期拍X光观光观察。察。器械分离根管再治疗 器械分离（再治疗再治疗）的根管，取出断针不是件很容易的事，需借助显微镜下
22、完成。显微镜对于基层口腔来说是件很奢侈的事。基层口腔也只能使用另一个办法（旁路通旁路通过法过法）器械分离根管再治疗 旁路通过法旁路通过法：1、术前片仔细分析器械折断的位置，断针的长度，根管术前片仔细分析器械折断的位置，断针的长度，根管的形态，根管壁的厚度。的形态，根管壁的厚度。2、了解所折器械的类型、了解所折器械的类型 3、寻找器械可能进入的位置，选择细小锉预弯在断针的、寻找器械可能进入的位置，选择细小锉预弯在断针的一侧慢慢尝试通过。注意切勿旋转器械，以防止器械再次一侧慢慢尝试通过。注意切勿旋转器械，以防止器械再次折断。折断。4、此法也得配合大量螯合剂（、此法也得配合大量螯合剂（EDTA），以
23、啄叩的形式），以啄叩的形式慢慢通过。慢慢通过。5、如果有难度可在根管内封、如果有难度可在根管内封(EDTA)2天。在进行扩锉。天。在进行扩锉。6、细心、耐心、自信心是取得胜利的关键，一定要相信细心、耐心、自信心是取得胜利的关键，一定要相信自己能做好。自己能做好。根管治疗X光片的必要性 根管的复杂变异医生通过肉眼无法辨别，必须通过术前拍根管的复杂变异医生通过肉眼无法辨别，必须通过术前拍摄摄X光片来诊断。根管治疗当中拍摄光片来诊断。根管治疗当中拍摄X光片的必要性有以光片的必要性有以下几点下几点:1、有利于发现根管、髓腔的变化、有利于发现根管、髓腔的变化 2、有利于发现外伤牙齿有无根折、有利于发现外
24、伤牙齿有无根折 3、有利于发现牙齿有无隐裂、有利于发现牙齿有无隐裂 4、有利于发现再治疗牙齿的一些弊端（比如根扩不到位、有利于发现再治疗牙齿的一些弊端（比如根扩不到位、欠充、超充、以及根管有无器械分离等等）欠充、超充、以及根管有无器械分离等等）5、窦道插诊断丝有利于找到病变牙、窦道插诊断丝有利于找到病变牙 6、可通过、可通过X光观察主尖到达的位置，避免超充、欠充填光观察主尖到达的位置，避免超充、欠充填X线投照技术 X线的投照方法临床上根据牙片在口内的放线的投照方法临床上根据牙片在口内的放置方法和置方法和X线球管方向的不同将线球管方向的不同将X线的投照线的投照方法分为四种：方法分为四种：1、平行
25、投照技术 2、分角线投照技术 3、偏位投照技术 4、标准投照技术平行投照技术 平行投照技术平行投照技术-就是将就是将X线胶片线胶片与被投照牙的牙齿长轴平行放与被投照牙的牙齿长轴平行放置，置，X线中心线与牙齿长轴和线中心线与牙齿长轴和胶片同时垂直的投照方法。胶片同时垂直的投照方法。优点：此法拍摄牙齿影像接近优点：此法拍摄牙齿影像接近于真实牙，有利于了解牙齿的于真实牙，有利于了解牙齿的长度以及周围解剖结构的关系。长度以及周围解剖结构的关系。缺点：必须有专用的持片器操缺点：必须有专用的持片器操作时间长，遇患者舌咽部比较作时间长，遇患者舌咽部比较敏感的患者较为困难。拍摄时敏感的患者较为困难。拍摄时X线
26、角度偏移线角度偏移1020度，度，X线片线片上的影像有一定程度的缩小。上的影像有一定程度的缩小。对上颌磨牙，增加对上颌磨牙，增加X线片投照线片投照的角度会增加颧骨与颊侧牙根的角度会增加颧骨与颊侧牙根重叠的可能性。重叠的可能性。分角线投照技术 分角线投照技术分角线投照技术-是指是指X线中线中心线在垂直方向上与被投照心线在垂直方向上与被投照牙齿长轴和胶片之间夹角的牙齿长轴和胶片之间夹角的角平分线垂直的一种投照技角平分线垂直的一种投照技术术。优点：操作简便、本人手指按住固定胶片。不需要特殊的装置。缺点:由于投照时X线中心与牙齿长轴和胶片不垂直，而是一条假想的角平分线来调整X线中心线的方向，往往不够准
