1、呼吸衰竭,中山大学附属第一医院 关开泮,一般是指各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严重障碍，以致在静息状态下亦不能维持足够的气体交换，导致缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留，从而引起一系列生理和代谢紊乱的临床综合症。,一、呼吸衰竭(respiratory failure) 的定义,通常血气诊断： 海平面、静息状态及呼吸空气的情况下， 动脉血氧分压（PaO2） 60mmHg 和（或）动脉血二氧化碳分压（PaCO2） 50mmHg,气体交换(一),通气需求-通气供给,气体交换(二),弥散膜的完整性,恰当的气血比例,气体交换(三),二、呼吸衰竭的分类,呼吸衰竭的临床分型，目前尚无完全统一意见。大致可归纳
2、为： 1、按病情分为急性和慢性； 2、按病理生理改变分为肺衰竭（典型血 气改变为低氧血症）和通气泵衰竭 （典型血气改变低氧伴高碳酸血症） 3、按动脉血气改变分为型（低氧血症 型）和型（高碳酸低氧血症型） 4、按病变部位分为中枢型和周围型。,在临床实际工作中，上述几种分法可以交叉使用，但是为了便于指导临床治疗、动态地观测疗效，以及提供判断预后的客观指标，多数学者认为，按动脉血气分析改变分型或按病理生理分型具有重要的实际意义。 型呼吸衰竭：PaO260mmHg， PaCO2正常 或下降（低氧性呼吸衰竭） 型呼吸衰竭：PaO250mmHg（高碳酸 低氧性呼吸衰竭）,三、呼吸衰竭的发病机制,呼吸衰竭的
3、各种病因导致下列变化： 通气功能衰竭 弥散功能衰竭 通气/灌流比例失调 肺内动-静脉解剖分流 机体氧耗增加,四、呼吸衰竭的病因及诱因,（一）、呼吸衰竭的病因 呼衰的病因分类繁多，根据呼衰的病理生理，其病因可分为三类 通气功能衰竭 弥散功能衰竭 通气/灌流比例失调,1通气功能衰竭的病因 中枢N损害 神经肌肉损害 支气管肺、胸廓病变,2弥散功能衰竭的病因 肺纤维变性、肺间质纤维化、 纤 维性肺泡炎、肺水肿等。 肺组织的解剖性损失,3通气/血流比例失调的病因 通气/血流正常： 引起肺有效循环血量减少，造 成无效通气。 . 通气/血流正常： 形成无效血流或分流样血流。,（二）、呼吸衰竭的诱因 在肺功能
4、已有损害的基础上或存在着慢性呼吸衰竭时，常因某种诱因而导致急性加重，出现呼吸衰竭或慢性呼衰急性加重。,常见的诱因有： 1急性加重的主要原因： 为支气管树的感染、空气污染；其次为肺炎、肺栓塞、气胸、肋骨骨折和胸部外伤、,2医源性： 不适当使用镇静剂、麻醉剂、止痛剂、利尿剂和1-受体阻滞剂、不适当吸氧和补液过多，尤其是输入大量的晶体液。,3合并其它系统疾病： 左、右心衰及心律失常、呼吸肌疲劳和合并其他疾病（如糖尿病、水电解质紊乱、胃肠道出血、营养不良）等。,4基础代谢率突然增加： 如高热、甲亢、情绪激动和手术创伤等。,五、呼吸衰竭的病理生理,呼吸衰竭时发生的低氧血症和高碳酸血症，影响全身各系统器官
5、的代谢、功能甚至使组织结构发生变化。早期发生一系列代偿反应，当严重呼衰时，则出现失代偿。,六、 临床表现及诊断,呼吸衰竭的临床表现包括： 原发病的症状 主要表现为缺氧和二氧化碳潴留所 导致的呼吸困难 多脏器功能紊乱的临床症状,一、缺氧的症状： 1呼吸困难：多数患者有明显的呼吸困难，表现在呼吸频率、节律和幅度的改变。 2紫绀：口唇、指（趾）端出现发绀。,3神经精神症状：轻度缺氧可有头痛，注意力涣散，智力或定向功能障碍；缺氧加重时，可出现精神错乱、狂躁、昏迷、抽搐等。,4循环系统症状：早期轻度缺氧者兴奋，后期抑制；慢性肺心病者，可有右心衰竭的症状和体征。 5消化及泌尿系统症状：出血、尿少等。 6血
