1、冠心病 coronary heart disease,广东医学院心血管内科 何松坚 主治医师 37133504 Hsj110342微信,Coronary artery,什么是冠心病,概述,冠状动脉发生粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，称冠状动脉性心脏病 本病多发生 40岁，男女欧美中国,冠心病的发病现状,美国等发达国家列死亡的第一位 我国城市人口的死亡原因 1-心血管 2-肿瘤 3-呼吸道疾病。 心血管疾病中冠心病占首位 人类健康的头号敌人。,冠心病的分型,WHO分型法 1、原发性心脏骤停 2、心绞痛型 3、心肌梗死型(AMI和OMI) 4、缺血性心脏病中的心力衰
2、竭型 5、心律失常型,我国分型法 1、无症状型(隐匿型) 2、心绞痛型 3、心肌梗死型 4、缺血性心肌病型 5、猝死型,冠心病的分型,急性冠脉综合征（acute coronary syndrome, ACS): 不稳定型心绞痛（unstable angina) 非ST段抬高心肌梗死(NSTEMI) ST段抬高心肌梗死(STEMI) 慢性冠脉病（chronic conorary artery Disease,CAD）,稳定型心绞痛（stable angina),稳定型心绞痛是在冠状动脉狭窄的基础上，由于心肌负荷的增加引起心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧的临床综合征。,发病机制,心肌供血与需血发生矛盾
3、，冠脉血流量不能满足心肌代谢需要，引起心肌急剧、暂时的缺血缺氧。 心肌的氧耗取决于：心率、心肌收缩力,病理基础： 稳定的动脉粥样硬化斑块,纤维帽,内膜,脂核,外膜,病理基础,稳定斑块 ”厚皮小馅饺子” ”稳定心绞痛”,富含平滑肌细胞的 厚纤维帽,稳定性心绞痛,典型的劳力性心绞痛，冠状动脉病变为稳定的粥样硬化斑块，造成冠状动脉至少一支主要分支管腔50%以上的狭窄，在心肌负荷增加时，因心肌耗氧量增加，冠脉血流不能满足心肌代谢需要，导致心肌缺血而发生心绞痛。,临床表现,典型症状 胸痛（chest pain） 部位：胸骨中上段之后，心前区 性质：闷痛、压迫性、紧缩性 诱因：体力活动、情绪激动 持续时间
4、：阵发性发作，持续数分钟，一般不 超过10-20分钟 缓解方式：休息，含服硝酸甘油,临床表现,体征 一般无明显体征，多为心音低钝，心绞痛发作时常见心率增快、血压升高、表情焦虑、皮肤冷或出汗，有时出现第四或第三心音奔马律以及心尖部收缩期杂音,实验室检查和其他检查,心电图（ECG）：最常用 放射性核素检查（ECT或PET） 冠状动脉造影 （Coronal Artery Angiography,CAG ） 超声心动图 （ultrasonic cardiogram，UCG） 冠状动脉CT,实验室检查和其他检查,实验室检查和其他检查,实验室检查和其他检查：运动负荷试验,实验室检查和其他检查：运动负荷试验
5、,实验室检查和其他检查：运动负荷试验,冠状动脉造影示意图,冠状动脉造影,冠状动脉造影结果,右冠状动脉近端狭窄,CAG,诊断,1.典型的发作特点和体征；易患（危险）因素；除外其他原因所致心绞痛 2.心电图改变（包括平板运动试验） 3.冠状动脉造影,急性心肌梗死 其他疾病引起的心绞痛：主动脉狭窄或 关闭不全、肥厚型心肌病、X综合征 心脏神经症 肋间神经痛及肋软骨炎 不典型疼痛：如消化道疾病,鉴别诊断,治疗,发作时的治疗 休息 硝酸酯类：作用机理？,硝酸甘油 硝酸异山梨酯（消心痛） 亚硝酸异戊酯,治疗,缓解期的治疗 （一）改善缺血，减轻症状： 硝酸酯制剂：硝酸异山梨酯等 受体阻滞剂：美托洛尔、阿替洛
6、尔等 钙通道阻滞剂（CCB）：地尔硫卓等 （二）预防心梗，改善预后： 阿司匹林/氯吡格雷/B受体拮抗剂/他汀 ACEI/ARB,治疗：非药物治疗手段,经皮冠脉介入治疗（percutaneous coronary intervention, PCI） 冠状动脉旁路移植手术（coronary artery bypass graft；CABG）,经皮冠脉介入治疗,经皮冠脉介入治疗,支架 植入,冠脉造影及支架置入,右冠脉近端70狭窄 右冠脉近端支架置入,支架置入打开,支架置入，最后造影,治疗前造影,治疗：支架植入,治疗后造影,改变生活方式，预防心血管疾病 管住你的大嘴(科学饮食，控制热量） 迈开你的双