27、确，因而所拍摄的X线根尖片图像易失真，尤其是多根牙的失真变形更明显。偏位投照技术 偏位投照技术偏位投照技术-是指是指X线中心线中心线在水平方向上倾斜大约线在水平方向上倾斜大约20度，从被投照牙的近中后者度，从被投照牙的近中后者远中进行投照的方法。远中进行投照的方法。X线线中心线既不垂直于胶片，也中心线既不垂直于胶片，也不平行于邻牙间隙，而是两不平行于邻牙间隙，而是两者均形成夹角。者均形成夹角。特点：特点：X线胶片的失真度和线胶片的失真度和变形都大，但是可以将重叠变形都大，但是可以将重叠在一起的颊舌两根管或单根在一起的颊舌两根管或单根管的颊舌侧的分支清晰的显管的颊舌侧的分支清晰的显示出来。因此在
28、临床上主要示出来。因此在临床上主要是观察某些重叠的结构或者是观察某些重叠的结构或者判断物体的位置。判断物体的位置。偏位投照技术阅片方法偏位投照技术阅片方法 为了便于记忆，有学者提出为了便于记忆，有学者提出“Clark规律规律”称之为称之为“SLOB规律规律”（舌侧同、颊侧反）（舌侧同、颊侧反）即当即当X线球管在水平角度上近中倾斜（从近中向远中倾斜）线球管在水平角度上近中倾斜（从近中向远中倾斜）时，时，X线牙片显示舌侧牙根或根管位于近中，而颊侧牙根线牙片显示舌侧牙根或根管位于近中，而颊侧牙根或根管位于远中。或根管位于远中。当当X线球管远中倾斜（从远中向近中倾斜）时，线球管远中倾斜（从远中向近中倾
29、斜）时，X线牙片线牙片显示舌侧牙根或者根管位于远中，而颊侧根或根管位于近显示舌侧牙根或者根管位于远中，而颊侧根或根管位于近中。中。因此在临床上只要知道了因此在临床上只要知道了X线球管倾斜的方向，便可以分线球管倾斜的方向，便可以分辨出颊、舌侧牙根及根管。辨出颊、舌侧牙根及根管。标准投照技术 标准投照技术标准投照技术-又称直线投照技术，是利用止血钳又称直线投照技术，是利用止血钳或其他持片装置夹住牙片放入口内紧贴牙齿舌侧或其他持片装置夹住牙片放入口内紧贴牙齿舌侧放置，放置，X线中心线以直线垂直的水平角度进行投线中心线以直线垂直的水平角度进行投照的方法。即照的方法。即X线中心线即垂直与胶片，又平行线中
30、心线即垂直与胶片，又平行于邻牙间隙。于邻牙间隙。优点：这种投照方法产生的优点：这种投照方法产生的X线牙片的失真度和线牙片的失真度和变形都小。变形都小。缺点：但牙齿的颊舌侧机构却相互重叠在一起，缺点：但牙齿的颊舌侧机构却相互重叠在一起，因而颊舌侧根管、单根管的颊舌侧的侧枝根管也因而颊舌侧根管、单根管的颊舌侧的侧枝根管也可能重叠在一起。可能重叠在一起。成人根管预备法 1）标准法 2）逐步后退法 3）逐步深入法 4）冠向下预备法一、标准法一、标准法 方法方法:1、器械按序列号由小到大使用。、器械按序列号由小到大使用。2、每次必须全部达到工作长度。、每次必须全部达到工作长度。3、至少扩大到、至少扩大到
31、35#-40#，初锉的基础上扩大，初锉的基础上扩大5-6个号个号 标准法存在的缺点标准法存在的缺点:1、器械使用多、工序繁琐。、器械使用多、工序繁琐。2、细小、弯曲、钙化根管预备困难，易造成、细小、弯曲、钙化根管预备困难，易造成侧穿、断针。侧穿、断针。3、冲洗器械不易进入根管深部，冲洗困难、冲洗器械不易进入根管深部，冲洗困难二、逐步后退法二、逐步后退法 1、器械按序列号有小到大逐、器械按序列号有小到大逐步后退，以主尖锉为主，必须一步后退，以主尖锉为主，必须一直保持通畅。直保持通畅。2、如：以工作长度为、如：以工作长度为20mm、主尖锉为主尖锉为25号的根管为例，逐步号的根管为例，逐步后退时器械
