1、解放军总医院普通外科 卫勃结直肠癌围手术期治疗策略2011.12.18Perioperative therapy in colon and rectal cancer结直肠癌发病率和死亡率2002年2000年2005年n 发病率n 死亡率n 发病率位列肺、胃、肝癌之后，第四位n 死亡率位列肺、肝，胃癌之后，第四位n 纤维肠镜检查，病理检查n 超声内镜，敏感性94%n 腹部、胸部、盆腔CT、MRIn PET/CT检查术前诊断和分期术前诊断和分期评估MRI术前分期肿瘤突破直肠系膜浸润深度淋巴结转移 直肠指检5888%直肠内超声6292%6488%CT5494%5070%MRI6692%6090%各
2、种分期方法的准确性结直肠癌主要的治疗手段1.手术：经肛门切除TEM，经腹切除要求做到TME和CME，腹腔镜手术。2.化疗：辅助化疗，新辅助化疗，选择化疗方案的依据和要求。3.放疗：直肠癌要求联合化疗，不进行单纯放疗。T1T2T3T4粘膜下层肌层浆膜层临近结构T4aT4bNCCN2011版结直肠癌治疗指南T分期示意图侵犯了脏层腹膜周围脏器和组织粘膜层固有层上皮粘膜肌层结直肠癌AJCC第6版、第七版N分期变化AJCC分期第6版AJCC分期第7版n N0n N1n N2淋巴结转移0个淋巴结转移13个淋巴结大于等于4个淋巴结转移0个淋巴结转移13个淋巴结大于等于4个N2a 46个N2b 大于7N1a
3、1个N1b 23N1cAJCC第7版结直肠癌TNM分期N0N1N2aN2bM1T1T2IIT3IIIAIIIAIIIAIIAT4aIIIBIIIBIIIBIIIBIIIBIIIBT4bIICIIICIIICIIICIIICIIICIIIC任何 T/N,M1IVIVA，M1a；IVB，M1bIIB多学科联合诊治模式普通外科介入放射病理科肝胆外科肿瘤内科影像学科消化内科MDT化疗等后续治疗核医学科，超声科，CT，MRI等治疗肝脏转移准确病理分期MDT团队成员结直肠癌规范化手术治疗1中低位直肠癌：T3,T4和N1术前放化疗2结肠癌和直肠癌全系膜切除和环切缘的检查3LN阴性病人淋巴结送检个数：12个4
4、术前放化疗后的分期，疗效判定和术后治疗肿瘤层面直肠TME和环切缘环切缘T1直肠癌：可选择经肛门切除（TEM）12机器人手术微创技术的应用如何考量n 国内应用广泛n 远近期疗效相似n 大规模临床实验n NCCN遵循的询证l12CM以上的直肠癌同结肠癌原则l12CM以下的直肠癌金标准：新辅助放化疗l适应症是T3、T4，N+，不单独行术前化疗lI期不需要术后化疗lII期高危需要术后化疗lIII期不需要新辅助化疗直肠癌结肠癌结直肠癌辅助治疗联系和差别分化程度差（grade 3 or 4）肿瘤合并梗阻或穿孔 T4 静脉或淋巴管、神经受侵 切缘阳性或可疑 淋巴结检测5-FU/LVIII期肿瘤中Xeloda
5、 5-FU/LVXELOX应用逻辑上可行理念1.NO16968试验2.询证医学证据3.低毒，高效，使用方便4.专家有统一共识 16968试验未曾接受放化疗III期 结肠癌 术后8 周 N=1886随机分组XELOX组组944例例，5fu/lv组组942例例主要研究终点:DFS的优效性次要终点:RFS,OS,耐受性纳入标准分组结果1.00.00.20.40.60.81年2年3年4年5年4.56.16.3n XELOXn 5-FU/LVXELOX生存获益随时间推移增加XELOX 辅助化疗的新标准新版指南结直肠癌直肠癌新辅助放疗直肠癌放疗的直接效果肿瘤细胞坏死肿瘤瘤体内血管闭塞肿瘤间质纤维化肿瘤体积
6、缩小浸润变浅病变范围退缩变小放射线的直接治疗靶点癌细胞的DNADNA的单链和双链断裂放射线的间接作用癌组织产生大量自由基杀伤癌细胞直肠癌新辅助放疗优点 更好的肿瘤局部控制 增加肿瘤的切除率 延长无瘤生存期 不增加致死率及手术困难 更多的保存直肠扩约肌，提高生活质量 术前组织供氧好，放疗敏感性高术前30Gy放疗DFSP=0.03新辅助放疗后的手术时机 该时段的界定应以从肿瘤坏死致纤维化完成的过程所需的时间；研究表明该时段大多出现在放疗后4-6周，而完全纤维化则需8周；Lyon等研究表明，新辅助放疗后间隔2周和6周的两组病人其降期和保肛率分别为10.3和26，67.2和75.9。Int J Rad
7、iation Oncology Bio Phys,2005,61:665结直肠癌远处转移的预后9.8 多发转移 转移癌cm 同时性肝转移 原发癌的N分期 CEA,CA199的水平 可切除肝转移癌是否都应新辅助治疗Nordlinger B Ann Oncology 20092以上危险因素最好采用新辅助治疗BOXER研究:Bevacizumab+XELOX初始不可切除患者(n=45)高风险的可切患者*(n=15)变为可切(n=10)不可切(n=30)仍然不可切(n=20)33%变为可切Fu-Fol-Ox:chronomodulated常规新辅助化疗方案治疗原来不可切除结直肠癌肝转移的R0切除率Lvi F,et al.Cancer.1992;69:893-900.Fowler WC,et al.J Surg Oncol.1992;51:122-125.Bismuth H,et al.Annals of Surgery.1996;224:509-522.Giacchetti S,et al.Ann Oncol.1999;10:663-669.Adam R,et al.Ann Surg Oncol.2001;8:347-353.Wein A,et al.Ann Oncol.2001;12:1721-1727.Rivoire M,et al.Cancer.2002;95:2283-2292.