7、腿(运动种类、运动时间、时间选择) 控制血脂（儿童抓起） 控制血压（正规、长期） 控制血糖(正规治疗、胰岛素、餐后血糖、总热量) 不吸烟少饮酒 保持良好心态（心理思维方式、生活行为方式 、文体娱乐活动、积极心理疏导） 定期体检：20岁、40岁、特殊人群,广东医学院心血管科 何松坚 13929276828 37133504,急性心肌梗死 （ acute myocardial infarction， AMI）,概述 AMI是心肌急性缺血性坏死。为在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血所致 本病欧美常见，中国以华北地区最高,病因和发病机制,基本病因是
8、冠状动脉粥样硬化，在此基础上，不稳定斑块破裂、血栓形成，使冠状动脉完全闭塞 诱因 ：,休克、脱水、出血、严重心律失常等 饱餐、重体力活动、情绪激动、血压剧增 晨起6时至12时交感神经活动增加,急性心肌梗死 （从粥样斑块到血栓）,（1）左前降支闭塞：累及左室前壁、心尖部、下侧壁、前间隔和二尖瓣前乳头肌。,（2）右冠状动脉闭塞：引起左室膈面、后间隔、和右室梗死，并可累及窦房结和房室结。,（3）左回旋支闭塞：引起左室高侧壁、正后壁、左心房梗死，10%左冠脉优势者可引起下壁梗死。,（4）左冠脉主干闭塞：引起广泛前壁、高侧壁、正后壁梗死。,临床表现,先兆：发病数日前有乏力、胸部不适、心悸、气急、烦躁、心
9、绞痛 症状 疼痛：心前区持续性压榨样剧痛 全身症状 ： 发热、心动过速 胃肠道症状 心律失常,症状,低血压和休克 心源性休克预后差 心力衰竭,体征,心脏体征: s1 、可闻及s3 s4 、杂音 血压 其他 可有与心律失常、休克、心力衰竭有关的其他体征,STEMI心电图特征性改变 （1）病理性Q波 （2）ST段抬高呈弓背向上型 （3）T波倒置,心电图,急性前壁心梗,心电图（急性下壁心梗）,实验室检查,心肌酶谱 CK-MB 肌红、肌钙蛋白 放射性核素 超声心动图,实验室检查,心肌酶谱 CK-MB：起病4小时内升高，16-24小时达高峰，3-4天降至正常 肌钙蛋白：特异性最强，起病3-4小时 升高，
10、11-24小时达高峰，10-14天后降至正常,血清心肌酶和肌钙蛋白,诊断,典型的临床表现 特征性心电图改变 心肌酶谱、肌红肌钙蛋白升高至正常值上限的2倍以上,鉴别诊断,心绞痛 主动脉夹层 急性肺动脉栓塞 急性心包炎 急腹症,并发症,乳头肌功能失调或断裂 心脏破裂 栓塞 心室壁瘤 心肌梗死后综合征,治疗,（一）监护和一般治疗:休息、吸氧、监护、护 理，静脉通道 （二）解除疼痛：吗啡、杜冷丁、硝酸酯类 （三）抗血小板治疗 （四）抗凝治疗:低分子肝素 （五）再灌注心肌：适应证及禁忌证,溶栓治疗：尿激酶 、 rt-PA 经皮冠脉介入治疗(PCI): PTCA+STENT 冠脉旁路移植术(CABG),A
11、MI介入治疗适应证,急性ST段抬高心肌梗死发病12小时内；或发病1224小时以内，并且有严重心力衰竭和（或）血流动力学或心电不稳定和（或）有持续严重心肌缺血证据者可行直接PCI(紧急PCI)。 互动：发病12h内首选PCI还是溶栓？,急性心梗介入术前冠脉造影,急性心梗冠脉介入治疗,急性心梗冠脉支架植入术后,急诊冠脉旁路移植术(CABG),*多支冠状动脉病变和左主干病变直接PTCA失败者施行。,治疗,其他治疗： 抗心律失常 抗休克 抗心力衰竭,ACEI和ARB 调脂治疗：他汀 极化液疗法,治疗,恢复期治疗:进展-干细胞移植 右心室心梗的治疗：补液 NSTEMI的治疗:抗栓不溶栓 Why?,二级预防,A: aspirin, anti-anginals B: -blockade, bloodpresure control C: cholesterol lowering, cigarette quitting D: diabetes treatment, diet control E: education, exercise F: follow-up G: green passage,From discovery to practice,心血管疾病的治疗进展日新月异 心血管网 美国ACC、欧洲ESC冠心病防治指南,