32、进入根客内的顺序及后退时器械进入根客内的顺序及相应操作长度依次为：相应操作长度依次为：25号号（20mm）-30号（号（19mm）-25号（号（20mm）-35号（号（18mm）-25号（号（20mm）-40号（号（17mm）-25号（号（20mm）-45号号（16mm）。）。逐步后退法存在的缺点逐步后退法存在的缺点 1、器械使用次数多。、器械使用次数多。2、冠方阻力未去除，器械进入根管、冠方阻力未去除，器械进入根管困难。困难。3、牙本质碎屑易推出根尖孔。、牙本质碎屑易推出根尖孔。4、冲洗器械很难进入根管深部，冲、冲洗器械很难进入根管深部，冲洗困难。洗困难。三、逐步深入法三、逐步深入法 、1、
33、确定根管冠方、确定根管冠方2/3长度并进行预备。标准是用长度并进行预备。标准是用35号锉向根尖方向不施压力的探查根管达到或大于号锉向根尖方向不施压力的探查根管达到或大于16mm，即即35号锉能无阻力达到号锉能无阻力达到16mm，最后用，最后用2号、号、3号号G钻完成钻完成预备。预备。2、确定临时工作长度并进行预备，通过、确定临时工作长度并进行预备，通过X片确定位片确定位于距根尖孔于距根尖孔3mm处的工作长度，预备时将处的工作长度，预备时将30号锉插入根号锉插入根管内至初遇阻力时，不加压顺时针扩锉两圈，接着是管内至初遇阻力时，不加压顺时针扩锉两圈，接着是25号、号、20号号.依依 次插入根管内直
34、至达到临时工作长度。同时冲次插入根管内直至达到临时工作长度。同时冲洗液荡洗根管。洗液荡洗根管。3、确定实际工作长度，应距根尖孔、确定实际工作长度，应距根尖孔1mm处，进行预处，进行预备。完成后，用比实际使用的根管锉小一锉插入根管内拍备。完成后，用比实际使用的根管锉小一锉插入根管内拍X片，若插入的根管锉未达到长度，则应依次减号预备，片，若插入的根管锉未达到长度，则应依次减号预备，直到达到长度，并冲洗根管。直到达到长度，并冲洗根管。三、逐步深入法三、逐步深入法 4、完成上述、完成上述3步预备之后，先用步预备之后，先用35号锉抵达根管内有阻号锉抵达根管内有阻力处，扩锉两圈，之后依次换用递减号的根管锉
35、扩大直至力处，扩锉两圈，之后依次换用递减号的根管锉扩大直至实际工作长度。采用相同的办法直到根尖预备获得满意效实际工作长度。采用相同的办法直到根尖预备获得满意效果为止。也就是说最后预备的锉需比第一阶段的相应锉大果为止。也就是说最后预备的锉需比第一阶段的相应锉大三号，或至少为三号，或至少为25号锉。号锉。逐步深入的优点：逐步深入的优点：1.从根管的冠方向根方无压力的进行根管器械操作，可以从根管的冠方向根方无压力的进行根管器械操作，可以减少根管中感染物质被推出根尖孔的几率。减少根管中感染物质被推出根尖孔的几率。2.可以避免过早使根管器械弯曲，减少器械折断率。可以避免过早使根管器械弯曲，减少器械折断率