6、液系统症状：高红蛋白血症；严重缺氧、酸中毒时，患者可出现休克、DIC等。,二、二氧化碳潴留症状： 1早期出现神经精神症状：对中枢的兴奋和麻醉作用。 2二氧化碳潴留征：四肢表浅静脉扩张，皮肤粘膜红润，温暖，潮湿，多汗，容易掩盖缺氧或循环衰竭所致的紫绀征象。 3呼吸衰竭眼征象：,三、呼吸衰竭的诊断 根据导致呼吸衰竭的基础疾病和缺氧、二氧化碳潴留的临床表现及血气分析，作出呼吸衰竭的诊断一般不难。 鉴别诊断：过渡通气综合征、脑血管意外、水电解质紊乱（特别是严重代谢性酸中毒所致过渡通气、严重低血钾等）和感染性中毒性脑病等疾病进行。,呼吸衰竭诊断的内容应包括： 导致呼吸衰竭的基础疾病、诱因及其 严重程度；
7、 呼吸衰竭的类型及呼吸衰竭严重程度； 重要系统（器官）病理的状态及功能 评估。,七、 呼吸衰竭的治疗,呼吸衰竭治疗的三个基本原则： 控制或解除引起呼吸衰竭的病因和诱因 改善肺通气和换气功能（包括应用机械通气 治疗） 治疗和改善各重要生命器官功能及病理状态,一、疏通气道 气流阻塞是呼吸衰竭的常见病因和诱因，也是呼吸衰竭常见的并发症之一。气流阻塞的治疗包括： 预防口咽分泌物及胃内反流物吸入气道； 清除气道内分泌物及异物； 使用扩张支气管，减轻气道水肿和炎症。 必要时建立人工气道；,二、氧疗 通过增加吸入氧浓度，提高动脉血氧分压，纠正缺氧。合理的氧疗还能减轻呼吸功耗和降低缺氧性肺动脉高压，减轻右心负
8、荷。 型呼衰的氧疗 警惕氧中毒，在以保证氧合的情况下，尽可能使用较低的FiO2(最好40%)。 型呼衰的氧疗 型呼衰给氧的原则是35% 浓度持续给氧。,三、增加通气量和改善氧合功能 通过应用呼吸兴奋剂、机械通气技术，增加通气量和改善氧合功能，减少二氧化碳潴留、纠正缺氧。,（一）、呼吸兴奋剂的应用 呼吸兴奋剂通过刺激呼吸中枢或周围化学感受器，增加呼吸频率和潮气量以改善通气，以减轻或消除二氧化碳潴留。但同时也增加机体的氧耗量和二氧化碳的产生量。 应用呼吸兴奋剂时应注意下列问题：,低通气因中枢抑制为主，呼吸兴奋剂效果较好； COPD并呼衰时，如有明显嗜睡状态，呼吸兴奋剂有利于维持患者清醒状态及自主咳
9、痰等； 重度二氧化碳潴留所致的二氧化碳麻醉者，中枢反应低下，效果欠佳。呼吸肌明显疲劳者，效果欠佳； 高通气者不宜使用；,由于严重中枢病变、外周神经病变、呼吸肌麻痹所致的呼吸衰竭患者，和以肺炎、肺水肿和肺广泛间质纤维化等引起的换气功能障碍为主的呼吸衰竭患者，应用呼吸兴奋剂都有害无益，禁用； 当低氧和/或二氧化碳潴留发生时，机体自然代偿功能机制即对此作出反应，兴奋呼吸中枢，动员呼吸系统储备功能，大多数患者中枢已处于极度兴奋甚至处于兴奋后的抑制状态，呼吸储备功能基本耗尽，容易导致呼吸肌疲劳。,应用呼吸兴奋剂之前，应先解除气道阻塞及消除肺间质水肿。否则，兴奋中枢导致呼吸疲劳，增加氧耗，加重呼衰。 常用
10、药有尼可刹米（可拉明）、山梗菜硷（洛贝林）、阿米三嗪等。可拉明最常用，12支（0.3750.75克）肌注或静注，随后以510支加入5% 葡萄糖液中静脉滴注维持。可与其它兴奋剂交替或混合作用，应避免剂量过大。,（二）、机械通气的应用 机械通气属于呼吸支持技术，通过改善通气、改善换气及减少呼吸功耗，达到改善缺氧、纠正二氧化碳潴留的目的。呼吸衰竭应用机械通气技术支持，为治疗引起呼吸衰竭的背景疾病、诱因赢得时间和创造条件。,应用指征：,l呼吸衰竭一般治疗方法无效者； l呼吸节律异常或自主呼吸微弱或消失； l呼吸衰竭伴有严重意识障碍临床最直接指标； lRR：3540次/分或68次/分； lPaO250m
