1、烧 伤,邱学文 副主任医师 南方医院烧伤科,历史与未来,属基础外科范畴，是一门年轻学科，世界范围始于二次世界大战末，我国于1958年发展起来，已跻身于世界烧伤研究先进行列。 烧伤与皮肤修复外科,烧伤： 由于热力如热液（水、油、汤）、热金属（液体或固体）、火焰、高温气体等所致的体表组织损伤，严重者可伤及皮下组织、肌肉、骨骼、关节甚至内脏。 （狭义） 热力烧伤,广义：由物理或化学因素引起的皮肤、粘膜组织的损伤，包括热、电、放射线和化学物质等。 大面积烧伤时，全身各系统、组织均可受累，又称“烧伤病”。,一、伤情判断,以面积与深度的判断为主： 面积与休克期的治疗有关 深度与创面治疗有关。,烧伤面积的估
2、计,以烧伤部位面积占体表面积的百分比表示。 中国九分法（1961年第三军医大学） 手掌法：1%（患者），小面积烧伤和特大面积烧伤,中国九分法（成年男性）,三三三，五六七，躯干前后二十七， 两个臀部一个五，七加十三二十一 （成年男性）,口决：,注意事项,度不计算在内，要分别标明各度的面积，以便治疗时参考。 均系估计，但应力求准确，并以整数记录，如果烧伤面积不足1%，可计为1%。 注意年龄、性别的影响。,烧伤深度的判断,三度四分法：度、浅度、深度和度。 度和浅度合称为“浅度烧伤”，深度和度合称为“深度烧伤”。 影响烧伤程度因素：致伤因子、作用时间、作用强度。,各度烧伤的病理层次,度红斑。 度水疱：
3、创基红润、红白相间，痛觉。 度焦痂：创基苍白，无痛。,烧伤深度的判断,度和浅度烧伤创面,浅度烧伤创面,深度烧伤创面,度烧伤创面,人体不同部位皮肤厚度不一，其烧伤深度不尽一致。 烧伤原因不同，临床表现也不尽相同。 烧伤创面有逐渐加深过程，不同时间深度有变化。,判断烧伤深度的注意事项,成人 小儿 严重程度 烧伤总面积或度烧伤面积 烧伤总面积或度烧伤面积 （%） （%） （%） （%） 轻 10 0 5 0 中 11-30 10 6-15 5 重* 31-50 11-20 16-25 6-10 特重 50 20 25 10 *注意事项,烧伤严重程度的分类,二、烧伤病理生理与临床分期,1、急性体液渗出
4、期 ：也称休克期，伤后48小时；属低血容量性；逐步发生 2、感染期 3、修复期,三、现场急救,1、脱离致伤因素、伤情判断 2、生命救治 3、维持气道通畅 4、处理合并伤 5、冷疗、保护创面,四、烧伤治疗原则,大面积深度烧伤： 1、防治休克，维持呼吸道通畅 2、防治感染 3、防治内脏并发症 4、用手术、非手术方法促进创面愈合 5、重视形态、功能的恢复,小面积浅表烧伤：防止感染、促进愈合,（一）烧伤休克的防治,心率增快 早期诊断指标 血压变化 低血压是诊断休克的一个重要指标，但不是早期指标。 尿量减少 反映组织血液灌流情况，也能较敏感反映休克严重程度和抗休克治疗的效果。 口渴 体液不足的表现之一,
5、烧伤休克的临床表现 及监测指标,烦躁不安 脑组织缺血、缺氧，疼痛 末稍循环不良 消化道症状 恶心、呕吐为常见症状，系脑缺氧、消化道缺血等所致。,血流动力学紊乱 PAP、PAWP、CVP等 血液流变学改变 全血粘度，血浆粘度，红细胞聚集指数（TK）。 水、电解质和酸碱平衡紊乱 代酸；合并吸入性损伤时可存在低氧血症和呼酸；高钾血症和低钠血症。,组织氧合情况 诊断休克的重要指标。 PaO28kPa，血氧饱和度90%以下，提示体内严重缺氧。 混合静脉血（中心静脉血）PvO25.33kPa，要警惕体内缺氧。 动静脉血氧含量差减小，氧摄取率，提示组织细胞利用氧的能力降低。,口服补液治疗,适应症：成人烧伤面