36、。3.避免相同型号的器械反复在同一深度提拉或旋转，避免避免相同型号的器械反复在同一深度提拉或旋转，避免形成台阶形成台阶四、冠向下预备法四、冠向下预备法1、开髓、冠部休整便利形，这样更有利于大号器械进入根、开髓、冠部休整便利形，这样更有利于大号器械进入根管，管，10#-15#锉探查根管，确定工作长度锉探查根管，确定工作长度2、G钻（钻（4#-3#-2#）或者手用大锥度）或者手用大锥度SX扩大根管上部扩大根管上部3/1，10#-15#在次通畅根管、拔髓冲洗根管。在次通畅根管、拔髓冲洗根管。3、根管内充满（、根管内充满（EDTA）S1预备至工作长度，冲洗根管预备至工作长度，冲洗根管4、根管内充满（、
37、根管内充满（EDTA）S2预备至工作长度，冲洗根管预备至工作长度，冲洗根管5、同上、同上F1预备到工作长度，冲洗根管。预备到工作长度，冲洗根管。6、粗大根管、粗大根管F2、F3到达工作长度。到达工作长度。7、25#K锉检查根尖区有无嘬住感，有根管预备完成。如无锉检查根尖区有无嘬住感，有根管预备完成。如无嘬住感换嘬住感换30#K锉检查直到有嘬住感，根管预备完成、锉检查直到有嘬住感，根管预备完成、冠向下预备的优点冠向下预备的优点 冠向下预备的优点：冠向下预备的优点：1）冠部障碍的去除获得了进入根尖区的直线通）冠部障碍的去除获得了进入根尖区的直线通道道 2）有助于根尖区的预备和清洁）有助于根尖区的预
38、备和清洁 3）最大程度减少碎屑推出根尖孔）最大程度减少碎屑推出根尖孔 4）有助于碎屑的去除）有助于碎屑的去除 5）最大程度减少器械的使用数量，减少操作时）最大程度减少器械的使用数量，减少操作时间间 6）提供最大程度的预备形态）提供最大程度的预备形态 7）有利于冲洗器械进入根管深部冲洗、回流）有利于冲洗器械进入根管深部冲洗、回流 8)良好的锥度有利于根管充填良好的锥度有利于根管充填登士柏手用大锥度PROTAPER使用顺序protaper渐进式多锥度的说明渐进式多锥度的说明 每一根锉均实现多种锥度的变化、确保器械良好的弹性、减少转矩力负荷、每一根锉均实现多种锥度的变化、确保器械良好的弹性、减少转矩
39、力负荷、增加器械使用效率和根管治疗的成功率。增加器械使用效率和根管治疗的成功率。1SX器械全长仅为器械全长仅为 19mm，工作区长度，工作区长度 9mm，从，从 D0到到 D9共有共有 9个锥度。个锥度。2S1器械工作区长度器械工作区长度 14mm，全长共有，全长共有 12个锥度，从个锥度，从 D1 .02 递增到递增到 D14 .113S2器械工作区长度器械工作区长度 14mm，共有，共有 9个锥度。从个锥度。从 D1.04 递增到递增到 D14.1154F1尖端直径尖端直径0.20mm,锥度为锥度为7%5F2尖端直径尖端直径0.25mm,锥度为锥度为8%6F3尖端直径尖端直径0.30mm,
40、锥度为锥度为9%机用PROTAPER大锥度镍钛锉的优点 优点：优点：1经渐进式多锥度预备的经渐进式多锥度预备的根管形态利于根管冲洗和根管形态利于根管冲洗和充填；提高根管治疗的成充填；提高根管治疗的成功率。功率。2.每一根锉针对根管的不每一根锉针对根管的不同位置，能达到各尽其责同位置，能达到各尽其责的作用。如，当的作用。如，当S1进行根进行根管冠管冠1/3预备时，不会对根预备时，不会对根管的中、尖部分进行不当管的中、尖部分进行不当的切削，避免根管壁损伤的切削，避免根管壁损伤和形成台阶。和形成台阶。3根管预备全过程仅需用根管预备全过程仅需用3-5根锉，简化根管预备操根锉，简化根管预备操作，提高效率