11、mHg，尤其是吸氧后仍50mmHg； lPaCO2进行性升高，PH动态下降（7.25,特别是7.2者);,相对指征：,l 气胸及纵隔气肿未行引流者； l 肺大泡； l 低血容量性休克未补充血容量者； l 严重肺出血；,临床应用：,l上述指征作参考，动态观察，如病情进行性恶化，应尽早上机； l在出现致命性通气和氧合障碍时，机器通气无绝对禁忌症； l撤机的可能性； l 社会和经济因素；,四、病因和诱因的治疗 （一）病因的治疗 这些措施包括： 治疗呼吸道感染、解除气道痉挛或阻塞；积极治疗其它感染、严重创伤、中毒、出血、心力衰竭、休克、中枢神经疾病、肝肾功能衰竭、重症胰腺炎等等。,（二）诱因的治疗 呼
12、吸衰竭的诱因非常多，这些诱因，必须及时纠正。在临床实践中，经常可见某些诱因一经纠正，呼吸衰竭即刻好转。临床医生要善于发现这些诱因并采取有效措施及时纠正。,五、稳定内环境和全面的多系统支持疗法 呼吸衰竭常是其它系统（器官）严重病变在呼吸系统的表现，呼吸衰竭时的低氧血症及高碳酸血症反过来又加重了各系统（器官）的损害，每多一个器官功能受到损害或衰竭，治疗呼衰的困难就大大增加。 预防、保护全身各重要器官功能进一步受损，积极纠正受损的器官功能，是呼衰治疗成败的关键手段之一。,（一）、稳定内环境 严重缺氧和二氧化碳潴留时，全身代谢极度混乱，酸性产物的堆积，水、电解质、酸碱平衡严重失调，内环境十分恶劣。 原
13、已受累的器官又十分脆弱，如长期处在这恶劣环境中，更易受到进一步损害而出现功能不全或衰竭。 因此，为全身器官提供一个稳定的内环境，不仅为呼衰病因、诱因及呼衰本身的纠正和治疗创造环境条件，同时也有助于其它重要器官功能的稳定及受累器官功能的纠正和治疗。 其措施包括：合适的补液量、质和纠正酸碱平衡、电解质紊乱。,（二）、全面的多系统支持治疗 呼衰发生时，严重缺氧和高碳酸血症直接或间接损害全身各重要器官的功能，改善缺氧、纠正高碳酸血症是保护全身重要器官功能最有效措施。而全身各重要器官功能状态，直接影响呼衰的临床转归。,1心血管循环系统支持 2消化系统的支持治疗 3泌尿系统的支持治疗 4中枢神经系统的支持
14、治疗 5血液系统的支持治疗 6营养的支持治疗,急性呼吸窘迫综合征（ARDS）定义： 是指由肺内和肺外致病因素导致的急性弥漫性肺损伤和进而发展的急性呼吸衰竭。 主要的病理特征： 炎症导致的肺微血管通透性增高，液体渗出至肺泡腔，导致肺水肿及透明膜形成。 主要病理生理改变： 肺容积减少、肺顺应性降低和严重通气/血流比例失调。 临床表现： 呼吸窘迫、顽固性低氧血症和呼吸衰竭。,ARDS的诊断： 明确诱因下1周内出现的急性或进展性呼吸困难： 胸部X线平片或CT显示双肺浸润影； 呼吸衰竭不能完全用心力衰竭和液体过负荷解释； 低氧血症：氧合指数（PaO2/FiO2)300 ；,护理的重要性！,第四节 护理措施,一般监护： BP、HR、RR、精神状态、体温、皮肤、尿量、出入水量、大便、心理状态等等。 特殊监护： 不适！、CVP、SPO2、肺动脉楔压、氧合指数、气管导管及呼吸机参数（特别是对高压报警、低压报警、低潮气量报警）等。,谢 谢！,