6、积30%以下，小儿10%以下的轻度烧伤，无休克和胃肠功能障碍者。 注意事项： 口服含盐饮料，不能单纯饮水。 宜少量多次，成人每次量不超过200ml，小儿不超过50ml，24小时一次。 应制定计划，并作好记录。,烧伤后体液丢失量与烧伤面积和深度呈正相关，且有一定规律性，依此特点，临床上采用公式指导补液治疗。 注意区分成人及小儿。,静脉补液治疗,静脉补液治疗,补多少？ 补什么？ 如何补？,国内通用公式（第三军医大学）： 伤后第一个24小时内，成人每1%度、度烧伤面积，每公斤体重补充胶体0.5ml，晶体1ml，基础水分2000ml；伤后第二个24小时晶体和胶体液减半，基础水分不变。,课堂测试题,一男
7、性烧伤患者，体重60 Kg，面颈部、双上肢、胸腹部、双小腿烧伤，估计其烧伤面积，计算第一个24小时及第二个24小时补液量。,1、胶体溶液:,全血 血浆来源困难时。 血浆 目前广泛应用的较理想胶体。 人血白蛋白 小儿和老年烧伤病人慎用。 右旋糖酐 全天用量不超过1500ml。 6%羟已基淀粉(706代血浆) 每日用量不宜超过1000ml。 4%琥珀酰明胶(血安定) 目前较为理想的血浆代用品。,常用的休克复苏液体,2、电解质溶液：,生理盐水 高氯性代谢性酸中毒，多用平衡盐溶液代替 平衡盐溶液：乳酸钠林格液等。 碳酸氢钠溶液 大面积深度烧伤、高压电烧伤和较严重的热压伤，碱化尿液。,常用5%或10%的
8、葡萄糖溶液作为基础水分补充，遇有气温或体温过高、气管切开、腹泻、上悬浮床等情况时，应适当增加。,3、水分：,补液顺序：先盐后糖，先晶体后胶体，交替输入。 第一个24小时：伤后8小时内补入估计量的一半，后16小时补入另一半 第二个24小时：均匀输入 根据病人的反应，随时调整输液的速度和成分。,补液治疗的注意事项,补液时机越早越好 不应片面依赖补液公式 避免补液过多 引发心力衰竭，脏器组织水肿。 不能单纯依靠补液复苏。,（二）烧伤感染的防治,全身性感染的表现： 性格、神志的改变 体温变化、心率加快、呼吸急促 创面骤变 腹胀 血象改变,防治措施,及时积极防治休克，保护肠粘膜屏障； 正确细致的创面处理
9、； 避免医源性感染； 合理选择和应用抗生素； 营养支持治疗，提高免疫力。,1、创面清创：,化学烧伤、中小面积烧伤无严重合并伤者，应尽早清创。 大面积烧伤、小儿或老年烧伤、重度吸入性损伤、严重休克者不宜过早清创。 根据创面状况采用合适的清创方式。 根据创面情况采取不同的治疗方法。,（三）创面处理,2、创面处理方法,浅度创面以非手术方法为主： 及时引流，定期变动体位。 局部外用抗生素、生物敷料、生长因子。 深度创面以手术方法为主： 环型焦痂切开减张。 深度削痂植皮；度切痂植皮。,保痂愈合创面,削 痂 术,切 痂 术,自体微粒皮加大张异体皮移植术,头皮-皮库；新鲜猪皮,有出入口；外小内大；跳跃式伤口
10、； 血管、神经、肌肉易受损伤； 特殊感染：破伤风、厌氧菌注意。 保护肾功能。适当增加补液量，碱化尿液，利尿以冲洗肾小管。 出血风险,（四）电烧伤,临床特点：,右手高压电烧伤,头部高压电烧伤,严重程度与该物质的性状、浓度、剂量、接触时间和接触面积关系密切。 进行性损害。 吸收可引起中毒及吸入性损伤。 液态化学品烧伤常伴有较高的眼部损伤率。,（五）化学性烧伤,临床特点：,硫 酸 烧 伤,氢氟酸烧伤,处理措施： 除去污染衣物。 立即用大量清水冲洗30分钟以上。 查明化学物质性质。 必要时手术切除坏死组织，植皮。,复习思考题,1、烧伤休克期液体复苏治疗过程中出现少尿时的分析判断。 2、伤后6小时入院的大面积烧伤休克期如何补液？,第一个24小时：伤后8小时内补入估计量的一半，后16小时补入另一半 第二个24小时：均匀输入 根据病人的反应，随时调整输液的速度和成分。,自学： 冻伤。 蛇咬伤。 犬咬伤。 虫蜇伤。,