41、。作，提高效率。德国VDW（Mtwo）变锥度锉 Mtwo独特的“S”形横截面和不同的锥度设计，在根管预备过程中具有良好的碎屑排出能力，同时常规法简化了预备步骤。连续可变的锥度预备时器械进行提拉式根管预备，所有器械预备的长度都要达到根管的工作长度使管壁光滑。10 0.04锥度 15 0.05锥度 200.06锥度 25#0.06锥度根管预备的整体流程 根据术前X线片估计根管的长度和弯曲度 预弯较小的不锈钢锉（尖端预弯23mm)10#15#探查根管冠2/3根管系统 探查完成后冲洗根管 使用镍钛手用或者机用器械进行根管预备根管冠部2/3探查 10#15#不锈钢小号锉预弯探查根管 1、根管的横截面直径
42、 2、根管的弯曲度 3、根管的走向 4、根管的通畅度 5、有无钙化器械探查进入根管的方式 将器械插入根管内推向根尖 使用指捻法将锉以小范围来回转动 使器械自然的进入根管 且不可用力压入根管 器械进入根管临床有器械进入根管临床有2种可能种可能 比较顺利的进入根管比较顺利的进入根管 锉尖受阻锉尖受阻 早期探查不要试图一次到达根管终点早期探查不要试图一次到达根管终点 遇到阻力不要用力以免造成台阶遇到阻力不要用力以免造成台阶器械探查进入根管的方式 细小狭窄的根管中10#锉通常不能达到工作长度 当感觉锉被卡住，须提出换小号锉在次旋转进入并提拉扩大根管 在进入根管扩锉时须将冲洗液和EDTA引入根管深度，起
43、到润滑的作用镍钛锉预备冠部2/3 探查完毕使用机动镍钛锉进行预备 机动器械此时只能进入预先用手用器械探查过的那一部分根管内 髓腔内充满次氯酸钠和EDTA可以减少器械与根管壁的摩擦 根管内使用机动器械不能加力，如感觉有阻力须退出锉（容易断针）冲洗根管并用通畅锉清洗根管 清洗锉切刃之间的碎屑根尖1/3的预备 探查根尖1/3 建立根尖开放 测量准确的长度 建立引导通路 完成根尖1/3的预备探查根尖1/3 髓腔内充满润滑剂 预弯10#锉插入根管 锉在到达根尖几mm之内 突然遇到模糊的阻力 可能提示狭窄的根管分成了多个根管口 或者改变了方向 取出锉在接近根尖部预弯成 一个较锐的弯曲再次进入根管 达到具有
44、紧缩感并且患者有感觉时 测量准确工作长度建立根尖孔的开放 有意识的将10#锉的尖端插入并插入根尖孔并超出0.51mm，一次建立根尖孔的开放。根尖周组织具有丰富的血供个强大的免疫能力 建立和保持根尖孔开放是无害的 保持根尖孔的开放在很大程度上减少堵塞、台阶和穿孔的可能性镍钛锉根尖区的预备 15#锉形成光滑流畅的引导通路，然后镍钛锉来完成根尖1/3的预备。预备完成最后确定主尖，X光观察。完成最后的根管充填，再次X光观察充填效果 试尖片 术后片根尖区预备建立引导通路的重要性 根管内建立的引导通路，可引导镍钛锉无切削功能和富有弹性的工作尖端，沿着根管的长度移动，避免造成台阶、侧穿。如果机动锉的一部分超
45、出根尖孔，特别是在弯曲根管，因为这里器械没有导洞引导，再加上器械的锥度和刚度的迅速增加，可能会发生器械折断事故。失去耐心、不严格的执行安全操作规则或者器械已经使用多次，失去耐心、不严格的执行安全操作规则或者器械已经使用多次，锉折断的可能性就增大了根管冲洗 冲洗针头的选择:推荐钝头侧方开孔的冲洗针头，优点：避免垂直加压、有利于冲推荐钝头侧方开孔的冲洗针头，优点：避免垂直加压、有利于冲洗液的回流。洗液的回流。冲洗液 1）1%次氯酸钠次氯酸钠 2）3%双氧水双氧水 3)生理盐水生理盐水 方法方法:根管内充满大量螯合剂根管内充满大量螯合剂(EDTA)开始扩开始扩锉，提出换另一根锉前，次氯酸钠、双氧锉，
46、提出换另一根锉前，次氯酸钠、双氧水、生理盐水大量冲洗，直至冲洗液清亮。水、生理盐水大量冲洗，直至冲洗液清亮。同样的方法反复扩锉，反复冲洗，直至预同样的方法反复扩锉，反复冲洗，直至预备完成。备完成。次氯酸钠 1、次氯酸钠优点-最重要的特性就是它可以溶解牙髓组织，临床一般常用的浓度是0.5%-5.25%，浓度越高、作用时间越长溶解效果越好。另外还有杀菌作用，由于次氯酸钠分子小，易侵入细菌细胞内，与蛋白质发生氧化作用或破坏细菌的磷酸脱氢酶，使糖代谢失调导致细菌死亡。2、缺点-对粘膜组织刺激性大，味道很差 在没有橡皮障的情况下，推荐使用浓度在1%以下。3%双氧水、3%的双氧水能产生更多的新生氧，发泡作
47、用强，也起到活化作用。当它与皮肤、口腔和黏膜的伤口、脓液或污物相遇时，立即分解生成氧。这种尚未结合成氧分子的氧原子，具有很强的氧化能力，与细菌接触时，能破坏细菌菌体，杀死细菌。杀灭细菌后剩余的物质是无任何毒害、无任何刺激作用的水。不会形成二次污染。生理盐水 生理盐水的浓度和体细胞中细胞液浓度相等，保持细胞即不失水也不吸水 从而保持了细胞原来的形态。口腔科临床使用主要是冲洗化学药物的残留。现代根管消毒剂的要求 1）能快速消除和破坏根管内的细菌，不易产生耐药性，对多种细菌均有效 2）能中和或破坏根管内的毒性物质 3)能在血液、浆液、或者其它有机物中保持有效浓度、药效维持时间长 4）对活体组织无毒性
48、作用，不危害宿主组织的生理功能 5)能有效的趁透到根管、牙本质小管、根管侧枝内和根尖周组织 6）不刺激根尖周组织 7）不使牙体着色较稳定、便于贮存，根管封药 良好的预备、冲洗是根管治疗的关键，根尖区无良好的预备、冲洗是根管治疗的关键，根尖区无病变的牙齿，完全可一次性完成根管充填，省略病变的牙齿，完全可一次性完成根管充填，省略封药的环节。比如：急性牙髓炎、外伤折断、牙封药的环节。比如：急性牙髓炎、外伤折断、牙体预备意外穿髓都可一次性完成充填。体预备意外穿髓都可一次性完成充填。对慢性牙髓炎、根尖瘘管、可封氢氧化钙糊剂对慢性牙髓炎、根尖瘘管、可封氢氧化钙糊剂1-2周周 慢性牙髓炎急性发作、急性根尖脓
49、肿，简单拔髓慢性牙髓炎急性发作、急性根尖脓肿，简单拔髓冲洗后开放冲洗后开放2天，下次复诊完成根管预备，根管天，下次复诊完成根管预备，根管内封氢氧化钙内封氢氧化钙1-2周周酚类根管消毒剂 以前我们使用的酚类根管消毒剂 都有原生质毒性原生质毒性（原生质毒性是指细胞内物质本（原生质毒性是指细胞内物质本身所具有的毒性）身所具有的毒性）有些会产生半抗原半抗原（半抗原是指只有抗原性而无（半抗原是指只有抗原性而无免疫原性的物质，其可与抗体或致敏淋巴细胞特免疫原性的物质，其可与抗体或致敏淋巴细胞特异性结合异性结合 但不能单独诱发免疫应答但不能单独诱发免疫应答）如果使用不当，会造成根尖周组织的损伤 建议大家使用
50、比较安全的根管消毒剂。氢氧化钙氢氧化钙+碘仿碘仿+甘油甘油=氢氧化钙糊剂氢氧化钙糊剂氢氧化钙糊剂 1）医用氢氧化钙 2)碘仿 3）甘油、樟脑对苯酚或者蒸馏水 4)无菌纸、玻璃板 方法：先将碘仿在玻璃板上压碎与氢氧化钙粉剂混合，加入甘油，调和成粘状糊剂。碘甘油碘甘油:是否可以和氢氧化钙调和应用到根是否可以和氢氧化钙调和应用到根管消毒有待考证，有争议的药物。管消毒有待考证，有争议的药物。氢氧化钙根管消毒的药理作用 氢氧化钙的药理作用在于抗微生物活性。绝大部分根管内的致病菌不能生存与氢氧化钙的强碱环境中。感染根管中的细菌在直接接触氢氧化钙后，很短时间内就被消除了。他是一种缓释作用的抗菌剂，作用可持续
